□ 韋翠園，溫順生

（廣西民族大學(xué)，廣西 南寧 530006）

前言

我國已于1999年進(jìn)入老齡化社會，60歲以上老年人口占我國總?cè)丝诘?0%，進(jìn)入老齡化階段速度是發(fā)達(dá)國家的4-5倍。2020年第七次人口普查結(jié)果顯示，我國總?cè)丝诩s為14.43億人，其中60歲以上的人口為26402萬人，占總?cè)丝诘?8.7%，與第六次人口普查結(jié)果相比上升了5.44%；65歲以上的人口為19064萬人，占總?cè)丝诘?3.5%。［1］這表明人口老齡化程度在逐步加深。至“十四五”時期，我國將從輕度老齡化進(jìn)入中度老齡化階段①按照國際通行標(biāo)準(zhǔn)，60歲及以上人口比重在20%-30%之間、或者65歲及以上人口比重在14%-20%之間，該地區(qū)進(jìn)入中度老齡化社會。。國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2019年底，我國60歲以上失能與半失能老年人達(dá)4000萬人。2021年4月，國家衛(wèi)生健康委指出，我國約90%的老人都在居家養(yǎng)老，約7%的老年人依托社區(qū)養(yǎng)老，3%的老年人入住機構(gòu)養(yǎng)老，形成了“9073”格局。［2］然而，傳統(tǒng)的“家庭養(yǎng)老”“居家養(yǎng)老”“社區(qū)養(yǎng)老”“機構(gòu)養(yǎng)老”只能解決老年人養(yǎng)老問題，無法從根本上解決其醫(yī)療問題，更無法保障老年人基本健康養(yǎng)老需求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的出現(xiàn)回應(yīng)了“養(yǎng)老院看不了病，醫(yī)院養(yǎng)不了老”問題，有助于讓老年人度過幸福美滿的晚年。

2013年9月，國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》明確提出，統(tǒng)籌發(fā)展居家養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老等多種形式養(yǎng)老，促進(jìn)養(yǎng)老與醫(yī)療、教育、保險等相關(guān)領(lǐng)域發(fā)展。［3］這標(biāo)志著我國養(yǎng)老服務(wù)模式進(jìn)入了新的發(fā)展階段。2015年11月，國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》提出，加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，滿足人民群眾日益增長的多層次、多樣化健康養(yǎng)老服務(wù)需求。［4］此后，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推進(jìn)工作在全國開展。2016年，國家衛(wèi)生和計劃生育委辦公廳聯(lián)合民政部確定了北京等50個市（區(qū)）作為第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位。2019年，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合民政部等9個部門印發(fā)《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》提出，進(jìn)一步加快醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)銜接，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延伸至社區(qū)和農(nóng)村。此后，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)模從城市社區(qū)擴大到了農(nóng)村。［5］同年，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)指南》，明確規(guī)定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合從機構(gòu)設(shè)置到服務(wù)內(nèi)容與流程的規(guī)劃體系。2020年，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》，標(biāo)志著我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式進(jìn)入更高質(zhì)量服務(wù)階段。［6］截至2020年底，全國成立了近5857家兩證齊全的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，其中床位總數(shù)達(dá)到了158.5萬張，醫(yī)療與養(yǎng)老機構(gòu)簽訂合作超過7.2萬對。［7］2022年4月，國家衛(wèi)生健康委等九部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能力提升行動的通知》明確提出，通過互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)提升醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)能力、提高信息化水平、改善設(shè)施條件等，重點為失能、慢性病、高齡、殘疾等老年人提供健康教育、預(yù)防保健、疾病診治、健康護(hù)理、安寧療護(hù)衛(wèi)生，兼顧日常生活照料的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。［8］

