孫海洋,孫景波,2,程 驍,2,李 巖

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510006;2.廣東省中醫(yī)院 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510120;3.廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院,廣西 南寧 530201)

血管性認(rèn)知障礙(Vascular cognitive impairment,VCI)臨床以呆笨、低能、健忘為主要癥狀。中醫(yī)無VCI病名的記載,根據(jù)臨床癥狀將其歸屬于“癡呆”“呆病”“不慧”“健忘”“善忘”等范疇,其病機在于肝風(fēng)內(nèi)動、氣血虧虛、精損髓減及痰瘀交夾。近年來,應(yīng)用中醫(yī)藥防治VCI的研究表明,中醫(yī)藥具有多靶點、多途徑改善血管-神經(jīng)損害因素的優(yōu)勢[1]。補腎填髓中藥能夠顯著改善VCI腎精虧虛證患者MoCA評分、中醫(yī)證候積分,并能調(diào)節(jié)血清VEGF水平[2]?；A(chǔ)研究表明,活血化瘀中藥治療可明顯改善VCI癥狀[3]。孫景波教授在總結(jié)張學(xué)文國醫(yī)大師以清肝活血、化瘀通絡(luò)法治療中風(fēng)病和老年癡呆的基礎(chǔ)上,將補腎填髓、清腦通絡(luò)法應(yīng)用于血管性癡呆(VD)的早期,即VCI階段,臨床療效顯著[4]。本文梳理VCI中西醫(yī)危險因素,基于肝風(fēng)內(nèi)動是VCI的始動因素,腎虛髓減、痰瘀阻滯腦絡(luò)是VCI的關(guān)鍵環(huán)節(jié),以補腎填髓、清腦通絡(luò)法為出發(fā)點,探討VCI的中醫(yī)證治規(guī)律,以期豐富VCI的中醫(yī)學(xué)術(shù)思想,以饗同道。

1 VCI中西醫(yī)危險因素

VCI是動態(tài)發(fā)展的疾病,凡具有高血壓、動脈粥樣硬化、腦小血管梗死、白質(zhì)缺血等危險因素的患者,均存在進一步加重及誘發(fā)不良結(jié)局的風(fēng)險,可合并阿爾茲海默病等其他病理改變,存在認(rèn)知障礙和腦血管危險因素、卒中病史等客觀檢查證據(jù)[5]。腦小血管是顱內(nèi)血管直徑<200 μm的血管,作為基本單位保障腦組織供血,包括小穿支動脈、微動脈、毛細血管及小靜脈等。腦小血管病(CSVD)已成為VCI最重要的病因之一[6]。腦小血管動脈粥樣硬化為CSVD最常見的病理變化,高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙酗酒、高同型半胱氨酸和肥胖被認(rèn)為是小動脈硬化的高危因素[7]。腦小血管病包括一系列病理綜合征,腔隙性梗死[8]、腦微出血[9]、腦白質(zhì)變性[10]、廣泛性腦萎縮[11]和血管周圍間隙擴大[12]與執(zhí)行功能、處理速度、記憶力、注意力、視空間等認(rèn)知功能受損廣泛相關(guān)。腦白質(zhì)變性疏松嚴(yán)重程度與深部腦白質(zhì)及腦干、小腦梗死嚴(yán)重程度,深部腦白質(zhì)及腦干、小腦微出血嚴(yán)重程度相關(guān),腦微出血不同部位與不同認(rèn)知領(lǐng)域損害均相關(guān),且隨著病程延長,認(rèn)知功能損害程度可進一步加重[13]。目前臨床對于腦小血管病相關(guān)癥狀的認(rèn)識尚不充分,其早期起病難以被發(fā)現(xiàn),疾病進展隱匿,已逐漸成為VCI的重要危險因素[14]。臨床對于VCI尚無特效藥物,通過治療原發(fā)病、營養(yǎng)神經(jīng)、單一西藥等方式治療效果有限,因此,尋求新的治療方案已成為該病重點和難點[15]?；诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對VCI危險因素的廣泛關(guān)注,從中醫(yī)“整體觀念”的慢病管理模式出發(fā),根據(jù)“治病求本、雜合以治”的原則,提出注重肝風(fēng)內(nèi)動、肝腎不足、痰瘀阻滯腦絡(luò)在VCI發(fā)生中的病理機制,削弱相關(guān)危險因素在VCI中的始動及促進作用。

