黎麗群,謝 勝,劉園園,黃曉燕

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530001)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis,UC)是一種以結(jié)直腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c(diǎn)的慢性非特異性腸道炎癥性疾病,臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛等腸道癥狀,還可伴有眼、骨關(guān)節(jié)、肺等腸外表現(xiàn)[1-2]。UC為全球流行性疾病,近年其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢,約為8.8～23.1/10萬[3-4]。目前,UC發(fā)病機(jī)制仍未明晰,臨床易反復(fù)發(fā)作,難以治愈。

謝勝教授為廣西壯族自治區(qū)名中醫(yī),臨證經(jīng)驗(yàn)豐富,尤其在中醫(yī)藥防治UC、功能性胃腸病、胃食管反流病等脾胃系統(tǒng)難治性疾病具有獨(dú)到建樹[5]。謝勝教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出“以樞調(diào)樞”理論,即通過調(diào)和心、肝、肺、腎等臟腑樞機(jī)以調(diào)衡脾胃樞機(jī),恢復(fù)脾胃樞機(jī)升降之用,則可達(dá)“氣歸于權(quán)衡”的生理常態(tài)[6-7]?；赨C的內(nèi)鏡和病理“象”,結(jié)合臨床癥候,謝勝教授認(rèn)為脾胃樞機(jī)失和、氣機(jī)升降失衡導(dǎo)致的濕滯大腸腑是其病機(jī)表象,病機(jī)本質(zhì)乃肝肺宣降樞機(jī)失和,化生風(fēng)火痰而內(nèi)生癰瘍,治療上當(dāng)調(diào)肝肺樞機(jī)以和脾胃樞機(jī),開宣息風(fēng)化痰。藉此,擬從肝肺與脾胃的關(guān)系著手,淺析調(diào)肝肺宣降樞機(jī)以和脾胃升降樞機(jī)在UC治療中的作用。

1 肝肺與脾胃樞機(jī)理論淵源

1.1 肝脾相關(guān) 《素問·氣交變大論》云:“歲木太過,風(fēng)氣流行,脾土受邪,民病飧泄”,最早闡釋了肝脾的關(guān)系[8]。肝屬木,主疏泄;脾屬土,主運(yùn)化?！杜R證指南醫(yī)案》記載:“木能疏土脾滯以行”,闡釋了肝疏泄功能對(duì)脾運(yùn)化功能的關(guān)鍵作用,是維持和促進(jìn)脾正常運(yùn)化水谷的重要因素,誠如《素問·保命全形論》中云:“土得木而達(dá)”,說明脾運(yùn)化輸布水谷精微于肝以滋養(yǎng)肝木。肝木條達(dá),疏泄正常,暢達(dá)氣機(jī),助力脾運(yùn)化水谷精微。若郁怒傷肝,肝失條達(dá),疏泄失司,影響脾土的運(yùn)化,以致脾胃氣機(jī)升降樞機(jī)失常而發(fā)病,如《素問·氣交變大論篇》言:“歲木太過,風(fēng)氣流行,脾土受邪”,指出了肝脾的病理相及關(guān)系?！毒霸廊珪分杏邢嗨普撌?“怒氣傷肝,則肝木之氣必侵脾土,而胃氣受傷”。可見,肝脾生理相依,病理相及,脾運(yùn)化失司是疾病發(fā)生之源,而肝疏泄失常是脾運(yùn)化失司發(fā)病之源[9]。

1.2 肝胃相關(guān) 肝為陰木,主升;胃為陽土,主降?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》云:“肝足厥陰之脈,……挾胃,屬肝,絡(luò)膽……”表明肝胃通過經(jīng)絡(luò)相關(guān)聯(lián),二者同處中焦,一升一降,升降相因[10]。生理上,肝的疏泄功能有助于胃通降,如《血證論》云:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化”,提示胃腐熟水谷有賴于肝的疏泄功能。胃主通降,有助肝升,亦可以防止肝疏泄太過,如《臨證指南醫(yī)案》言:“陽明胃土,獨(dú)擋木火之侵辱,所以制其沖逆之威也”,說明胃土可震懾肝木的沖逆。胃為土臟,根據(jù)五行相生相克理論,土臟受肝臟木行之氣克制。病理上,陽明胃土,獨(dú)擋木火之乘辱,木火一旺,首犯胃土,木乘土位,陽明必虛。因此,肝為起病之源,胃為傳病之所。可見,肝與胃位置相鄰,經(jīng)絡(luò)相連,功能相輔,病理相傳[11]。