一、研究數(shù)據(jù)與方法

（一）數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于CNKI，檢索時間為2021年11月29日-12月2日，不設(shè)置檢索年限范圍，通過主題詞檢索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，去除報紙、會議、成果、圖書等非研究性文獻(xiàn)，在中國知網(wǎng)中檢索出共4282篇論文，其中3604篇學(xué)術(shù)論文，678博士碩士論文（10篇博士論文668篇碩士論文）；利用高級檢索主題詞“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，來源類別選擇“SCI、EI、北大核心、CSSCI、CSCD、AMI”，最終檢索出核心學(xué)術(shù)論文為569篇。

（二）研究方法

一方面，本研究利用CiteSpace可視化分析軟件對數(shù)據(jù)集中的作者、關(guān)鍵詞、主題詞等進(jìn)行全面探析，以整理“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”研究現(xiàn)狀、熱點與趨勢；另一方面，通過CiteSpace可視化分析軟件設(shè)置參數(shù)“Top 50”（在每個時間切片中提取50個被引次數(shù)最高的文獻(xiàn)形成最終網(wǎng)絡(luò)），“Node Types＝Term＋Keyword”（對文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要和關(guān)鍵詞等位置統(tǒng)計），統(tǒng)計年發(fā)文量、關(guān)鍵詞高頻次，繪制關(guān)鍵詞聚類圖、關(guān)鍵詞時區(qū)圖、關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析圖等。知識圖譜的網(wǎng)絡(luò)效果與聚類清晰度主要依據(jù)兩個指標(biāo)：模塊值Q與平均輪廓值S。Q值的取值區(qū)間為［0，1］，當(dāng)Q值＞0.3時認(rèn)為得到的網(wǎng)絡(luò)模塊結(jié)構(gòu)是顯著的。S值是評價網(wǎng)絡(luò)同質(zhì)性的指標(biāo)，S值越接近1，說明網(wǎng)絡(luò)的同質(zhì)性越高，S值＞0.5時認(rèn)為聚類結(jié)果是合理的，S大于0.7時說明聚類令人信服。［9］

二、研究現(xiàn)狀分析

（一）文獻(xiàn)總量的變化趨勢

CNKI顯示，最早發(fā)表的相關(guān)論文為《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)老年人的可行性探討》，文章提出我國已從居家養(yǎng)老向社會化養(yǎng)老階段過渡，通過引入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、持續(xù)照顧”理念，統(tǒng)籌共享醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)資源，實現(xiàn)老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)問題。［10］從每年發(fā)文的增量看（見圖1），2013年發(fā)文量開始猛增，這表明學(xué)界對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究迅速擴展。理論界以2013年國務(wù)院發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》為契機，開始研究多樣化養(yǎng)老模式，尤其在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式上以每年百篇速度增長，2019年以1092篇文獻(xiàn)的發(fā)文量達(dá)到頂峰。根據(jù)前些年的發(fā)文量可以看出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式并未引起學(xué)界很大的關(guān)注，學(xué)者們傾向于對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理念研究，并形成了諸多具有影響的研究成果。但是很少有學(xué)者對此進(jìn)行深度研究并形成完整體系，因此目前已有研究呈現(xiàn)出碎片化的特點。

圖1 CNKI中國知網(wǎng)2005-2021年我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)文量

（二）發(fā)文作者合作與研究機構(gòu)

根據(jù)表1作者研究情況與圖2研究機構(gòu)發(fā)文情況統(tǒng)計分析顯示，在CNKI中發(fā)文量最多的是來自安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院的于衛(wèi)華，發(fā)文作者基本是研究醫(yī)療衛(wèi)生、機構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)等領(lǐng)域，且研究機構(gòu)多以醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)學(xué)院校為主。