肝風(fēng)內(nèi)動是中醫(yī)理論中腦血管疾病最常見的病理機制之一。肝乃風(fēng)木之臟,氣血陰陽集于一身,體陰用陽,肝之陰血常易虛,肝之陽氣常有余。動風(fēng)為筋脈之病,肝藏血以養(yǎng)筋,肝藏之陰血不足,不能濡養(yǎng)肝體,其柔和條達失宜而疏泄失常,肝木不和筋脈不柔則成風(fēng)。VCI多由肝腎陰虛于下,水不涵木,肝陽上亢,亢極生風(fēng),上擾頭目清竅而致?！侗孀C奇聞》有言:“蓋目之系,下通于肝,而上實屬于腦。腦氣不足,肝氣應(yīng)之,肝氣太虛,不能應(yīng)腦。”基于此則有“腦氣不足治于肝”的觀點?！端貑枴酚醒?“腎主骨髓,髓生肝?！备尾匮?腎藏精,“精聚為髓,髓化為血”,肝腎精血同源,肝血腎精互生互化?！澳I精不足,肝元自虛,水木不能相生,則窮俱不利”,母病及子,則肝血化生不足,肝血不足,反之腎精化生乏源,久之腦髓失于充養(yǎng),腦髓漸消而損及腦之功能。肝腎不足又以腎為重,《辨證錄·健忘門》提出:“不填腎中之精,血雖驟生,而精仍長涸。但能救一時之善忘,而不能冀常年不忘也?！薄叭擞袣庥舨皇?忽忽如有所失,目前之事竟不記憶,一如老人之善忘?！比缡?在補腎填精的基礎(chǔ)上應(yīng)輔以養(yǎng)血滋陰柔肝,兼疏肝解郁,兼肝陽偏亢者,酌加平肝潛陽之品。痰濁、血瘀既是VCI的致病因素,又是疾病進展過程中的病理產(chǎn)物。VCI之痰濁為廣義之痰,痰濁黏膩,阻滯氣機,氣血運行不利,清濁升降失因,壅滯臟腑腦竅及組織間隙,腦竅被蒙,清竅失養(yǎng),神機失用而成呆病?！堆C論》有道之:“痰沉于心包……致精神恍惚,凡事多不記憶……”,《辨證錄·呆病門》記載:“痰積于腦中,盤踞于心外,使神明不清而成呆病”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來講,糖類、蛋白質(zhì)、脂類物質(zhì)的過量攝取,導(dǎo)致膽固醇、甘油三酯升高,并轉(zhuǎn)化為多余的內(nèi)臟脂肪貯存,上述營養(yǎng)物質(zhì)代謝異常等引起的動脈粥樣硬化是VCI發(fā)生的危險因素之一[16]。心腦血管部位的動脈粥樣硬化使腦組織長時間居于低灌注狀態(tài),難以滿足腦部正常血液循環(huán),從而進一步誘發(fā)癡呆。

VCI之瘀血為脈管內(nèi)血液因氣虛循行無力或氣滯、痰阻而運行不暢,阻積凝滯于脈管內(nèi)而成[17]?，F(xiàn)代基礎(chǔ)研究表明,慢性腦供血不足與早期非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙事件發(fā)生相關(guān),血栓、栓塞、腦梗死后引起腦組織缺血缺氧,伴隨的炎癥風(fēng)暴會誘導(dǎo)氧化應(yīng)激,透過血腦屏障損傷神經(jīng)元,誘導(dǎo)腦白質(zhì)疏松和缺血變性,誘導(dǎo)膽堿能系統(tǒng)障礙從而進一步發(fā)展為血管性癡呆。前期研究表明,卒中后認(rèn)知障礙與腦白質(zhì)病變相關(guān),病機以腎精虧虛為本,痰濁、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)[18]。缺血性卒中后認(rèn)知功能隨鈣穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)因子PTH水平升高、1,25-羥維生素D水平下降,而呈現(xiàn)出下降趨勢,而痰濁、血瘀、陽亢、腎虛是缺血性卒中后認(rèn)知功能障礙患者的主要中醫(yī)證候要素[19]。高夢菲等[20]針對卒中后輕度認(rèn)知障礙患者,運用益腎健腦湯聯(lián)合針灸補腎氣以生髓、安神健腦,同時可降低血清VILIP-1、Cav水平,下調(diào)miR-27-3p、miR-409-3p表達水平,改善腦血管血流與儲備功能,促進神經(jīng)功能恢復(fù),改善腦循環(huán)并能發(fā)揮醒神開竅之功。林聰?shù)萚21]探討活血化痰膠囊對VD大鼠Bcl-2表達的影響,結(jié)果提示活血化痰膠囊可通過提高海馬組織Bcl-2表達,緩解氧化應(yīng)激反應(yīng),促進改善VD大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力。以上研究證據(jù)均與中醫(yī)理論中腎虛、痰瘀致腦髓失養(yǎng)、神機失用而致呆證的機制相契合。

