李 吉,楊 進,白小軍,FRANCOIS Pan(加拿大),楊 鋒,

(1.陜西中醫(yī)藥大學,陜西 咸陽 712046;2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000)

腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂,髓核組織突出壓迫并刺激腰骶神經根、馬尾神經所引起的一種以腰腿疼痛、麻木等為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[1]。本病常發(fā)生于青、中年人群,男性多于女性,90%以上的患者發(fā)生于L4～5、L5～S1椎間隙[2]。該病治療分為非手術治療和手術治療兩大類,對大多數(shù)病情較輕的患者,應用非甾體類抗炎藥物、物理治療等措施可以有效緩解腰腿部疼痛[3-4];但對于病情反復發(fā)作、神經明顯受累的患者,手術治療是其有效治療手段。由于病程較長,術后神經功能恢復較慢,嚴重影響患者的生活和工作[5-7]。中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥在緩解疼痛、消除局部炎癥、促進術后神經功能恢復、提高生活質量等方面有明顯效果,減少了西藥的不良反應,因此被廣泛應用于非手術治療、圍手術期及術后康復[8]。

腰椎間盤突出癥在中醫(yī)屬“腰痛”范疇,亦稱“痹癥”“脊痛”“腰腿痛”等,機體虛弱或正氣不足,外邪侵襲如風、寒、濕、熱四氣或跌撲損傷等致氣血瘀滯、經絡痹阻,久而發(fā)病[9]。本病病性為本虛標實,以腎虛為本,外邪損傷為標?，F(xiàn)代中醫(yī)把腰椎間盤突出癥命名為“偏痹”[10]?！端貑枴っ}要精微論》曰:“夫脈者,血之府也”,明確了“脈”是容納血液的器官,“經”是“經氣”運行的通道[11]。清代名醫(yī)葉天士在《黃帝內經》《傷寒論》等醫(yī)學專著基礎上,結合臨床經驗創(chuàng)造性地提出了“久病入絡、久痛入絡”的學術觀點。對于筋骨痛癥,葉氏在醫(yī)案中對其亦作了詳細論述,提出了“絡以辛為泄”,創(chuàng)立辛味通絡之大法治療絡病[12]。隨著對中醫(yī)學的不斷深入研究,吳以嶺教授提出了“絡病學說”,其病理可為血管網的過度增生或微循環(huán)灌注量不足,明確了對椎間盤、神經根及神經肌肉起調控作用的血管活性因子;對于腰椎間盤突出癥的治療,在審證求因的基礎上通絡止痛具有重要指導意義[13-14]。

李彥民主任醫(yī)師是第四、五批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師,陜西省名中醫(yī),從事骨傷科臨床工作多年,其發(fā)皇古義,博采眾長,發(fā)展了先賢絡病學說在筋骨痛癥疾病中的應用,結合多年臨床經驗提出,絡脈痹阻不通是腰椎間盤突出癥的主要病機之一,并運用通絡除痹法治療腰椎間盤突出癥療效顯著。筆者拙筆拾粹,旨在傳承中醫(yī)藥專家學術經驗,繼承創(chuàng)新,現(xiàn)論述如下。

1 緊扣病機,辨證論治

李彥民主任醫(yī)師認為,風、寒、濕、痰、瘀停滯,可導致絡脈痹阻;氣陰虧虛,絡失所養(yǎng),陽氣不足,運化無力,亦可以導致絡脈痹阻,即所謂“不通則痛”“不榮則痛”[15]。對腰椎間盤突出癥而言,無論虛證、實證,皆應以通絡除痹為治則。絡脈痹阻是腰椎間盤突出癥的總病機,通絡除痹是腰椎間盤突出癥的總治則。具體選方、用藥則遵循辨證論治的原則,或祛邪通絡,或補益通絡。丹溪有曰:“腰疼脈若弦而沉者為虛,沉者為滯,澀者瘀血,緩者為濕,滑與伏者是痰”。李彥民主任醫(yī)師結合多年的臨床經驗指出,腰椎間盤突出癥的辨證應以氣血為主,以八綱辨證和臟腑辨證為輔,根據(jù)腰椎間盤突出癥的病因病機和臨床表現(xiàn)特點,將其分為寒濕阻絡證、痰瘀阻絡證、氣血虧虛證、肝腎虧虛證。