表1 發(fā)文量排名前十的作者研究情況

圖2 發(fā)文量排名前二十的研究機構(gòu)情況

根據(jù)文獻(xiàn)計量學(xué)普賴斯定律N＝0.749＊（Nmax）1／2進(jìn)一步確定“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”領(lǐng)域研究的核心作者，其中N表示核心作者至少在該領(lǐng)域中的發(fā)文量，Nmax表示核心作者在該領(lǐng)域的最大發(fā)文量。［11］經(jīng)計算可得N≈3。所以核心作者最低發(fā)文量應(yīng)為3篇，進(jìn)一步計算核心作者占比約為25.4%，核心作者發(fā)文總量占比約為35.1%，與普賴斯定律規(guī)定的“10%的作者和50%的發(fā)文量”標(biāo)準(zhǔn)，差距較小，所以在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究中已形成核心作者群，但在高質(zhì)量文章數(shù)量上較少①用CiteSpace軟件設(shè)計參數(shù)TOP為100，統(tǒng)計出3篇以上發(fā)文量為1504篇，作者總量為1316人，發(fā)文3篇及以上的作者為334人。。

三、研究的熱點與發(fā)展階段分析

關(guān)鍵詞是對研究論文的高度凝練，概括全文的核心詞，關(guān)鍵詞的引用頻次體現(xiàn)了研究的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢。利用CiteSpace分析軟件對CNKI檢索出的論文進(jìn)行關(guān)鍵詞共現(xiàn)、聚類、時間區(qū)等分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究的熱點與階段性發(fā)展情況。

（一）研究熱點分析

⒈關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析。關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析是從文獻(xiàn)群中提取高頻的關(guān)鍵詞或主題詞，某一關(guān)鍵詞反復(fù)出現(xiàn)反映了其所表征的研究主題是該領(lǐng)域的特點，共現(xiàn)結(jié)果是文獻(xiàn)群內(nèi)容的客觀反映。［12］一方面，關(guān)鍵詞的被引頻次大小反映了該關(guān)鍵詞的重要程度與相關(guān)研究的廣度；另一方面，中介中心性（centrality）是測量節(jié)點在網(wǎng)絡(luò)中重要性的指標(biāo)，通過節(jié)點的網(wǎng)絡(luò)線數(shù)量呈現(xiàn)出來，當(dāng)中介中心性越高，該關(guān)鍵詞的影響力越大。當(dāng)然，中介中心性越高并不代表關(guān)鍵詞頻次越高，二者并無必然正相關(guān)性，例如同是中介中心性為0.01，對策與需求、居家養(yǎng)老的頻次卻有所不同。當(dāng)中心性高于0.1時，該關(guān)鍵詞就為高中介中心性關(guān)鍵詞。

綜合選擇頻次排名前20的關(guān)鍵詞，其中關(guān)鍵詞最高的前三位是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合（3370次）、養(yǎng)老機構(gòu)（419次）、養(yǎng)老服務(wù)（414次）。中心性大于0.1的關(guān)鍵詞僅有3個，即“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“養(yǎng)老機構(gòu)”“老年人”，可見已有研究側(cè)重于研究老年人是“醫(yī)”還是“養(yǎng)”問題（見表2）。圖3中節(jié)點的圓圈大小與關(guān)鍵詞標(biāo)簽的大小表示關(guān)鍵詞的出現(xiàn)頻次的多少或高低，連接線表示關(guān)鍵詞之間的共現(xiàn)關(guān)系，其粗細(xì)代表節(jié)點間的關(guān)聯(lián)程度。

表2 關(guān)鍵詞頻次排名前20一覽表

圖3 關(guān)鍵詞與主題詞共現(xiàn)分析圖譜

從關(guān)鍵詞與主題詞共現(xiàn)分析圖譜及其分析數(shù)據(jù)可知，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究領(lǐng)域中研究熱點是“養(yǎng)老模式、養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)、機構(gòu)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老、影響因素、醫(yī)療機構(gòu)”等。換言之，很多學(xué)者是側(cè)重于對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實踐路徑研究和要素研究。

