宋 琳 常 宇 馬鐵明△

不寐為睡眠時(shí)經(jīng)常不易入睡,或睡眠短淺易醒,甚至整夜不能入眠[1]。研究表明,不寐的患病率呈逐年攀升趨勢,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量與工作效率[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,不寐的發(fā)生與神經(jīng)-內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)關(guān)系密切,但具體發(fā)病機(jī)制尚未明確[3]。西醫(yī)多予以艾司唑侖、右佐匹克隆、阿米替林等口服藥物干預(yù)治療,上述方法雖起效迅速,但長期服用易造成肝腎功能損害,并且還會誘發(fā)焦慮抑郁情緒,加重患者身心損傷程度[4]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)和癥狀特點(diǎn)可將其歸屬于中醫(yī)“不寐、不得眠”等疾病范疇,不寐的相關(guān)術(shù)語的記載,最早見于馬王堆漢墓帛書《足臂十一脈灸經(jīng)》《陰陽十一脈灸經(jīng)》,多由飲食不節(jié)、情志失常、勞逸失調(diào)、病后體虛等多方面誘發(fā),致使陰陽失交,陽不入陰,神不守舍[5]。大量研究發(fā)現(xiàn),相對于傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜安神助眠藥物,針刺治療此病具有療效穩(wěn)定、不良作用少、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小等應(yīng)用優(yōu)勢[6]。

“一氣周流”理論由清代著名醫(yī)家黃元御提出,其所撰寫的《四圣心源》闡素靈之奧義,發(fā)仲景之深邃,師古而不泥古,從最本質(zhì)氣的層次來闡述了天地、人身之氣的運(yùn)行。黃氏以為,脾胃為中氣之本,中氣為脾胃之氣所化生,謂一氣者,中氣也。中氣如軸,掌人體陰陽、氣血之運(yùn)行,而中氣運(yùn)則生四象、化五臟、更人之形體。進(jìn)而提出的“左路木火升發(fā),右路金水?dāng)拷?中焦土氣斡旋”結(jié)構(gòu)[7]。陰濁沉降,陽清浮生,一陰一陽,一升一降,構(gòu)成自然之氣機(jī)運(yùn)動。陰陽正常升降變化,可促進(jìn)機(jī)體的生長發(fā)育,實(shí)現(xiàn)人體之氣形轉(zhuǎn)變。黃氏運(yùn)用陰陽學(xué)說詳盡闡釋了人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液、皮肉、筋骨、精神等的生理和病理,其秉內(nèi)經(jīng)之旨,釋內(nèi)經(jīng)之意,指導(dǎo)譴方用藥,對于后世醫(yī)家疾病診療具有重要指導(dǎo)意義?，F(xiàn)階段將其運(yùn)用于針刺臨床的相關(guān)研究卻寥若晨星,故筆者獨(dú)創(chuàng)新意,基于“一氣周流”理論闡述不寐的發(fā)病機(jī)制及針刺臨證思路,冀期為其臨床診療提供新思路,新方案。

1 從一氣周流理論探討不寐的病因病機(jī)

古代醫(yī)家對不寐的病因證機(jī)評述不一,但多認(rèn)為與五臟六腑、陰陽氣血的消長盛衰有著密切聯(lián)系?！额惤?jīng)·攝生類》云: “人之有生,全賴此氣”,人的生命活動依賴氣的運(yùn)動,氣的正常運(yùn)行與充盈密切聯(lián)系人體的生理病理狀態(tài)[8]。黃元御“一氣周流”理論,以經(jīng)典陰陽營衛(wèi)學(xué)說為辨證基礎(chǔ),以臟腑辨證為治療手段,突出強(qiáng)調(diào)人體氣機(jī)流轉(zhuǎn)以中氣為軸,脾胃為升降之樞,四維輪轉(zhuǎn)則夜寐安定。以此將不寐病機(jī)分為“一氣三環(huán)”失調(diào),而通過針刺調(diào)整臟腑、經(jīng)絡(luò)等陰陽的偏盛偏衰,目的是恢復(fù)經(jīng)絡(luò)之氣,以求五臟元真安和,進(jìn)而治療不寐。