1.3 肺脾相關(guān) 《靈樞·經(jīng)脈》云:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺。從肺系,橫出腋下,……入寸口,上魚,循魚際,出大指之端”,指出肺經(jīng)起源于中焦,與胃關(guān)聯(lián)。同時(shí),脾居于中焦,且與胃為表里兩經(jīng),五行屬土;肺五行屬金,二者在五行關(guān)系中為母子相生,故肺脾兩臟關(guān)系密切,共同維持人體氣機(jī)運(yùn)動(dòng),協(xié)作氣血化生。

氣是維持人體生命活動(dòng)的基本條件?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“肺者,氣之本”,指出了肺主一身之氣,具有吸清呼濁的功能,對(duì)維持人體正常生命活動(dòng)具有重要意義,即《醫(yī)旨緒余》言:“人一離母腹,便有此呼吸,……平人絕谷,七日死,以其水谷俱盡,臟腑無所充養(yǎng)受氣也”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行……”,闡明了脾肺的功能關(guān)系,脾主運(yùn)化,水谷化生的氣血精微需要依賴于肺的宣發(fā)肅降功能以布散周身,故有“肺為主氣之樞,脾為生氣之源”之稱[12]。氣機(jī)升降出入正常是臟腑功能發(fā)揮的關(guān)鍵,誠如《素問·六微旨大論》言:“非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏”。而在氣機(jī)升降出入的調(diào)節(jié)中,肺占主導(dǎo)地位。肺為“氣之本”,主“治節(jié)”,主宣發(fā)肅降,與肝構(gòu)成升降樞紐,調(diào)節(jié)人體氣機(jī)。脾斡旋中焦,與胃構(gòu)成升降樞紐,與肺共同調(diào)節(jié)人體氣機(jī)運(yùn)動(dòng)。由此可見,肺脾經(jīng)脈相聯(lián),升降相應(yīng)。肺氣郁閉在上不降,則引起脾氣在下難升,氣機(jī)壅滯,化生風(fēng)火痰濕而致病[13]。

1.4 肺胃相合 肺臟居于上焦,為“相傅之官”,為氣之本,主治節(jié),肺主治節(jié)的生理功能是指肺臟起到治理和調(diào)節(jié)全身臟腑氣機(jī)運(yùn)行的作用,即肺氣的宣發(fā)肅降功能可影響臟腑氣機(jī)的運(yùn)行。肺胃經(jīng)脈相通,《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺”;《素問·平人氣象論篇》曰:“胃之大絡(luò),名曰虛里,貫膈絡(luò)肺”,提示肺胃的病理生理直接通過經(jīng)脈互相影響。肺胃生理特性相同,均主“降”,但肺以肅降為主,而胃以通降為主。肺降則肝升,胃降則脾升。胃氣和順通降,可助肺氣下行;肺降能防肝升太過克伐胃土,在調(diào)節(jié)人體氣機(jī)方面起重要作用。胃精氣依賴于肺的宣布,即《靈樞·營氣》言:“谷人于胃,乃傳之肺,流溢于中,布散于外……”。該理論在《素問·經(jīng)脈別論》中亦得以詳細(xì)闡釋:“食氣入胃,濁氣歸心,淫氣于脈,脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈……”。因此,胃氣之和降賴于肺氣正常的宣降功能,而肺氣的宣降正常運(yùn)行同樣賴于胃腑的和降功能,二者相互影響,肺胃協(xié)調(diào)合作,對(duì)維持人體正常的生命活動(dòng)至關(guān)重要[14]。