1.1 寒濕阻絡證 患者久居潮濕之地,或汗出當風,或冒雨感寒,風、寒、濕邪侵襲腰府,氣血運行受阻,痹阻絡脈。癥見腰部冷痛重著,遇冷痛劇,舌淡苔白膩,脈沉緊。李彥民主任醫(yī)師認為,寒濕阻絡證初起治宜祛風除濕,散寒通絡,若患者靜臥痛不減,肢體發(fā)涼,畏寒喜溫,此乃外邪蟄伏日久,流注筋骨,此時應以溫經散寒、通絡止痛為主。根據(jù)患者臨床表現(xiàn),李彥民主任醫(yī)師自擬仙龍湯(威靈仙、川烏、秦艽、細辛、穿山龍、烏梢蛇),加川牛膝、蒼術、黃柏、干姜、薏苡仁等治之。

1.2 痰瘀阻絡證 患者素有痰飲,跌撲閃挫,或體位不正,用力不當,導致腰部經絡氣血運行不暢,瘀血與痰凝互結于關節(jié),氣血阻滯不通,瘀血留著絡脈。癥見患者腰部痛有定處,俯仰不便,轉側不能,下肢麻木,舌暗紅或有瘀斑瘀點,脈澀。李彥民主任醫(yī)師認為此時痰邪與瘀血互結于腰部及下肢,絡脈不能運行氣血,濡養(yǎng)肌骨筋脈,治當活血祛瘀、化痰通絡,用身痛逐瘀湯加半夏、陳皮、雞血藤、絡石藤等治之。

1.3 氣血虧虛證 患者因年老體虛,氣血不足,或疾病日久,氣血耗傷,絡脈失于榮養(yǎng),筋骨關節(jié)失滋。癥見患者腰部酸困疼痛,下肢麻木,發(fā)涼無力,神疲乏力,面色萎黃,舌淡苔白,脈細微。李彥民主任醫(yī)師認為此時應標本兼治,辨明氣虛、血虛、氣血兩虛,以補氣養(yǎng)血通絡法治之,選用黃牛白龍湯加減。

1.4 肝腎虧虛證 患者先天稟賦不足,或久病體虛,或后天失養(yǎng),導致肝腎之精氣不充盛,無以養(yǎng)骨柔筋。癥見患者腰部隱痛,肢體痿弱,肌膚枯澤,酸軟無力,纏綿不愈,舌紅苔白,脈沉細或細數(shù)。李彥民主任醫(yī)師根據(jù)患者臨床表現(xiàn),陰虧滋陰,陽虛補陽,或以陰陽平補,鼓舞腎氣,調暢氣血以通絡,用獨活寄生湯加烏梅、淫羊藿、金毛狗脊等治之。

2 通絡除痹,內外兼治

李彥民主任醫(yī)師認為,絡脈痹阻不通是腰椎間盤突出癥的主要病機之一,筋骨之絡包括有形之絡和無形之絡。有形之絡是指局部組織以微循環(huán)為主的毛細血管網,其病理可為血管網的過度增生或微循環(huán)灌注量不足;無形之絡涵蓋對骨關節(jié)、滑膜、軟骨、椎間盤、神經根及神經-肌肉起調控作用的部分因子。對于腰椎間盤突出癥的治療,重在審證求因,通絡止痛。李彥民主任醫(yī)師常選用藤類藥、蟲類藥、辛香藥物進行通絡,其認為雞血藤、海風藤、雷公藤、青風藤等藥形似絡而攀延交錯,網絡于物,不僅能祛風通絡,還能引藥直達病所;烏梢蛇、蜈蚣、地龍、全蝎、僵蠶、水蛭等蟲類藥性走竄,善搜剔虛邪賊風,蕩滌凝痰敗瘀;制川烏、附子、細辛等辛散之品善走竄諸絡,又能引藥入絡,如《臨證指南醫(yī)案》所言:“攻堅壘,佐以辛香,是絡病大旨”。在通絡除痹學術觀點指導下,李彥民主任醫(yī)師總結出治療腰椎間盤突出癥行之有效的臨床經驗方黃牛白龍湯和舒筋活絡方,內外兼治,協(xié)同通絡。

2.1 內治方——黃牛白龍湯 黃牛白龍湯由黃芪30 g,太子參15 g,杜仲、當歸各12 g,白芍、桂枝、穿山龍、牛膝各9 g組成。全方共奏益氣溫經、通絡除痹、益腎養(yǎng)血之功,主治腰椎間盤突出癥證屬氣血虧虛、經絡阻滯者。方中黃芪益氣升陽,桂枝溫通經絡,白芍養(yǎng)血斂陰,黃芪得桂枝益氣溫經,桂枝配白芍調和營衛(wèi),黃、桂、芍同用,取黃芪桂枝五物湯之義,功在益氣溫經,和血通痹,三味共為方中君藥。太子參補氣健中,以增強黃芪益氣之力,當歸、穿山龍活血通絡,血活絡通則陽氣無阻,以增強君藥通痹之力,共為臣藥。杜仲、牛膝補肝腎,強筋骨,以固本元,本元愈固,經絡愈通,以佐君藥通痹之力,共為佐藥。八藥合用共奏益氣溫經、通絡除痹、益腎養(yǎng)血之功[16]。