1.1 升降失常 肝肺失調(diào)《素問·刺禁論》曰:“肝生于左,肺藏于右”,從生理病理角度解釋了天人相應(yīng)觀點(diǎn),取象天體左升右降之理,類比人身肝肺在氣機(jī)運(yùn)行中的方式[9]。肝肺氣機(jī)之升降影響著一氣周流的運(yùn)動,兩者相配,一左一右,一陰一陽,維持氣機(jī)的平衡。肝氣升可上濟(jì)心血又助脾胃運(yùn)化,肺氣降可助心行血又能助腎納氣,二者又相互制約,肝升太過而肺降不及,或肺衛(wèi)過盛而肝血不足,均可致不寐。

其一,肝以血為本,以氣為用,喜條達(dá)惡抑郁。肝郁日久最易化火,肝火拂逆沖激肝魂,熱生心火內(nèi)擾心神,魂不安藏。而肺降不及,肺金魄弱,肝魂無制,則魂搖而睡臥不寧,表現(xiàn)為心煩不寐、急躁多夢等。其二,肺主氣屬衛(wèi),若肺氣過盛,影響肺氣的宣降,衛(wèi)行陰陽失常,燥熱內(nèi)盛,傷及肝陰。而肝升不及,則木中之血不能上潤于心,無力滋養(yǎng)神魂,致神不得寧,表現(xiàn)為躁咳不寐、口干咽痛等。

1.2 斡旋失常 脾胃失調(diào)脾胃位于中焦,為營衛(wèi)氣血生化之源,營為陰屬脾于脈中,衛(wèi)為陽屬胃于脈外,營衛(wèi)相貫如環(huán)周流。營陰衛(wèi)陽的清濁之間是謂中氣,為陰陽升降之樞紐,營衛(wèi)升降的動力之源[10],四臟功能皆有賴于脾胃升降有序。脾氣虛升不及,或胃氣逆而不降,均可致不寐。

其一,脾之意以營血為物質(zhì)基礎(chǔ),脾意支撐著人們的思維思慮,脾健生成營血充足,脾意得到濡養(yǎng),意有所藏則寐安[11]。若憂思傷脾,脾虛則生化無源,統(tǒng)血失常,血脈失暢,而心神失養(yǎng),表現(xiàn)為多夢易醒、心悸健忘、頭暈?zāi)垦５?。其?《素問釋義》中曰:“衛(wèi)氣之出入依乎胃氣,陽明逆則諸陽皆逆,不得入于陰,故不得臥”,陽明經(jīng)氣歸從其道保障著營陰衛(wèi)陽正常的運(yùn)行,陽明經(jīng)氣上逆、氣機(jī)升降失司則導(dǎo)致衛(wèi)陽不得入于營陰而夜臥不安[12],表現(xiàn)為腹脹胃脹、惡心嘔吐、坐立不安等。

1.3 既濟(jì)失常 心腎失調(diào)《慎齋遺書》中提出:“心腎相交,全憑升降,而心氣之降,由于腎氣之升,腎氣之升,又因心氣之降”。生理狀態(tài)下,心居上焦屬火,腎居下焦屬水,心火下降,以暖腎水,則腎水不寒;腎水上騰,上濟(jì)于火,則心火不亢,二者始終處于陰陽動態(tài)平衡狀態(tài)[13]。病理狀態(tài)下腎水枯竭或心火獨(dú)亢,均可致心腎失交引發(fā)不寐。

其一,《羅氏會約醫(yī)鏡》云:“腎水既虧,相火自熾,以致神魂散越,睡眠不寧”。腎精虧耗,不能上充髓海,無力化血養(yǎng)神,出現(xiàn)腦神失養(yǎng),神無所依,而腎中陰陽本相互轉(zhuǎn)化,腎陰虧虛日久可損及腎陽,腎陽病變亦累及腎陰,陰陽失衡則無力上奉于心,表現(xiàn)為腰膝酸軟、頭暈耳鳴、潮熱盜汗等[14]。其二,嚴(yán)用和在《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》云:“心火上炎而不息……上下不得交養(yǎng),心腎受病……此皆心腎不交”。心火過盛炎于上,煎熬陰液而損及心陰,心陰無法配陽,亢于上而不能下交于腎,表現(xiàn)為心悸多夢、徹夜不寐等[15]。

