胡馨予,劉德亮,黃寶利,梁穎超,賈明杰,李惠林

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 深圳 518033;2.深圳市中醫(yī)院,廣東 深圳 518033)

糖尿病是一種慢性代謝性疾病,屬于中醫(yī)消渴病范疇。近年來,我國糖尿病患病率顯著增加[1]。2020年我國約有30%的老年人罹患糖尿病,2型糖尿病占5%～9%[2]。目前,臨床西醫(yī)降糖方案具有操作不便、消化道反應(yīng)嚴重等不足,中醫(yī)藥論治糖尿病歷史悠久,且其治療糖尿病具有延緩疾病進展、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢,為糖尿病的防治提供了新思路。

李惠林教授,第七批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,廣東省名中醫(yī),深圳市地方級領(lǐng)軍人才,善用經(jīng)方治療糖尿病等代謝疾病。李惠林教授經(jīng)過多年臨證實踐觀察發(fā)現(xiàn),早、中期糖尿病患者在邪正交爭的過程中,“邪氣盛”往往是主要矛盾,與此同時,患者正氣并未虛衰。李教授系統(tǒng)全面地闡述了糖尿病因“邪”致病的病因病機,治療上,主張以“祛邪”為基本治則論治糖尿病,并提出以“汗、消、下”此“祛邪新三法”為主要治法辨治糖尿病?，F(xiàn)將李教授從“祛邪”論治糖尿病經(jīng)驗簡述如下,以饗同道。

1 邪非固有——“邪”之溯源

“邪”的概念起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,如《素問》中提到:“正氣存內(nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”,指出邪氣是發(fā)病的重要因素,正邪交爭是疾病發(fā)生的基本病機。東漢醫(yī)家張仲景繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的治療理論,并在此基礎(chǔ)上提出具體的祛邪方法,其應(yīng)對外邪從祛邪途徑、祛邪方法、祛邪禁忌、祛邪善后等方面進行了詳細闡述[3]。如《傷寒論》[4]中提到:“小便當利,尿如皂莢汁狀,色正赤,一宿腹減,黃從小便去也?！闭撌隽朔痍愝餃鬂駸嶂皬男”闳ザ∮倪^程,體現(xiàn)了仲景引邪外出的治法,仲景論治陽明實熱,治蓄水、蓄血、結(jié)胸類皆屬“祛邪”范疇,在此基礎(chǔ)上后世醫(yī)家多有闡發(fā)。金代張從正繼承《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》的思想,提出了“病由邪生,攻邪已病”的治法[5],其在《儒門事親》中提到:“夫病之一物,非人身素有之也?；蜃酝舛?或由內(nèi)而生,皆邪氣也?！闭J為人體所發(fā)之病皆由邪氣侵襲所致,邪氣或內(nèi)或外而生,若要治愈疾病皆需攻其邪氣,以復(fù)正氣[6]。清代醫(yī)家陳修園提出:“邪氣者,六淫邪氣自外來,七情之氣自內(nèi)起,非固有之氣,即邪氣也?！睂⑵咔橹虏∫矚w納到了邪氣致病的范疇。

李惠林教授認為“邪”包括內(nèi)生五邪、外感六淫、情志致病等一切導(dǎo)致疾病發(fā)生的因素,糖尿病多與熱邪、瘀邪、食邪、痰濕之邪密切相關(guān)[7]。疾病發(fā)展過程中臟腑陰陽的虛衰、氣血津液的失調(diào)等生理功能的異?？蓪?dǎo)致邪氣內(nèi)生,出現(xiàn)化火、化濕等病理改變,邪正交爭,邪在體內(nèi)留滯繼而傳變,最終因邪致虛或致實,發(fā)而為病,故需從“祛邪”角度對本病進行論治,通過藥物或生活習(xí)慣的改善,因勢利導(dǎo),使邪去而正復(fù)則病瘥。

