王雅萍 李峰日 劉麗麗 李 勇

（上海曲陽(yáng)醫(yī)院疼痛科，上海 200092）

1.一般資料

病例：女性，86 歲，病人受涼后反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘20 余年，外院診斷“慢性支氣管炎”，每次予抗感染、止咳、化痰治療后好轉(zhuǎn)，2017 年受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸悶、氣促，于當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院就診，查肺部CT 提示“兩肺占位，惡性腫瘤待排”，病人及家屬拒絕進(jìn)一步檢查及腫瘤相關(guān)治療，該院予抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院，后病人間斷咳嗽、咳痰、胸悶、氣促，每次均需住院抗感染治療方能好轉(zhuǎn)出院。2021 年11 月下旬病人癥狀加重，咳嗽咳痰，白色黏痰不易咳出，伴有雙側(cè)胸壁及后背部疼痛，雙側(cè)肋骨觸痛明顯，咳嗽及深呼吸、活動(dòng)時(shí)加重，伴有氣喘、胸悶，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診予抗感染、平喘、止咳化痰、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛（芬太尼透皮貼、雙氯芬酸鈉膠囊）等對(duì)癥治療后癥狀稍緩解予以出院。2021-12-14 病人因癥狀再次加重伴胸悶、納差，遂收入我院呼吸內(nèi)科住院治療，入院后除抗感染、平喘等對(duì)癥治療外，給予病人口服鹽酸羥考酮緩釋片20 mg，每12 小時(shí)1 次，外用丁丙諾啡透皮貼 5 mg，每周1 貼鎮(zhèn)痛，疼痛尚可控制，無(wú)明顯爆發(fā)痛，大便2～3 日1 次，偶有排便困難需使用開(kāi)塞露輔助排便。2022 年3 月上旬起病人胸肋部疼痛明顯加重，伴骶尾部疼痛，VAS 評(píng)分8 分，夜間疼痛嚴(yán)重影響睡眠，每日2～4 次爆發(fā)痛，多發(fā)生于夜間，加用鹽酸曲馬多片50 mg, 每晚1 次，疼痛仍無(wú)法緩解，需皮下注射嗎啡10 mg 解救爆發(fā)痛，病人便秘情況加重，伴排便困難，需使用開(kāi)塞露輔助排便，嚴(yán)重時(shí)需甘油灌腸劑灌腸后方可排便。

2.查體

神清，精神差，胸廓對(duì)稱，雙側(cè)胸壁及背部廣泛壓痛，雙側(cè)肋骨觸痛明顯，咳嗽及深呼吸、活動(dòng)時(shí)加重，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)顫正常對(duì)稱，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，未聞及哮鳴音，KPS 評(píng)分20 分，VAS 評(píng)分6～8 分。

3.影像學(xué)檢查

2021-05-20 復(fù)查肺部CT 示：①雙肺大面積實(shí)變影，右肺占位伴阻塞性炎癥，考慮惡性腫瘤，肺內(nèi)及縱隔轉(zhuǎn)移可能大，左肺占位待排，建議繼續(xù)密切隨診復(fù)查；縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大；②慢性支氣管炎伴雙肺炎癥，建議治療后復(fù)查，兩肺多發(fā)肺大泡、鈣化灶；③主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化；④部分胸、腰椎楔形變伴椎體內(nèi)密度增高，轉(zhuǎn)移待排，建議隨診復(fù)查。

4.疼痛評(píng)估

雙側(cè)胸肋部、背部及骶尾部持續(xù)性鈍痛，翻身活動(dòng)時(shí)疼痛明顯加重，偶有刀割樣或爆裂樣痛間歇發(fā)作，VAS 評(píng)分8 分，爆發(fā)痛每日2～4 次，夜間疼痛影響睡眠。