2 基于一氣周流的不寐針刺論治

基于以上對不寐“一氣三環(huán)”的病理機(jī)制的認(rèn)識,穴位選擇所屬臟腑的俞募配穴為主,配合循經(jīng)取穴進(jìn)行針刺治療。俞募穴在解剖位置上與五臟六腑非常接近,與臟腑之氣直接相通,是調(diào)節(jié)經(jīng)氣的樞紐[16],俞募配穴法為“偶刺”的經(jīng)典代表,一前一后,一陰一陽,相互協(xié)調(diào),完成橫向治療。根據(jù)辨證性質(zhì)循經(jīng)取穴,完成縱向治療。2種取穴橫縱交錯(cuò),相輔相成,形成閉環(huán)式治療。同時(shí)考慮到不同病機(jī)予以不同針刺順序,四診合參,視其臟腑有余不足,若因臟腑虛衰而升發(fā)不及時(shí),先針刺升路穴位,以助氣延經(jīng)升發(fā),后在降路循經(jīng)取穴,以疏通經(jīng)絡(luò)為主,使上升之力大于下降之力,助力一氣周流;若臟氣升發(fā)過急或經(jīng)氣反逆,先予以循經(jīng)疏通降路,后針刺升路穴位以靜制動,使下降之力大于上升之力。

2.1 疏肝肅肺 調(diào)暢氣血為關(guān)鍵針對不寐于肝肺失調(diào)者,則應(yīng)疏肝肅肺暢氣血,故遣以疏肝肅肺針方:肝俞、肺俞、期門、中府、列缺、太沖刺之。肝俞,歸屬足太陽膀胱經(jīng),為肝脈經(jīng)氣輸注背部之所,取疏肝瀉火、安神定志之功;期門,為肝募,足厥陰、足太陰、陰維脈之會,肝經(jīng)脈氣匯聚之所,取疏肝理氣、調(diào)和表里之功;肺俞,肺臟的濕熱水氣便由此而出,取其宣肺通氣、疏調(diào)上焦之功;中府,手足太陰之會,肺脈的氣血物質(zhì)由本穴募集并傳輸肺經(jīng),取其肅降肺氣、通暢肺腑之功;列缺,屬肺經(jīng),肺之絡(luò)穴,八脈交會穴,通任脈?！傲腥蹦穗娭?望舒是月之御”,腕后高骨縫間內(nèi)行太陰,外走陽明,此穴交兩經(jīng)之中溝通陰陽,強(qiáng)化傳注布散之功[17];太沖,肝經(jīng)原穴,即肝經(jīng)原氣經(jīng)過和留止的處所,匯集臟腑經(jīng)絡(luò)之精氣行于三焦,暢達(dá)全身,此穴為極要之塞,沖解氣機(jī)之大關(guān),疏肝理氣第一要穴,針刺此穴可以通調(diào)三焦,調(diào)節(jié)肝臟和肝經(jīng)的虛實(shí),治療肝系疾病及其并發(fā)癥[18]。若辨證為肝郁木陷,先針刺金降路之肺俞、中府、列缺以通宣肺氣,使氣降火斂,加速疏通降路之氣,同時(shí)給予升之木氣一個(gè)牽引作用;后針刺木升路之肝俞、期門、太沖,在抑制木氣快速升發(fā)的同時(shí),調(diào)營和衛(wèi),使氣道通暢。若辨證為肺氣過盛,而肝血虛弱難以升發(fā),選擇上述穴位,而針刺順序調(diào)整為先升后降,先柔養(yǎng)肝木,使陽氣暢達(dá),魂居于舍,同時(shí)借予金降之力;后斂降肺金,入肺以定魄。