⒉關(guān)鍵詞聚類分析。聚類分析是物以類聚的一種統(tǒng)計方法。文章在關(guān)鍵詞與主題詞共現(xiàn)分析圖譜基礎(chǔ)上進(jìn)行聚類分析，系統(tǒng)生成了9個聚類標(biāo)簽。由圖4關(guān)鍵詞聚類圖譜顯示，聚類的模塊值（Modularity）Q＝0.3506＞0.3，平均輪廓值（Mean Silhouette）S＝0.667＞0.5，說明該聚類是合理高效的。關(guān)鍵詞聚類是根據(jù)關(guān)鍵詞之間的相關(guān)強度進(jìn)行歸類，并選擇關(guān)聯(lián)強度較高的關(guān)鍵詞作為標(biāo)簽，便于識別某一研究領(lǐng)域內(nèi)具有方向性、代表性的知識子群類團(tuán)，［13］聚類標(biāo)簽的編號越大說明聚類的規(guī)模越大，關(guān)鍵詞間的緊密聯(lián)系程度越高。關(guān)鍵詞聚類不僅能反映醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究中各文獻(xiàn)群中的緊密程度，所形成的聚類還能代表該研究的子研究及其方向與分支。根據(jù)可視化分析統(tǒng)計得出聚類號、節(jié)點數(shù)、緊密度，關(guān)鍵詞出現(xiàn)的平均年份等數(shù)據(jù)（見表3）。其中節(jié)點數(shù)最高的是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”類團(tuán)：井0（含有111個關(guān)鍵詞），但是緊密度最高的是“養(yǎng)老設(shè)施”（0.918），說明該領(lǐng)域關(guān)注養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)療技術(shù)的先進(jìn)性、保障性、合法性，能夠為老年人提供多樣化高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。此外，結(jié)合分析9個聚類，體現(xiàn)了目前研究集中于三方面：以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“養(yǎng)”的問題研究、以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“醫(yī)”的問題研究、以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合銜接實踐問題與路徑研究，這與關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析基本一致。

表3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究關(guān)鍵詞聚類表

圖4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合關(guān)鍵詞聚類圖譜

⒊結(jié)果討論。通過以上分析，可以總結(jié)出學(xué)者對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)注點是根據(jù)服務(wù)對象，即是健康老人還是半失能和失能老人、高齡老人、空巢老人、特困老人、一般老人、高收入老人，來確定側(cè)重“醫(yī)”還是“養(yǎng)”或醫(yī)養(yǎng)銜接方案。也就是說，通過精準(zhǔn)定位服務(wù)主體后提供多樣化服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)路徑。

第一，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，以“養(yǎng)”為主，結(jié)合“醫(yī)”的需要。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“養(yǎng)”主要指生活照料、養(yǎng)生保健、娛樂消遣、健康生活習(xí)慣、養(yǎng)老生活保障。此類機構(gòu)是由養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)院簽約合作，服務(wù)對象主要針對健康老人和亞健康老人、高齡老人和高收入老人等。以基礎(chǔ)養(yǎng)老為根基，對醫(yī)療的需求主要包括保健康復(fù)、自理能力維持和精神慰藉等，把醫(yī)療資源、老年養(yǎng)護(hù)等嵌入傳統(tǒng)的機構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老，拓寬醫(yī)療功能，滿足社會多層次的就醫(yī)養(yǎng)老需求，為更多健康老人、高齡老人提供前端醫(yī)療的健康保健與健康教育、預(yù)防醫(yī)療，讓老年人享受更加精細(xì)、多元化的養(yǎng)老服務(wù)，增強老年人的幸福感和獲得感。有學(xué)者認(rèn)為，把醫(yī)療資源嵌入機構(gòu)養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老并非簡單嵌入，而是在社會資源、社會關(guān)系結(jié)構(gòu)和社會文化上與社區(qū)相匹配從而補充傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的不足，形成緊密型結(jié)構(gòu)，最終解決傳統(tǒng)養(yǎng)老模式問題。［14］傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)中雖擁有較完善的養(yǎng)老娛樂設(shè)施、基本養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施與人員配備，但缺少與外部醫(yī)療機構(gòu)直接合作方式。因此，可以利用外部資源彌補傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療不足實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源的轉(zhuǎn)變。但是，目前老年人對上門看病、上門護(hù)理、康復(fù)治療的需求遠(yuǎn)高于家政服務(wù)，養(yǎng)老機構(gòu)與外部醫(yī)療機構(gòu)合作在資源統(tǒng)籌銜接上還難以滿足老年人的部分需求。