2 肝肺與脾胃樞機(jī)的關(guān)系

肝屬厥陰,肺脾屬太陰,胃屬陽明,四經(jīng)相系,血脈充盈?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》曰:“肝足厥陰之脈……其支者,復(fù)從肝別,貫膈,上注肺”,指出了手太陰肺經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)首尾相接,肺經(jīng)為經(jīng)氣流注之始,肝經(jīng)為經(jīng)氣流注之終,氣血貫經(jīng),循環(huán)往復(fù),生生不息?！端貑枴ご探摗吩?“肝生于左,肺藏于右”?！白笥摇彼摬⒎菑慕馄饰恢枚?實(shí)則從陰陽升降言,正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“左右者陰陽之道路也”?！额惤?jīng)·針刺類》云:“肝木王于東方而主發(fā)生,故其氣生于左……肺金王于西方而主收斂,故其氣藏于右”。肝從左而升,肺從右而降,肝從左升為陽道,肺從右降為陰道,肝升才能肺降,肺降才能肝升,升降得宜,出入交替,則氣機(jī)舒展人體精氣血津液運(yùn)行以肝肺為樞轉(zhuǎn)。因此,肝肺形成了一個(gè)氣機(jī)升降樞機(jī),以維持人體氣機(jī)的正常升降運(yùn)動(dòng)。

脾胃居中焦,脾氣主升,胃氣主降,是人體氣機(jī)升降的樞紐。肝肺樞機(jī)與脾胃樞機(jī)具有密不可分的聯(lián)系。黃元御在《四圣心源》中詳細(xì)闡述了肝肺與脾胃樞機(jī)的關(guān)系,如“人與天地相參也……。中者土也。土分戊己,中氣左旋則為己土,中氣右轉(zhuǎn)則為戊土,戊土為胃,己土為脾。己土上行,陰升而化陽,陽升于左則為肝,升于上則為心;戊土下行,陽降而化陰,陰降于右則為肺,降于下則為腎”,說明脾胃升降有序,則肝肺樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常。肺為相傅之官,主治節(jié),說明脾胃的升降有賴于肺的“治節(jié)”功能?！端貑枴毭握摗吩?“土得木而達(dá)”,故脾胃升降樞機(jī)亦需“賴肝木之氣以疏泄”。由此可見,肝升肺降主導(dǎo)著人體的氣機(jī)升降,肝肺升降樞機(jī)對(duì)脾胃升降樞機(jī)具有促進(jìn)作用。肝肺升降四維協(xié)調(diào),則人體氣機(jī)調(diào)和,臟腑安和而不發(fā)病。

3 “以樞調(diào)樞”治療UC臨證釋義

3.1 揆度病機(jī) UC內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀,彌漫性充血水腫,血管紋理模糊,質(zhì)脆,出血,可附有膿性分泌物,病變明顯處見彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍;結(jié)腸鏡下腸黏膜活檢顯示彌漫性炎性細(xì)胞浸潤,活動(dòng)期表現(xiàn)為表面糜爛、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫,慢性期表現(xiàn)為隱窩結(jié)構(gòu)混亂、杯狀細(xì)胞減少[15-17]。根據(jù)藏象理論,該病內(nèi)鏡下的“象”和病理下的“象”特點(diǎn)均表現(xiàn)為“炎、潰瘍、膿”,故謝勝教授認(rèn)為該病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中的“癰”,即“腸癰”。

《素問·舉痛論篇》云:“百病生于氣也”;《丹溪心法·六郁》言:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁”;《素問·至真要大論》亦載:“諸氣膹郁,皆屬于肺”;《臨證指南醫(yī)案》曰:“上焦不行,下脘不通,周身氣機(jī)皆阻,……肺主一身之氣化……”。以上經(jīng)典均闡明了百病生于郁,尤其是肺氣郁。肺主氣,肺失肅降,則一身之氣皆滯,即為氣郁病?！爸貜?qiáng)”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,王冰注釋重謂臟氣重(疊),層層相積;強(qiáng)謂氣不和順?！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》言:“重強(qiáng)”為“肺本收下,又主五氣,氣絕則下流與脾土疊于下焦”。由此說明,肺氣郁閉、失宣,致肺降太過,致使機(jī)體內(nèi)在氣機(jī)運(yùn)行空間減少,主要集中至下焦。大腸腑為肺之表,肺氣郁閉,肺氣失宣,向上不能從肺宣發(fā),故而向下從腸道走,肺氣重疊腸腑致大腸腑氣郁,引起腸道風(fēng)火痰交織,導(dǎo)致UC等病變。另外,肺氣郁閉,肅降太過,肝肺樞機(jī)失和,肝風(fēng)內(nèi)生而擾動(dòng)脾土,脾氣“下陷”,脾胃升降樞機(jī)失衡,氣機(jī)壅滯,化生風(fēng)火痰,進(jìn)而出現(xiàn)UC。由此,我們提出脾虛濕盛是UC的病機(jī)表象,其病機(jī)本質(zhì)乃肺氣郁閉,肝肺樞機(jī)失和。