2 腎虛痰瘀是VCI基本病機

2.1 腎虛與VCI VCI病位在腦。張學(xué)文教授中醫(yī)腦臟系統(tǒng)理論認(rèn)為,腦為“元神之府”,有賴先天腎氣和后天氣血濡養(yǎng)[22]。老年人腎氣虧虛,臟腑氣血不足,腦神滋養(yǎng)受損,故曰“神易損”。腦為“諸髓之海”,久病傷腎或老年人腎氣不足均可導(dǎo)致腦髓失充,故言“髓易虛”?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》中云:“人始生,先成精,精成而腦髓生”。清代程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》記載:“腎主智,腎虛則智不足,故喜忘其前言”?！秲?nèi)經(jīng)精義》則言:“事物所以不忘,賴此記性,記在何處,則在腎經(jīng)?！迸c張學(xué)文教授認(rèn)為本虛則精髓虧虛、腦神失養(yǎng)的觀點有異曲同工之妙[23]。腎虛不能生髓充腦是VCI的基本病機,年過半百,陰氣自衰,腎精漸虧,髓減腦空,元神失用,病久纏身,元氣衰憊,臟腑失調(diào),加速損耗腎精腎氣,腦髓失養(yǎng),臨床則表現(xiàn)為神疲健忘,甚或癡呆。

2.2 痰瘀與VCI “痰”字在醫(yī)學(xué)典籍中首見于梁代陶弘景《肘后百一方》。唐代以后,“痰飲”二字逐漸成為病理性體液的專有名詞?！梆觥笔侵阁w內(nèi)血液停滯凝聚,《說文解字》云:“瘀,積血也”。張學(xué)文教授認(rèn)為“諸脈之匯”腦易損,痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物停滯,腦脈被阻,則腦髓失養(yǎng),腦神無主,可見健忘、中風(fēng)、癡呆等。正如清代陳世鐸《石室秘錄》言之:“痰勢最盛,呆氣最深”。漢代張仲景《傷寒論》亦云:“本有瘀血,故令喜忘”。清代林珮琴《類證治裁》言:“若血瘀于內(nèi),而善忘如狂。”均指出痰、瘀是導(dǎo)致VCI發(fā)生的直接原因。張學(xué)文教授亦認(rèn)為痰濁、瘀血、水停等病理產(chǎn)物留戀腦竅,遂成巢窠,使清竅被蒙、神明失用而致智能障礙[23]。故痰瘀阻滯腦絡(luò),破壞腦髓的清靈狀態(tài),導(dǎo)致腦髓雜鈍失靈,是VCI形成的關(guān)鍵所在,臨床則表現(xiàn)為思維遲鈍、健忘癡呆等癥狀。

3 VCI腎虛髓減、痰瘀交夾形成機制

3.1 腎虛髓減是VCI基本病機 腎精是化生腦髓的基礎(chǔ)物質(zhì),貫穿人體生成、生長、發(fā)育、衰老的整個過程,一方面先天之精稟受于父母,另一方面又有賴于后天之精不斷化生以充養(yǎng)?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》所言:“人始生,先成精,精成而腦髓生”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“腎藏志”,唐容川曰:“精不足者智不多”。腎虛則少精,精少則髓減,腎虛髓減則記性巧智不足?！夺t(yī)林改錯·腦髓說》述:“年高無記性者,腦髓漸空;年高腎虛,髓海空虛,發(fā)呆病”。腎虛髓減貫穿于VCI的整個病理過程,為VCI之基本病機。同時,“腎為主水之臟”,腎中精氣虧虛、臟腑功能下降,血液津液運行不暢可導(dǎo)致痰濁、瘀血內(nèi)生,痰瘀同源互化,阻遏清竅,致使VCI發(fā)病。

3.2 痰瘀交夾是VCI進展的危險因素 痰濁瘀血既是病理產(chǎn)物,又是病因,可導(dǎo)致VCI的進展。朱丹溪認(rèn)為“百病皆生于痰”,《丹溪心法》曰:“痰在膈間,使人顛狂,或健忘”“為事有始無終,言談不知首尾”“不知世間事”。明代張景岳《景岳全書》曰:“癡呆癥,凡平素有痰,或以郁結(jié),或以不遂,或以思慮,或以驚恐而漸至癡呆”。清代王清任《醫(yī)林改錯》載:“凡有瘀血也,令人善忘”,認(rèn)為健忘與癡呆均和“瘀血閉竅”有關(guān)。若瘀血內(nèi)阻,氣血無法上注于腦竅,清竅失養(yǎng),則精神萎靡,記憶減退;他處之瘀血或隨血行流入腦竅,與腦內(nèi)精髓錯雜,蒙蔽清竅,終致腦失所養(yǎng),出現(xiàn)遇事善忘、表情呆滯等癡呆之癥。