第二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，以“醫(yī)”為主，結(jié)合“養(yǎng)”的需要。對于“醫(yī)”的內(nèi)涵，學(xué)者普遍認(rèn)為其是指完善的醫(yī)療服務(wù)體系，并非通常所指的住院與看病問題。醫(yī)療服務(wù)體系包括前端的健康檢查、健康教育、預(yù)防保健，中端的醫(yī)療急救、疾病就診等，后端的長期照護(hù)、長期療養(yǎng)和康復(fù)護(hù)理等。綜觀此類研究，發(fā)現(xiàn)研究的焦點主要聚焦在傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)中內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，或在醫(yī)療機構(gòu)中設(shè)立養(yǎng)老機構(gòu)或內(nèi)設(shè)養(yǎng)老功能，使得在提供醫(yī)療服務(wù)的主體端、內(nèi)容端、供求端、服務(wù)端四位一體服務(wù)體系的同時提供養(yǎng)老服務(wù)。國務(wù)院印發(fā)的《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)建設(shè)體系規(guī)劃》提出要聚焦長期護(hù)理功能，在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)中建設(shè)和運營家庭養(yǎng)老床位，從而將服務(wù)延伸至家庭，但在需求急劇轉(zhuǎn)變之下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的“醫(yī)”問題還是尤為突出，主要表征為在服務(wù)端上服務(wù)費用和等級評估差異明顯、在供求端上醫(yī)療資源供需失衡和床位利用率低下、在內(nèi)容端上醫(yī)療與養(yǎng)老資源銜接錯位出現(xiàn)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療缺乏技術(shù)性和保障性、在主體端上多元主體參與銜接機制松散出現(xiàn)服務(wù)主體單一和人才供給不足等。公立醫(yī)院與大型醫(yī)院無法從始至終為一般老人、健康老人和特殊老人提供全方位醫(yī)療服務(wù)，部分醫(yī)院甚至出現(xiàn)“一號難求”和壓床現(xiàn)象，并且在參與養(yǎng)老上動力不足導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源供需不均衡。［15-18］從2016年開始，就有學(xué)者通過借鑒英國、美國、日本的市場化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，探索出協(xié)同政府、社會參與和市場運作的中國化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，從而構(gòu)建出居家、社區(qū)、機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)資源的整合需要找一個中間地點，社區(qū)與家庭對于大部分老年人來說是較好的選擇。居家與社區(qū)養(yǎng)老相對于機構(gòu)養(yǎng)老成本偏低，更能滿足多數(shù)老年人個人偏好。因此，很多學(xué)者提倡將護(hù)理服務(wù)的場所安置于家庭或社區(qū)中，這樣更能有效地將醫(yī)療與養(yǎng)老資源整合。［19］