3.2 “以樞調(diào)樞”是治療UC關(guān)鍵 《說文解字》曰:“樞,戶樞也。從木區(qū)聲”,故樞機(jī)是順接與透轉(zhuǎn)人體陰陽的關(guān)鍵,是人體氣機(jī)升降出入之門戶。臟腑氣機(jī)的升降出入是維系生命活動(dòng)之關(guān)鍵,如《素問·六微旨大論》所述:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危”。因此,“樞”包含了氣機(jī)“出入”之樞和脾胃、肝肺等氣機(jī)“升降”之樞,而臟腑樞機(jī)體現(xiàn)的是臟腑間生克制衡關(guān)系[18]。“以樞調(diào)樞”是謝勝教授基于對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《脾胃論》《四圣心源》等經(jīng)典的認(rèn)識(shí),結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)而提出的中醫(yī)理論觀點(diǎn)[19-21],其涵義有三:①通過調(diào)機(jī)體脾胃樞機(jī)以調(diào)肝肺、心腎、肺腎等樞機(jī);②通過調(diào)節(jié)肝肺、心腎、肺腎等樞機(jī)以調(diào)脾胃樞機(jī);③以脾胃四時(shí)之樞機(jī)調(diào)臟腑之樞機(jī),最終使機(jī)體“氣歸于權(quán)衡”而病愈。UC表現(xiàn)為熱壅在腸,內(nèi)生癰瘍,其病機(jī)本質(zhì)乃肺氣郁閉失宣,肝肺樞機(jī)失和,故治療應(yīng)以“以樞調(diào)樞”為治則,即調(diào)肝肺宣降樞機(jī)以調(diào)脾胃升降樞機(jī),使臟腑“氣歸于權(quán)衡”,治以開宣肺氣,溫降膽氣,健運(yùn)脾氣,和降胃氣,涼血息風(fēng),滌痰清熱,而病自愈。

3.3 組建宣肺愈瘍湯治療UC 謝勝教授基于對(duì)UC的病機(jī)認(rèn)識(shí),組建宣肺愈瘍湯(旋覆花、升麻、丹皮、茜草、首烏各15 g,茯苓20 g,澤瀉、赤芍、敗醬草、地骨皮各30 g,生甘草10 g)用于其臨床治療。本方由旋覆花湯合當(dāng)歸芍藥散化裁而成,旋覆花湯調(diào)節(jié)肝肺樞機(jī)失和,當(dāng)歸芍藥散是以養(yǎng)肝腎之精血,健脾化濕,以后天補(bǔ)先天[22]。方中旋覆花為君藥,開宣肺氣,防肺降太過。臣以何首烏、茜草、赤芍、升麻,其中何首烏加強(qiáng)補(bǔ)益肝臟精血之功;茜草、赤芍入血分,調(diào)達(dá)氣機(jī),養(yǎng)肝調(diào)肝,涼血息風(fēng);升麻起至陰之氣,入厥陰、太陰、陽明經(jīng),通過太陰經(jīng)解陽明經(jīng)郁閉,同時(shí)與旋覆花合用升發(fā)肝氣,宣降肺氣。敗醬草、茯苓、丹皮、通草、地骨皮為佐藥,茯苓健脾化濕,與敗醬草、通草相配祛濕熱標(biāo)實(shí)。丹皮與地骨皮合用,涼血息風(fēng),清肺腸郁火。生甘草為使藥,調(diào)和諸藥,補(bǔ)益脾氣。因此,合方重在開宣肺氣,調(diào)肝肺樞機(jī)失衡,進(jìn)而轉(zhuǎn)運(yùn)脾胃升降之樞機(jī)。