2 病因邪生——糖尿病的病因病機

糖尿病在中醫(yī)學(xué)屬“消渴”范疇,又稱“消癉”“消中”等,以口干多飲、多食、多尿、身體消瘦為主要特征。消渴的病名最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·奇病論》曰:“其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”。歷代醫(yī)家們對于消渴的病機有不同認識,《靈樞·五變》曰:“百疾之始期也,必生于風(fēng)雨寒暑,循毫毛而入腠理,……或為消癉”,提出外來六淫邪氣可導(dǎo)致消渴的發(fā)病。《圣濟總錄》提到:“消痰者,膏粱之疾病……積為脾痰……乃為消中……”,指出消渴的病因為多食肥甘厚膩,病機為脾胃虛弱無力化痰,發(fā)為消渴。張從正提出食邪、藥石之邪、天邪、地邪等邪氣是消渴發(fā)病的主要因素[8]。

李惠林教授繼承前人經(jīng)驗,認為“邪”是消渴病發(fā)生發(fā)展過程中的主要矛盾,因此應(yīng)從“邪”的角度闡述消渴病機。消渴早期病機多為“因邪致渴”,此時邪氣盛而正氣未虛,多見實證,邪氣包括食邪、痰濕之邪、熱邪等。熱邪致病多見熱盛傷津,灼傷津液故見口干口苦、多飲,熱邪停聚中焦胃腸則見多食易饑、大便干硬等癥狀。痰濕之邪以及食邪致病阻滯脾胃氣機,脾氣虛損則無力散精,水谷精微不能上輸于肺故見口干多飲,脾虛運化無力,內(nèi)生痰濕泛溢軀干,則見形體肥胖、少氣懶言等脾虛濕盛之象。李教授創(chuàng)新性地提出:“古有風(fēng)為百病之長,今有肥為百病之長”[9],濕邪壅盛形體肥胖者則百病叢生。研究發(fā)現(xiàn),肥胖是糖尿病前期的危險因素,肥胖、內(nèi)臟脂肪面積超標與2型糖尿病前期患病的高風(fēng)險密切相關(guān)[10-11],故在治療消渴的過程中常需配合飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整與生活習(xí)慣改善,使邪去肥消而病愈。

消渴中期邪正交爭,邪氣積聚體內(nèi)漸生百病,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》[12]提到:“今邪客于皮毛,入舍于孫絡(luò),留而不去,閉塞不通,不得入于經(jīng),流溢于大絡(luò),而生奇病也”。中期病機以“因邪致瘀”較為常見,熱邪伏于血絡(luò)日久,則煉液為痰,凝血成瘀,化生瘀邪、痰邪等濁毒之邪,損傷眼部絡(luò)脈則見視物模糊,損傷四肢絡(luò)脈則見四肢麻木、乏力等癥狀,停聚肌膚絡(luò)脈則見皮膚瘙癢[13]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的糖尿病周圍血管病變、糖尿病足、糖尿病合并皮膚病等糖尿病并發(fā)癥可從濁瘀釀痰、毒損血絡(luò)這一病機理解[13-14]。奚九一教授認為糖尿病足等周圍血管病多為因邪致瘀,治當祛邪為先,邪不去則瘀不止,而本愈虛[15]。

消渴后期因“邪”致虛,此時正氣已虛而邪氣不衰,邪氣擾亂機體陰陽平衡,導(dǎo)致臟腑虛損,繼而化生新的濁毒之邪,新邪舊邪夾雜為病,臨床常見虛實夾雜、寒熱錯雜、陰陽逆亂之證。如濕邪致病可見陽虛之證,濕性黏滯,濕邪停聚日久易阻礙氣機,耗傷陽氣,可見勞倦少氣、畏寒肢冷、身重浮腫等陽虛之象,隨著疾病的進展甚至出現(xiàn)既怕冷又怕熱的陽虛陽亢證[16],表現(xiàn)出虛實夾雜、表里同病的陰陽逆亂局面。消渴后期正氣已虛,脾腎虛損,濁毒之邪泛溢肌膚則見四肢眼瞼浮腫,濁毒上犯清竅則見神志不清,濁毒侵犯心肺則見喘促短悶、心悸氣短等癥,變證叢生[17]。