第三，醫(yī)療與養(yǎng)老銜接問題。學(xué)者們主要從資源銜接、主管部門協(xié)同、政策銜接三方面進(jìn)行研究。從資源無縫隙銜接角度來看，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式需要多領(lǐng)域資源整合，無論是在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老服務(wù)還是在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)或養(yǎng)老護(hù)理院，并非簡單地增加設(shè)備和專業(yè)人員那么簡單，而將醫(yī)療機構(gòu)中的社會關(guān)系、結(jié)構(gòu)功能無縫隙嵌入養(yǎng)老機構(gòu)和社區(qū)中，這需要符合養(yǎng)老機構(gòu)和社區(qū)的文化、社會關(guān)系、供需結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)二者資源無縫隙銜接。［20-22］在養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)院簽約合作中，由于養(yǎng)老機構(gòu)缺乏醫(yī)療機構(gòu)的合法資質(zhì)，醫(yī)護(hù)人員要冒著非法執(zhí)業(yè)風(fēng)險提供醫(yī)療服務(wù)，老年人也要冒著被取消醫(yī)保資格風(fēng)險使用醫(yī)?？I(lǐng)取藥品。此外，與養(yǎng)老機構(gòu)合作的醫(yī)院由于沒有正式的啟動資金保障政策導(dǎo)致合作關(guān)系難以維系。［23］在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老服務(wù)中，需要將老年醫(yī)療護(hù)理人才培養(yǎng)和養(yǎng)老護(hù)理人才培養(yǎng)有機統(tǒng)一，兩類護(hù)理人才在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)中達(dá)到一定比例才能推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。主管部門協(xié)同上，在實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程中主要涉及民政、衛(wèi)生、社保、老齡辦四條主線，在四條主線下各部門處于分立狀態(tài)，養(yǎng)老機構(gòu)對應(yīng)的民政部門、醫(yī)療機構(gòu)對應(yīng)的衛(wèi)生部門、醫(yī)保報銷對應(yīng)的社保部門之間統(tǒng)一協(xié)調(diào)困難。在官僚體制下政府多部門管理體制存在“條塊分割”現(xiàn)象，由于行政權(quán)限和職能差異，部門之間無法暢通協(xié)調(diào)溝通渠道，但四個主要部門又通過“齊抓并管”介入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)中，導(dǎo)致部門間出現(xiàn)多頭領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)同合作薄弱，利益協(xié)調(diào)機制不完善，必然導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的各項資源銜接融合不充分、服務(wù)之間缺乏有效銜接。在政策銜接上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在全國推行是新時代發(fā)展的要求，而目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)費用顯然高于傳統(tǒng)的機構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老。盡管政府頒布了優(yōu)惠性政策如床位補貼、入住老人補貼等，但并未根據(jù)轄區(qū)內(nèi)不同層次老人對服務(wù)需求的不同制定具有針對性的相關(guān)政策，一味增加床位數(shù)量忽視了服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)創(chuàng)新的改進(jìn)，從而出現(xiàn)政策與實際需求銜接錯位。經(jīng)濟因素往往是老年人加入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的重要因素。在推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式中因護(hù)理和醫(yī)療專業(yè)水平有所提升使得醫(yī)療費用也隨之提升，但是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付保障機制缺乏合理設(shè)計、醫(yī)療保險制度并未有效改革，［24-26］部門間各自制定部門政策，導(dǎo)致政策銜接困難。

（二）研究發(fā)展階段分析

關(guān)鍵詞時區(qū)圖與關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析圖是在關(guān)鍵詞共現(xiàn)的基礎(chǔ)上從時間維度展開研究的進(jìn)路，從而能夠幫助學(xué)者把握研究領(lǐng)域的發(fā)展趨勢與階段性研究熱點。圖5能直觀看出關(guān)鍵詞與主題詞在不同時區(qū)內(nèi)的分布情況，從而了解不同階段中學(xué)者關(guān)注的熱點領(lǐng)域。圖6可以根據(jù)關(guān)鍵詞的突現(xiàn)強度（strength）、突現(xiàn)時間的長短（用紅色線條長短表示）、開始突現(xiàn)時間（begin）與突現(xiàn)結(jié)束時間（end）進(jìn)行排序，本文以開始突現(xiàn)時間進(jìn)行排序，可以直觀的分析出在某個時間點學(xué)者開始研究的領(lǐng)域且持續(xù)的時間。

圖5 關(guān)鍵詞時區(qū)圖譜

圖6 前27個最強關(guān)鍵詞突現(xiàn)

從圖5和圖6可以看出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究經(jīng)歷了三個階段：

⒈醫(yī)養(yǎng)結(jié)合探索階段（2005-2012）：可行性分析。隨著我國老齡化不斷加深，傳統(tǒng)養(yǎng)老模式問題日益突出，半失能與失能老人、失智老人數(shù)量不斷擴大，導(dǎo)致養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療資源供應(yīng)不足，醫(yī)療服務(wù)體系不完善，不能及時滿足老年人健康養(yǎng)老需求。在此背景下，學(xué)者開始引入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、持續(xù)照顧”理念，通過現(xiàn)有的具有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合特點的康復(fù)中心進(jìn)行研究，深入探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理念。如郭夏娥（2009）探索了臨汾市中醫(yī)院康復(fù)中心為高發(fā)病老年人提供疾病醫(yī)治、康復(fù)療養(yǎng)和老年健康養(yǎng)護(hù)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式。［27］王頂賢等（2011）主要是從老年人的身心健康角度研究儀征市華康老年康復(fù)中心從醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)與管理到關(guān)注老年人心理需求，服務(wù)對象不再局限于一般老人逐步擴大到了慢性病老人。［28］