2.2 外用方——舒筋活絡方 舒筋活絡方由透骨草30 g,桑枝、桂枝、伸筋草、艾葉、紅花、劉寄奴、牛膝、花椒、木瓜各15 g,川烏、草烏各9 g組成,功擅舒筋活絡、活血化瘀、祛風散寒,主治腰椎間盤突出癥等慢性筋骨痛證[17]。根據(jù)腰痛和下肢抽痛麻木之偏重分別選用熱敷和熏洗兩種方法,具體方法為每劑生藥加蔥末200 g,食醋200 ml,蒸30 min,于病變部位熱敷[18-19];或者用煎煮過的藥液熏蒸患處,每次30 min[20-21]。方中透骨草味辛性溫,功在舒筋活絡,活血止痛,祛風除濕,《本草綱目》云:“治筋骨風濕疼痛攣縮”,為君藥。伸筋草舒筋活絡,祛風除濕;木瓜舒筋活絡,二味為臣藥,共助君藥以增強舒筋活絡之功。紅花活血通經,牛膝活血通絡,劉寄奴散瘀止痛,三味佐君藥更好發(fā)揮活血止痛之用;桂枝溫通經脈,艾葉溫經散寒,花椒溫中止痛,川烏、草烏溫經止痛,祛風濕,上五味性皆溫,以溫得通,通則痛消,同力協(xié)助君藥以溫經止痛,祛風除濕;以上八味共為佐藥。桑枝性平,功在祛風濕,利關節(jié),善達四肢經絡,可引諸藥通達病所,為方中使藥。全方十二味藥物共奏舒筋活絡、活血化瘀、祛風散寒之功用。

3 整體調攝,筋骨并重

李彥民主任醫(yī)師強調整體與局部并重,內外兼顧,尤其注重手法的應用與研究,他認為手法不僅能活血化瘀、松解黏連,還可通經活絡,驅散風寒,適宜于脊柱關節(jié)疾病的治療。李彥民主任醫(yī)師在骨傷科疾病的診療中,自創(chuàng)風格獨特、療效卓越的五步理筋手法,歸納為放通、按扳、側扳、牽抖、按壓。放通指患者俯臥于床上,醫(yī)生站于患側,兩手沿患者脊柱兩側,自上而下,按摩至承山穴3～5次,并找出壓痛點,按摩所經過的腎俞、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、承山穴以及壓痛點,以指代針重壓3～5次。按扳指患者取俯臥位,醫(yī)生站于患側,左手掌跟壓于患者腰部痛處,右肘微曲,置患側膝前方,并托起患側下肢,一手按腰,一手托腿,兩手配合用力,按扳3～5次。隨后,醫(yī)生站于健側,改換左右手位置同樣按扳3～5次。側扳指患者取側臥位,醫(yī)師站于其背側,若取左側臥位,左下肢伸直,右下肢屈曲置于左下肢之上,醫(yī)生左手拿住患者右肩,右手拿定右髖部,左右手同時相對用力側扳3～5次,聽到一聲清脆聲響后,患者改換側臥體位,同樣側扳3～5次。牽抖指患者取俯臥位,雙手抓緊床頭,胸部墊枕,助手雙手固定患者腋部,術者站于患者腳側,雙手握患者雙踝上部,先用力拔伸1～2 min,隨后猛拉快抖3～5次。按壓指患者取俯臥位,雙手抓緊床頭,胸部墊枕,一助手雙手固定腋部,另一助手站于患者腳側,雙手握患者雙踝上部,牽引并抬高雙下肢及腰部,使患者腰部離床,與床面呈10°～20°夾角,術者雙手重疊置于患者腰部痛處,一壓一松,使腰部彈閃3～5次。五步手法能達到活氣血、通經絡、祛瘀止痛之目的,能整體調攝筋骨,因而對腰椎間盤突出癥有較好療效。此外,李彥民主任醫(yī)師認為,腰椎間盤突出癥患者自身功能鍛煉所發(fā)揮之作用是藥物和手法治療無法替代的,他指導患者用五點支撐和飛燕點水來鍛煉背部肌群和腹部肌群,進而推動腰背部氣血流通,改善周圍組織血液和淋巴液循環(huán),濡養(yǎng)關節(jié)、經筋,加速腰背部功能恢復。