“邪”致消渴常見多種病邪合而為病,李惠林教授結(jié)合診療經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)臨床中常見肥胖合并消渴患者,該類患者平素嗜食肥甘厚膩,失于運動,脾失健運,膏脂食邪積聚體內(nèi),逐漸化熱化瘀,夾雜致病發(fā)為消渴[18]。痰熱瘀毒瘀阻中焦,中焦胃腸滿而不通,則見口干、腹脹、大便秘結(jié)等癥。隨著疾病進展,脾腎漸虛,無力氣化溫煦,繼而內(nèi)生痰濕之邪,形成惡性循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn),糖尿病的發(fā)生發(fā)展與肥胖關(guān)系密切,有長期和嚴重肥胖病史者胰島素抵抗更為明顯,且明顯增加2型糖尿病的患病風(fēng)險[19-21]?！靶啊奔仁钦T發(fā)疾病的發(fā)病因素,又是疾病過程中的病理產(chǎn)物,邪正的盛衰決定了疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸,“邪”貫穿了消渴為病的整個病程。

3 祛邪已病——從“祛邪”論治糖尿病

對于消渴病的治療,李惠林教授提出“汗、消、下”此“祛邪新三法”,強調(diào)應(yīng)根據(jù)病邪所在的部位、病邪的性質(zhì),針對性地選用不同的治法,因勢利導(dǎo)引邪外出而達到祛邪已病的目的。

3.1 汗 法 病邪在表者可汗而發(fā)之,如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言:“其在皮者,汗而發(fā)之”。李教授將有發(fā)散解表、發(fā)汗升陽、疏散外邪等具有向外、向上發(fā)散宣透趨勢的治法歸類為“汗”法。表證的范疇不局限于起病急、病程短的外感疾病初期,皮毛、肌膚、腠理、經(jīng)絡(luò)等淺表位置受邪均可稱之為表證[22],病勢向外的病證同屬于此范疇。消渴邪在表者主要表現(xiàn)為口干口苦、寒熱往來、肌膚麻木不仁等癥狀,臨床常用小柴胡湯、柴胡桂枝龍骨牡蠣湯、黃芪桂枝五物湯、荷芪散等方劑,常用柴胡、桂枝等發(fā)散解表類藥物,開玄府而逐邪氣,疏散腠理、經(jīng)絡(luò)使邪從毛孔而出,通調(diào)體內(nèi)氣血津液運行,達到祛邪已病的目的?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),柴胡皂苷A可通過降低氧化應(yīng)激、抑制自噬損傷等作用機制減輕糖尿病腎損傷[23]。桂枝的化學(xué)成分對于胰島β細胞損傷具有顯著保護作用[24]。李教授認為使用汗法時應(yīng)注意中病即止,不可發(fā)汗太過以損傷津液,發(fā)汗兼應(yīng)固護脾胃,不可損傷正氣。

3.2 消 法 病邪在內(nèi)者可消而散之,李教授將有化痰散結(jié)、活血化瘀、健脾化濕等具有消散趨勢的治法歸類為“消”法。邪在內(nèi)者為病位在里,具有深伏于內(nèi)趨勢的病證。消渴邪在內(nèi)者以實證為主,或見本虛標實之證,病程較長,病邪侵入較深,多見于消渴中期,臨床常見形體肥胖、多食易饑、腹脹、大便干硬等癥狀,臨床常用方劑如溫膽湯、半夏瀉心湯、三黃瀉心湯等。消法常與下法配合使用,如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“其實者,散而泄之”,消散積聚在內(nèi)的邪氣后需給邪以出路,引邪自下而出。消渴病中多熱邪、痰邪、濕邪、瘀邪為病,各種邪氣搏結(jié)于內(nèi),阻滯氣機,導(dǎo)致機體陰陽偏盛、氣血不暢,應(yīng)用化痰散結(jié)、活血化瘀等治法消散郁結(jié)于內(nèi)的邪氣,同時配伍“下”法應(yīng)用泄熱通瘀功效的藥物,使邪濁由下而出,通因通用,給邪氣以出路。李教授在治療糖尿病合并肥胖患者時常用“消”法與“下”法相結(jié)合,肥胖者因其過食肥甘厚味,助生痰濕,壅滯中焦,日久則生瘀滯,李教授以溫膽湯合抵當湯驗方加減,濕濁偏盛者配伍薏苡仁、石菖蒲化濕和胃,水瘀互結(jié)者配伍益母草、川芎理氣活血,增強散瘀行氣之功,熱邪偏盛者則配伍黃連、知母清熱祛濕,共奏活血祛瘀、清熱化痰之功。同時李教授注重對于患者日常生活的宣教[9],強調(diào)減重對于調(diào)節(jié)血糖穩(wěn)態(tài)、延緩疾病進展的重要性,囑患者調(diào)攝飲食、起居,少食肥甘以絕痰濕之邪,增加運動以開玄府逐邪氣,使肥消邪祛則病瘥。