⒉醫(yī)養(yǎng)結(jié)合迅速發(fā)展階段（2013-2019）：實踐與服務(wù)質(zhì)量研究。在此階段對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究呈現(xiàn)爆發(fā)式增長，可謂是在政策驅(qū)動下繁榮發(fā)展。2013-2015年熱點關(guān)鍵詞為“醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老模式、養(yǎng)老機構(gòu)、健康養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老”。在傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式中主要分為機構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老三種模式，所以學(xué)者主要是將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式區(qū)分為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式、居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式和機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式進(jìn)行對比分析。2016-2019年熱點關(guān)鍵詞逐步向“智慧養(yǎng)老、失能老人、需求、影響因素、人才培養(yǎng)、服務(wù)質(zhì)量、PPP模式、健康中國”等轉(zhuǎn)變，這表明在此階段研究主要從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可行性向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的人力資源、技術(shù)、供需關(guān)系等銜接問題和實踐性研究轉(zhuǎn)變。研究對象中失能老人、半失能老人、空巢老人成為熱點研究群體，醫(yī)療資源不斷下沉至社區(qū)與養(yǎng)老機構(gòu)中，研究內(nèi)容不斷精細(xì)化，更加關(guān)注老年人的獲得感、幸福感、身心體驗感。例如，王越（2019）從加強多元協(xié)同方面，建立健全我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。［29］楊莉（2019）主要利用實證研究方法，研究武漢市“互聯(lián)網(wǎng)＋居家養(yǎng)老”，通過搭建居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺，實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)智能化專業(yè)化，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給側(cè)改革。［30］

⒊理論與實踐深化階段（2019-2021）：PPP模式與數(shù)字賦能醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究。由圖6可知，“智慧養(yǎng)老、PPP模式、設(shè)計策略、大數(shù)據(jù)、需求”等關(guān)鍵詞從2019年開始突現(xiàn)，直到2022年依然是熱點分析，體現(xiàn)了大數(shù)據(jù)時代下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究更能滿足群眾的需求。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中僅依靠政府作用無法推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展，隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究不斷加深，數(shù)字化賦能成為推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的必要手段。2018年國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，2020年7月，我國啟動了老齡健康醫(yī)養(yǎng)結(jié)合遠(yuǎn)程協(xié)同服務(wù)試點工作。2022年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《關(guān)于開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能力提升通知》，明確提出社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合包括提升醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)能力、發(fā)揮中醫(yī)藥康復(fù)服務(wù)作用、加強隊伍建設(shè)、提升信息化水平五方面內(nèi)容。數(shù)字化、智能化賦能醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，打破了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合時空限制，提高了對老年人日益增長的健康養(yǎng)老需求的精準(zhǔn)捕捉度，提升了社會參與積極性，降低了政府財政壓力。因此，在此階段醫(yī)養(yǎng)結(jié)合從“醫(yī)療＋養(yǎng)老”二維模式創(chuàng)新轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸腔坩t(yī)療＋養(yǎng)老＋平臺”三維模式。在“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下，社會化的養(yǎng)老服務(wù)中社會、政府、市場扮演著什么樣的角色，承擔(dān)什么樣的責(zé)任，如何以不同層次的醫(yī)療和養(yǎng)老需求為導(dǎo)向，構(gòu)建協(xié)同政府更是學(xué)者目前研究的熱點。如孫霞（2020）等通過定量與定性法研究，探索互聯(lián)網(wǎng)＋居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀、需求有針對性地提出相應(yīng)的策略。［31］