張學(xué)文教授總結(jié)出“久病頑疾,多有瘀血阻滯之勢”,由于久病,正氣日衰,氣弱無力推動血行,血液最易成瘀,瘀成則水濕易停,濕聚成痰,痰、水、瘀一源三歧,濁者為痰,稀者為水,是以釀成瘀、水、痰互結(jié),久致腦絡(luò)不通,加重腦髓失養(yǎng),神明失用,表現(xiàn)為呆鈍低下之癥,故言痰瘀交夾是導(dǎo)致VCI持續(xù)進展且遷延難治的核心危險因素[24]。

4 基于“填精補髓、清腦通絡(luò)法”治療VCI

VCI是慢性進展性疾病,其發(fā)病隱匿,潛伏期長,臨床上常見的病理變化多為虛實夾雜,不同虛實證候組的認(rèn)知功能損害存在差異,典型表現(xiàn)為精髓空虛,且夾痰瘀或水瘀,因此,治療上常須“間者并行,甚者獨行”,予以辨證施治,方能效如桴鼓[25-26]。VCI的基本病機在于腎虛,根據(jù)“治病求本”“虛則補之”的原則,補腎填髓為VCI的基本治法,慮及“補而不滯、疏而不損”的用藥原則,輔以補氣、調(diào)氣法,助補腎之力,使有形之血生于無形之氣,防過補而壅滯。同時VCI多罹患花甲古稀之輩,選方用藥宜兼顧心、脾,用藥宜輕不重,以避滋膩礙胃。

《醫(yī)林改錯》曰:“癲狂一癥……氣血凝滯腦氣”,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂:“諸髓純者靈,雜者鈍”,均是痰瘀阻滯腦絡(luò)之病機的重要理論依據(jù)。唐容川在《血證論》曰:“須積知痰水之瘀,痰瘀相互交織成巢”,則將痰瘀互結(jié)理論闡釋的更為通透明晰。瘀血是痰瘀交夾證的病理基礎(chǔ),VCI多有瘀血停積腦內(nèi)。明代張景岳謂:“瘀血有所留臟,病久至羸,似乎不足,不知病本未除,還當(dāng)治本”。瘀血不祛,當(dāng)忌盲補,氣血壅滯,加重其害?；鍪侵委烿CI痰瘀交夾證的關(guān)鍵?；隹墒柰X絡(luò),消除腦內(nèi)瘀血,以達祛瘀生新之效,新血得生,腦得氣血之濡養(yǎng),則清明通透,統(tǒng)御有主?！毒霸廊珪吩?“癡呆癥,其證千奇百怪,無所不至……然此證有可愈者,有不可愈者,悉亦在乎胃氣元氣之強弱,待時而復(fù),非可急也”。清代陳士鐸《辨證錄》中明斷:“治呆無奇法,治痰即治呆”。張老認(rèn)為臨床辨治痰瘀交夾之證需審證細端,抓住痰和瘀各自之特征二三,結(jié)合病史及體征,合而參之,即使未見痰瘀兼夾之象,也應(yīng)考慮其發(fā)展趨勢,切勿見痰治痰,見瘀治瘀,所謂“治痰先治氣,氣順痰自消”,調(diào)氣則一身氣順,氣順則津血隨之順,輔以活血,血活則痰化,痰化助津行[27]。因此,治VCI之痰應(yīng)“通補兼施”,重在調(diào)補脾胃,以補氣滲濕健脾為主,健脾與除痰并舉,標(biāo)本兼顧,以絕生痰之源。

5 小 結(jié)

VCI屬本虛標(biāo)實之證,腎虛髓減是發(fā)病之本,肝風(fēng)內(nèi)動是其始動和促進因素,痰瘀交夾是核心環(huán)節(jié)。據(jù)“治病求本”“虛則補之”治療原則,治療過程慮及發(fā)展趨勢,以填精補髓、清腦通絡(luò)法為綱,間者并行,通補兼施,見微知著,以常衡變,以補腎填髓方藥堅固腦之脈絡(luò),并行清腦通絡(luò)、活血祛痰之法,在痰瘀等病理產(chǎn)物尚未戕害清竅之時,阻斷其阻滯腦脈或侵入腦內(nèi)這一關(guān)鍵病理環(huán)節(jié),佐以養(yǎng)血柔肝,補氣健脾,從而使VCI腦髓失充失養(yǎng)、神明失用的病理結(jié)果得到有效防治或延緩。