4 典型病案

劉某,男,53歲,2021年6月13日初診。主訴:腰腿疼痛、麻木、乏力、發(fā)涼6年,大小便困難2個月。6年前患者首見腰部酸困疼痛,繼之右下肢麻木,發(fā)涼無力。診斷為腰椎間盤突出癥,應用理療、牽引等方法治療,癥狀稍有緩解,但不能勞累,不得久坐久站。2020年5月因腰部扭傷,原有癥狀加重,行走困難,遂施行開窗式髓核摘除術治療,術后原有癥狀減輕。2021年4月因勞累原有癥狀加重,不能下床活動,床上翻身困難,再次施行手術(經全椎板切除髓核摘除術)治療,術后原有癥狀未減輕?，F(xiàn)癥見:腰腿疼痛,右下肢乏力發(fā)涼,大便難解,糞便呈硬結狀,小便不能自主排出,亦無尿意。查體:下腰部可見手術瘢痕,愈合良好。L4～5及L5～S1右側椎旁壓痛,右下肢放射痛,右拇趾背伸力減弱,舌質淡、苔薄白,脈微澀而緊。西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出癥術后;中醫(yī)診斷:偏痹;辨證:津氣虧虛,寒凝經絡證;治法:益氣溫經,通絡除痹,益腎養(yǎng)血;選方用藥:黃牛白龍湯加味,黃芪、太子參各30 g,當歸、枳實、白芍各20 g,懷牛膝、杜仲、白術、茯苓各15 g,穿山龍12 g,桂枝、炙甘草各10 g;7劑,每日1劑,加水煎至400 ml,早晚分服。舒筋活絡方腰部熱敷,3劑,隔日1劑,每日2次,禁內服,防燙傷。

2021年6月20日二診,患者腰腿疼痛、乏力發(fā)涼減輕,排尿困難,大便仍干燥難解,舌質淡,苔薄白,脈澀。原方去枳實、茯苓、白術、炙甘草,加肉蓯蓉15 g,枳殼12 g,澤瀉、升麻各6 g;7劑,每日1劑,加水煎至400 ml,早晚分服。予舒筋活絡方3劑,用法及注意事項同前。

2021年6月27日三診,患者腰腿疼痛癥狀消失,右下肢發(fā)涼尚存,大小便正常。舌質淡,苔薄白,脈細。予內服中藥:黃芪30 g,當歸、白芍各20 g,桂枝10 g,穿山龍12 g,太子參、懷牛膝、杜仲各15 g;10劑,隔日1劑,加水煎至400ml,早晚溫服。繼予舒筋活絡方10劑,用法及注意事項同前。

按:患者腰腿疼痛、麻木、發(fā)涼無力,治病求本,本在陽氣虧虛,病史6年,反復發(fā)作,1年之內二次手術,耗傷氣陰,致陽氣更虧,氣化無力,表現(xiàn)二便困難。黃牛白龍湯為主方,功在益氣溫經,通絡除痹,益腎養(yǎng)血,理法方藥貫通,收效顯著。其遣方用藥獨到之處:①首診用藥主方中加入苓桂術甘湯,該方出自《金匱要略》,為治痰飲而設,取其溫化中陽之意,以助主方溫經之力;②二診時大便改觀甚微,在主方中加濟川煎,該方出自《景岳全書》,功在溫腎益精,潤腸通便,既合主方之意,又有利潤之效;③舒筋活絡方功在舒筋活絡、活血化瘀、祛風散寒,與內服主方,一內一外,內外兼施,珠聯(lián)璧合,相得益彰。

5 小 結

腰椎間盤突出癥作為臨床常見的腰腿痛疾患之一,由于椎間盤的退行性改變,其后期容易并發(fā)腰椎滑脫、腰椎管狹窄,中醫(yī)藥治療療效顯著,能早期改善患者脊柱的活動功能,對腰椎間盤突出癥的診療具有重要價值[22-23]。李彥民主任醫(yī)師認為腰椎間盤突出癥的總病機是絡脈痹阻,根據(jù)病機虛實辨證分為絡阻成痹和絡虛成痹。在腰椎間盤突出癥的治療中,將通絡除痹定為總治則,將“辨證論治”“內外兼治”“整體調攝”理念貫穿治療始終,應用“中藥、手法、練功”并舉的治療策略,善用蟲類、藤類通絡藥,形成經驗方切中病機,效若桴鼓。五步手法,筋骨并重,功能為先。通過內治與外治相結合,辨證與辨病相結合,手法治療與功能鍛煉相結合,使腰椎間盤突出癥患者絡脈通,氣血和,癥狀迅速緩解,功能得以恢復。