2.2 升脾降胃 合乎營衛(wèi)為核心針對不寐于脾胃失調(diào)者,則應(yīng)升脾降胃合營衛(wèi),故遣以升降脾胃針方:脾俞、胃俞、章門、中脘、天樞、陰陵泉、足三里刺之。脾俞,取其利濕升清、健脾和胃之功;章門,屬足厥陰經(jīng),脾募、臟會、足厥陰少陽之會,天部的脾土塵埃歸降之處,取其疏肝健脾、理氣散結(jié)之功;胃俞,取其和胃健脾、理中降逆之功;中脘,屬任脈,胃募、腑會,手太陽、手少陽、足陽明、任脈之會,六腑之氣匯聚于此,取其通調(diào)腑氣,和胃止痛之功;天樞,大腸之募穴,位于臍旁,處于人體上下(天地)之氣交合之際,升清降濁之樞紐,關(guān)乎生命變化之玄機(jī),人體先天元神、元精、元?dú)廪D(zhuǎn)輸以及水谷出入升降莫離此穴[19],功用調(diào)胃健脾,中軸運(yùn)轉(zhuǎn)正常;陰陵泉,屬脾經(jīng),脾之合穴,經(jīng)氣至此盛旺,如泉水之外流,脾經(jīng)之氣在此穴深入內(nèi)臟,聯(lián)絡(luò)胃腑陽經(jīng);足三里,胃經(jīng)的合穴,胃的下合穴,本穴為土中之真土,后天精華之根,為疏導(dǎo)胃氣之樞紐,戍土降于右,而助陽氣歸根。若辨證為脾血虧虛,乃脾虛健運(yùn)無權(quán),氣血升發(fā)不及,不能上奉于心,進(jìn)而心失所養(yǎng),治當(dāng)補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神。先針刺己土升路之脾俞、章門、陰陵泉,助營血得生、寧心安神,再針刺中間天樞穴,助理氣消滯,運(yùn)化水谷,加速中焦核心運(yùn)轉(zhuǎn)之力,增強(qiáng)補(bǔ)益升提之效,后針刺戍土降路之胃俞、中脘、足三里,以通腑泄?jié)?承順胃氣。若辨證為陽明經(jīng)氣不降反逆,選擇上述穴位,而針刺順序調(diào)整為先降路再中路后升路,最終達(dá)到“以平為期”。

2.3 交通心腎 安寧神志為保證針對不寐于心腎失調(diào)者,則應(yīng)交通心腎寧神志,故遣以交通心腎針方:心俞、腎俞、巨闕、京門、神門、太溪刺之。心俞,心氣轉(zhuǎn)輸于后背體表之處,取其通達(dá)心脈、調(diào)養(yǎng)心神之功;巨闕,屬任脈,為心募,穴居中線而近心臟,為神氣通行之處,取其通調(diào)血脈、寧心安神之功;腎俞,取滋養(yǎng)腎中精氣之功;京門,屬足少陽膽經(jīng),為腎募,腎氣出入之門戶,取其利尿通淋、舒經(jīng)活絡(luò)之功;神門,手少陰心經(jīng)之輸穴及原穴,其猶神氣游行出入之門戶,潘萍[20]在研究中發(fā)現(xiàn),神門是在針刺治療失眠癥臨床應(yīng)用中被選取最頻繁的一個(gè)穴位,屬于“一級主穴”,既能清心瀉火,又能養(yǎng)血安神;太溪,足少陽之輸穴及原穴,古時(shí)被稱為“回陽九穴之一”,能溫補(bǔ)腎陽以滋水涵木,交通心腎。若辨證為腎水不足,腎陰不能上濟(jì)心火,陰不制陽,正如《問齋醫(yī)案·卷一》云:“腎水下虧,心陽上亢,陽臍脈滿,不成寐”,治當(dāng)補(bǔ)腎陰降心火,交通心腎。先針刺升路之腎俞、京門、太溪,體現(xiàn)“壯水之主以制陽光”的治療思想,腎為先天之本,相火潛藏不露則有生機(jī),腎氣上下相貫則五臟調(diào)和。后針刺降路之心俞、巨闕、神門,達(dá)到瀉心火、寧心神、平陰陽的作用。若辨證為為心火亢盛,心陽浮越于外,火不歸元,或火旺侮水,煎灼腎水,腎失閉藏,陰陽失交,發(fā)為不寐,治當(dāng)瀉心火,滋腎水。選擇上述穴位,而針刺順序調(diào)整為先降后升,心火得清而陰液得以固護(hù),使心腎經(jīng)氣相通,不寐自愈。