4 典型病案

患者李某,女,56歲,2022年7月12日初診。主訴:反復(fù)腹痛、解黏液膿血便7年余。病史:患者自述腹痛、解膿血便、腹瀉7年余,每日大便3～5次。曾于外院就診確診為UC,既往規(guī)范使用西藥治療,癥狀未見明顯改善,病情反復(fù)加重。刻下:腹痛、解黏液膿血便、腹瀉,胸悶氣短,喜嘆息,夢多,納差,小便正常;舌暗紅,苔薄黃,脈沉滑。西醫(yī)診斷:潰瘍性結(jié)腸炎;中醫(yī)診斷:腸癰。予宣肺愈瘍湯,處方如下:旋覆花、茜草、何首烏、丹皮、升麻各15 g,赤芍、澤瀉、地骨皮、敗醬草各30 g,茯苓20 g,生甘草10 g。14劑,1劑/d,水煎2次取汁200 ml,分早、晚餐前溫服。2022年7月28日復(fù)診:患者腹痛、腹瀉、黏液膿血便、胸悶減輕,胃納轉(zhuǎn)佳,寐好轉(zhuǎn),精神振作。舌淡紅,苔白,脈緩。謝師謹(jǐn)守病機(jī),無失氣宜,繼予上方加桑白皮、桔梗各15 g。10劑,煎服法及醫(yī)囑同前。2022年8月10日復(fù)診:諸癥基本緩解,繼守上方加減,前后服藥2月余,諸癥皆除,隨訪3個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

按:謝勝教授根據(jù)患者四診資料診斷為腸癰,證屬肺氣失宣,肝肺樞機(jī)失和,脾胃升降失衡,腸腑氣機(jī)不暢。肺與大腸相表里,肺氣郁閉,肺失宣降,肺氣重疊腸腑,導(dǎo)致大腸腑氣郁,化為風(fēng)火痰,從而發(fā)為腸癰。脾胃虛弱、失其健運(yùn),難于榮養(yǎng)腸腑,故黏膜易脆;脾氣不足,統(tǒng)血失調(diào),血行脈外,故黏膜血管紋理模糊、紊亂、充血、出血。治以開宣肺氣,調(diào)肝肺樞機(jī),和脾胃升降樞機(jī),擬宣肺愈瘍湯治療,以開宣肺氣,疏降膽氣,合降胃氣,涼血息風(fēng),滌痰清熱。肺之宣降有常,肝之疏泄有序,脾胃升降得當(dāng),腸腑傳導(dǎo)有節(jié),故癥自除。

5 小 結(jié)

綜上所述,在UC的臨床治療中,謝師道法《內(nèi)經(jīng)》,獨(dú)辟蹊徑,認(rèn)為該病的病機(jī)本質(zhì)為肺氣郁閉,治療當(dāng)主張開宣肺氣,調(diào)肝肺樞機(jī)。肺氣開宣有節(jié),肅降得當(dāng),則肝氣升發(fā)疏泄有度,脾胃升降恢復(fù),機(jī)體臟腑氣機(jī)條暢,則腸腑癰瘍自愈。故臨證察機(jī),當(dāng)辨肺之虛實(shí),或氣虛,或氣郁,大多為肺氣郁閉。故基于宣肺論治下遣方用藥,方能從根本治療UC。筆者有幸跟隨謝師,將其經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行初步歸納總結(jié),希望對(duì)UC的臨床治療提供參考。本研究尚有不完善之處,如未在生物分子層面闡述宣肺愈瘍湯作用機(jī)制;目前研究多認(rèn)為UC發(fā)病與腸道免疫應(yīng)激失調(diào)、腸道屏障功能受損等相關(guān),日后可進(jìn)行相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步探究其療效機(jī)制。