四、未來發(fā)展趨勢

根據(jù)發(fā)文量分析、關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析、關(guān)鍵詞聚類分析和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究階段分析，再結(jié)合我國關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策分析，預(yù)計未來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展趨勢主要從以下三個方面展開：

一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)主體研究。貫徹“小政府，大社會”理念、推進(jìn)多元主體協(xié)同治理、推動新時代醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)代化是未來發(fā)展的必然趨勢。隨著養(yǎng)老服務(wù)深入放管服改革，我國政府所扮演的角色越來越傾向于“掌舵者”角色，社會與市場更多扮演的是“劃槳者”身份。［32］醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的本質(zhì)立足于老年人健康養(yǎng)老需求，集中多元力量，為老年人提供“醫(yī)＋養(yǎng)＋護(hù)”多方位、多層次綜合服務(wù)。市場相比于政府，其對不同層次的老年的多樣化需求更具敏感性和創(chuàng)新性，因而吸納社會力量參與能夠提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展。但是，由于目前國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式還未成熟，在配套政策和制度上還未能滿足社會發(fā)展需求，各類社會主體參與度不高，急需學(xué)者提供理論支撐，指導(dǎo)實踐。

二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容研究。根據(jù)圖6，前27名最強突現(xiàn)關(guān)鍵詞圖譜從2019年開始突現(xiàn)持續(xù)到2021年的最強突現(xiàn)關(guān)鍵詞為：中醫(yī)藥、大數(shù)據(jù)、服務(wù)質(zhì)量和設(shè)計策略。一方面，中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，是經(jīng)過幾千年歷史沉淀的醫(yī)學(xué)精華，加快推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化，推動中醫(yī)藥走向世界，是建設(shè)健康中國的重要戰(zhàn)略。由于中醫(yī)藥在健康理療、慢性病管理、疾病治療和康復(fù)中發(fā)揮了獨特作用，河北省、陜西省等地逐步打造了具有中醫(yī)藥特色的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新高地。在2017年7月，我國開始實施《中華民族共和國中醫(yī)藥法》，2021年3月，全國人大常委會首次對此法的實施情況進(jìn)行執(zhí)法檢查。2022年國務(wù)院發(fā)布《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》，提出要推進(jìn)中西醫(yī)協(xié)調(diào)發(fā)展，推進(jìn)中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展和走向世界，為全面推進(jìn)健康中國建設(shè)、更好保障人民健康提供保障。因此，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)研究中嵌入中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)研究，促進(jìn)中西并重發(fā)展，提高老年人養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。另一方面，前20名關(guān)鍵詞頻次中也包含了影響因素和需求。目前，老年人日益增長的養(yǎng)老需求同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展不充分相矛盾，養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展依賴于滿足老年人不同的需求層次。在“機構(gòu)—社區(qū)—居家”養(yǎng)老格局下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，需要機構(gòu)、社區(qū)、居家與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合無縫隙對接。［33］對于這三位一體的養(yǎng)老服務(wù)體系，很少有學(xué)者能清晰界定不同層級下服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)對象、服務(wù)職責(zé)的三者功能銜接，所以未來對“機構(gòu)—社區(qū)—居家”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系的服務(wù)功能、內(nèi)容、職責(zé)、對象進(jìn)行融合發(fā)展研究是未來值得關(guān)注的。

三是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)工具研究。智慧養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)智能化的趨勢更加明顯，未來會更多依賴大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云平臺、數(shù)字賦能來優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)老年人標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化智慧養(yǎng)老。同時，大數(shù)據(jù)是打破政府部門間數(shù)據(jù)壁壘構(gòu)建家庭、社會、政府、市場協(xié)同機制實現(xiàn)健康信息共享和養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)無縫對接的重要手段。通過大數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程服務(wù)老年人的健康教育、健康預(yù)防、健康治療、康復(fù)護(hù)理等也是未來發(fā)展的必然趨勢。