3.3 下 法 病邪在下者可下而泄之,李教授將有淡滲利濕、通瘀泄熱、潤腸通便等具有向下疏泄趨勢的治法歸類為“下”法。邪在下者為病位在下或病勢向下的病證,消渴邪在下者常見虛實夾雜之證,癥見腹部脹滿、大便秘結(jié)、小便黃赤等,臨床常用桃核承氣湯、抵當湯、陷胸湯、葛根黃芩黃連湯等方劑。病邪瘀滯于下,濁毒內(nèi)停日久,可致腑氣不通、邪熱積聚,六腑以通為用,治當通腑泄熱,攻瘀散結(jié),如張從正在《儒門事親》[25]中所言:“陳去而腸胃潔,瘕盡而榮衛(wèi)昌”,使邪去而氣血流通,上下無礙[26]。運用“下”法時需注意固護正氣,如《素問·六元正紀大論》云:“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止,過者死”,祛邪應(yīng)衰其大半而止,待邪勢已衰,適當配伍扶正補益之品,使正復(fù)而余邪自去。李教授在運用“下”法時常配伍水蛭、虻蟲此蟲類破血藥物,水蛭性善趨下,味苦咸,偏于破血消積,其藥力較緩和而持久,虻蟲藥性偏猛而短暫,長于行經(jīng)絡(luò)、通血脈?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),水蛭、虻蟲有抗凝血、抗血栓、抗炎、改善腎功能等作用[27-30];二藥合用相得益彰,兼顧新瘀久瘀,峻藥緩攻,逐瘀通經(jīng)。

3.4 祛邪兼顧扶正 在疾病發(fā)展的過程中,正邪的盛衰處于不斷變化中,在治療時并非拘泥于單純“祛邪”,應(yīng)根據(jù)臨床具體情況使用“扶正”的治法,寓攻于補。如邪氣實者,可用九分攻一分補或先攻后補,邪正交爭者,可用七分攻三分補,而正虛邪不衰者,可用三分攻七分補,在選方用藥時可根據(jù)實際情況調(diào)整“祛邪”和“扶正”的比例進行治療,祛邪與扶正并舉。

4 典型病案

鄧某,女,34歲,2021年6月22日初診。既往“2型糖尿病”病史4年余,現(xiàn)口服西格列汀二甲雙胍片控制血糖?，F(xiàn)癥見:口干多飲,口苦,易汗出,神清,精神一般,納眠可,大便不成形,2次/d,小便稍黃。舌質(zhì)暗,舌體胖大,苔黃,脈滑。體格檢查:體重75 kg,身高163 cm,BMI:28.22 kg/m2。中醫(yī)辨證為痰瘀互結(jié)證,治療以“下”“消”二法結(jié)合,治以活血祛瘀,清熱化痰,予抵當湯合黃連溫膽湯加減。藥物組成:燙水蛭、虻蟲、大棗、大黃(后下)各5 g,桃仁、甘草、枳實、知母、生姜各10 g,竹茹、半夏、陳皮各15 g,茯苓、黃連各20 g,益母草30 g。共7劑,水煎服,日1劑,早晚分服。囑繼續(xù)服用其他降糖藥物,適量增加運動,控制飲食,減輕體重。

2021年6月29日二診:服藥7劑后復(fù)診,服藥后無明顯不適,口干多飲、口苦減輕,二便同前,體重下降1 kg。舌脈同前。效不更方,續(xù)原方,14劑,煎服方法同前。