3 驗(yàn)案舉隅

張某,女,45歲。2023年3月2日初診。主訴:不寐5年余,加重1周。患者自述近5年因工作壓力大,又家中遭逢變故,導(dǎo)致入睡困難,多夢易醒,每夜僅能睡2～3 h,曾就診于沈陽某醫(yī)院,診斷為失眠,醫(yī)生建議口服安定、右佐匹克隆等藥物,癥狀有所緩解,但仍有復(fù)發(fā)。1周前患者因情緒激動導(dǎo)致不寐癥狀加重,連續(xù)性徹夜難眠,口服西藥已無效,遂來門診就診?，F(xiàn)癥見:入睡不易,甚則徹夜不寐,輕微聲響或光線即心煩易怒,白天精神狀態(tài)差,脅脹善太息,頭暈頭脹痛,口干口苦,食少納呆,大便溏,舌質(zhì)紅、苔薄黃,脈沉細(xì)。辨證為肝郁木陷、脾失健運(yùn),治則清肝解郁、健脾安神。選穴:肝俞、期門、太沖、脾俞、章門、天樞、陰陵泉。操作:患者取側(cè)臥位,選用0.3 mm×40 mm華佗牌不銹鋼毫針,采用75%的酒精作常規(guī)穴位消毒后進(jìn)針,先針肝俞斜刺0.5～0.8寸,期門沿肋間隙斜刺0.5～1.0寸,太沖直刺0.5～0.8寸,以上穴位得氣后行瀉法。后針脾俞斜刺0.5～0.8寸,章門斜刺0.8～1寸,天樞直刺1～1.5寸,陰陵泉直刺1～2寸,以上穴位得氣后行補(bǔ)法。以上諸穴留針30 min,每隔10 min行針1次,治療隔日1次,3次為1個(gè)療程。

治療1個(gè)療程:患者自述留針過程中即出現(xiàn)困意,夜晚睡眠時(shí)間較前增加,可達(dá)5 h,頭暈頭脹、脅脹善太息癥狀減輕,偶有睡夢易醒,飲食正常,舌紅苔薄黃,脈沉細(xì)。治療同前。

治療2個(gè)療程:患者自述睡眠時(shí)間明顯增加,每日達(dá)到6 h以上,睡眠質(zhì)量也較前好轉(zhuǎn),情志不暢癥狀明顯改善,頭暈頭脹癥狀消失。后期隨訪未復(fù)發(fā),囑咐患者暢情志、避風(fēng)寒、勿過勞。

按語:此患者屬于氣機(jī)升降失調(diào)而致不寐,責(zé)之肝郁克脾。肝主疏泄,血?dú)夂晚?方能輔助心助神志之功,肝脾之間又存在制乘關(guān)系,木克土,肝郁日久而致脾氣虛弱,脾虛則氣血生化無源,影響肝藏血功能,進(jìn)而影響其疏泄功能。肝經(jīng)秉承陰木之氣卻停滯不升,脾經(jīng)秉承中土之氣而上升無力,陰陽不相順接,故患者寤寐不易,甚則徹夜難眠?；颊咝臒┮着?、頭脹、脅脹善太息、口干口苦,俱為左右環(huán)升降失司之表現(xiàn)。頭暈、食少納呆、大便溏均為中焦斡旋失司之表現(xiàn)。舌質(zhì)紅、苔薄黃,脈沉細(xì)為佐證。四診合參,符合中醫(yī)“不寐”之診斷,證屬“肝郁脾虛證”。此病病位在心、肝、脾。治療上,以肝脾俞募穴,配以循經(jīng)太沖、天樞、陰陵泉,先針刺木升路穴,推動肝經(jīng)升發(fā)同時(shí)給予脾經(jīng)向上的牽引力,后針刺虛弱的脾經(jīng)助其周流,以此為方案治療不寐之肝郁脾虛證。

4 結(jié)語

黃元御“一氣周流”理論強(qiáng)調(diào)人體氣機(jī)流轉(zhuǎn)以中氣為軸,脾胃為升降之樞,中氣衰弱,氣不周流,脾升胃降失司,四維不轉(zhuǎn),則神不安,志不寧,故不寐。筆者基于此理論,認(rèn)為不寐病于肝肺不調(diào)者,治以疏肝肅肺暢氣血;病于脾胃不調(diào)者,治以升脾降胃合營衛(wèi);病于心腎不交者,治以交通心腎寧神志。臨證處方雖異,但大以恢復(fù)樞軸周流輪轉(zhuǎn)之機(jī)為遣方用穴思路,以期為不寐臨證治療提供參考。