2021年7月13日三診:患者續(xù)服14劑后復(fù)診,口干多飲、口苦明顯改善,服藥后體重繼續(xù)下降2 kg,大便次數(shù)較前增加,2～3次/d。舌淡暗胖,苔薄白,脈滑。規(guī)律服用降糖藥,自測空腹血糖波動在4.5～4.8 mmol/L,餐后2 h血糖未監(jiān)測。原方去竹茹、大棗,加黃芪30 g,續(xù)服14劑,煎服方法同前。

2021年10月15日四診:患者口干多飲、口苦明顯改善,患者體重降至67.2 kg,食納較前稍差,大便仍不成形,1～2次/d。舌淡暗胖,苔薄白,脈滑?？崭寡侵祷謴?fù)正常。前方去虻蟲、黃芪、知母,加佛手、川芎各15 g,煎服方法同前。

2021年11月9日五診:患者體重已降至65 kg,BMI為24.5 kg/m2,余無特殊不適,予停藥,囑其堅持運動。

按:本案為2型糖尿病患者,中醫(yī)診斷為消渴。該患者2型糖尿病病史4年,形體肥胖日久,初診時雖已用降糖藥,血糖仍控制不佳,患者平素喜食肥甘厚膩,脾虛無力運化則生痰濕之邪,如《內(nèi)經(jīng)》中提到:“甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”。痰濕之邪積聚體內(nèi)日久,阻礙氣機,漸生瘀滯,津液輸布失常,氣血運行不暢,故見口干多飲、易汗出等癥狀,舌體胖大、大便不成形為脾虛之象,但察其舌脈無明顯虛象,辨其為虛實夾雜之證,證屬痰瘀互結(jié),為痰邪、瘀邪夾雜致病。治當“下”“消”合用,攻補兼施,以九分攻配合一分補,予抵當湯合黃連溫膽湯加減,同時囑患者控制飲食攝入、增加運動。抵當湯破瘀下血,清泄體內(nèi)瘀邪,方中桃仁活血破瘀,大黃瀉熱逐瘀,二者瘀熱并治,配以水蛭、虻蟲藥對,增強破血行瘀之力。配伍黃連溫膽湯清化痰邪,健脾利濕,方中半夏辛燥化痰,配以性寒之竹茹、黃連、知母,清熱化痰,清胃腑之熱,陳皮理氣行滯,枳實消痰除痞,使氣順則痰消。配伍茯苓健脾利濕,益母草活血調(diào)經(jīng),利水消腫,生姜辛溫發(fā)散,大棗健脾益胃,甘草補益脾胃,調(diào)和諸藥,在祛邪同時輔以溫脾扶正,共奏健脾化痰之功。三診時患者體重減輕,空腹血糖值恢復(fù)正常,舌脈中熱象已去大半,予去竹茹、大棗,加黃芪30 g以扶益正氣,補氣健脾升清。及至四診,患者體重已降至67.2 kg,納差便溏提示脾胃仍虛,氣機不利,但瘀滯已去大半,予前方去虻蟲、黃芪、知母,加佛手、川芎各15 g調(diào)暢中焦氣機,使脾氣得升而胃氣得降,氣血通暢。至五診時患者已降至正常體重,根據(jù)患者備孕需求,囑其停藥,堅持運動。

5 小 結(jié)

糖尿病屬于慢性難治性內(nèi)分泌代謝疾病。糖尿病病因邪生,邪正交爭貫穿糖尿病的整個病程,邪正膠著相爭,病程較長。糖尿病病情的進展與緩解以邪正之勢為核心,疾病前期正氣壯盛多見實證,疾病中后期正氣漸虛、邪氣漸盛,則疾病進展。李教授提出從“邪”論治糖尿病,在予“祛邪”治法的同時常佐以扶正,以延緩疾病進展。李教授針對邪氣的不同性質(zhì)提出了“汗、消、下”此“祛邪新三法”治療糖尿病,臨證時不拘泥于一法,對于病情復(fù)雜的患者常多法合用,以多種方式化解邪氣后給邪以出路,扶正與祛邪并舉,配合健康宣教與生活方式干預(yù),取得了良好的療效,為臨床辨治糖尿病提供了更多思路。