5.臨床診斷

T4N3M1C IV 期；難治性癌痛。

6.鎮(zhèn)痛治療

病人2021 年11 月起使用芬太尼透皮貼、雙氯芬酸鈉膠囊（具體不詳）鎮(zhèn)痛，2021 年12 月入住我院呼吸內(nèi)科后給予口服鹽酸羥考酮緩釋片20 mg, 每12小時(shí)1 次、外用丁丙諾啡透皮貼 5 mg，每周1 貼鎮(zhèn)痛，疼痛尚可控制，無(wú)明顯爆發(fā)痛。2022 年3 月上旬起病人胸肋部疼痛明顯加重，伴骶尾部疼痛，VAS 評(píng)分8分，夜間疼痛嚴(yán)重影響睡眠，每日夜間2～4 次爆發(fā)痛，加用鹽酸曲馬多片50 mg, 每晚1 次，疼痛仍無(wú)法緩解，需注射嗎啡10 mg 解救爆發(fā)痛。病人便秘情況加重，伴排便困難，需使用開(kāi)塞露輔助排便，嚴(yán)重時(shí)需甘油灌腸劑灌腸后方可排便。因病人疼痛控制欠佳且出現(xiàn)無(wú)法耐受的不良反應(yīng)，故請(qǐng)我科會(huì)診協(xié)助診治，緩解疼痛?？紤]病人既往鎮(zhèn)痛藥物使用不規(guī)范，且經(jīng)鎮(zhèn)痛藥物治療后疼痛控制欠佳，每日爆發(fā)痛2～4 次，伴有嚴(yán)重便秘，依據(jù)《難治性癌痛專家共識(shí)》經(jīng)評(píng)估后給予氫嗎啡酮電子泵PCIA 鎮(zhèn)痛治療。

2022-03-22 自10:30 起開(kāi)始給予病人氫嗎啡酮電子泵PCIA 鎮(zhèn)痛治療，根據(jù)病人前24 小時(shí)內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用情況換算氫嗎啡酮用量。病人前24 小時(shí)內(nèi)共使用鹽酸羥考酮緩釋片40 mg 換算為氫嗎啡酮3 mg、丁丙諾啡透皮貼 5 mg 換算為氫嗎啡酮1.5 mg、曲馬多片共50 mg 換算為氫嗎啡酮0.75 mg、嗎啡注射液共20 mg 換算為氫嗎啡酮3 mg，共計(jì)氫嗎啡酮量為每日8.25 mg，考慮病人年齡大，既往鎮(zhèn)痛藥物使用不規(guī)范，且便秘嚴(yán)重，初始背景量設(shè)定為每日6 mg。具體配置為：氫嗎啡酮18 mg (18 ml) + 生理鹽水126 ml →總量144 ml。具體參數(shù)設(shè)定為：首次量每次2 ml，持續(xù)輸液量每小時(shí)2 ml，自控給藥量每次2 ml，鎖定時(shí)間20 分鐘。1 小時(shí)后隨訪，病人訴用藥約10 分鐘后起效，疼痛程度減輕，即刻VAS 評(píng)分5 分；用藥24 小時(shí)后再次評(píng)估，病人訴疼痛反復(fù)，VAS 評(píng)分7 分，且分別于02:20、05:23 出現(xiàn)爆發(fā)痛，自行按壓鎮(zhèn)痛泵自控給藥后疼痛緩解，故給予調(diào)整背景量為每日7.5 mg，參數(shù)調(diào)整為：首次量每次0 ml，持續(xù)輸液量每小時(shí)2.5 ml，自控給藥量每次2.5 ml，鎖定時(shí)間20 分鐘。48 小時(shí)后再次評(píng)估，病人訴日間疼痛控制尚可，VAS 評(píng)分4 分，但夜間有1 次爆發(fā)痛，時(shí)間為03:45，自行按壓鎮(zhèn)痛泵自控給藥后疼痛緩解，再次調(diào)整給藥量及參數(shù)，調(diào)整背景量為每日9 mg，參數(shù)調(diào)整為：首次量每次0 ml，持續(xù)輸液量每小時(shí)3 ml，自控給藥量每次3 ml，鎖定時(shí)間20 分。后續(xù)隨訪中病人疼痛控制可，VAS 評(píng)分3 分，夜間未出現(xiàn)明顯爆發(fā)痛。在后續(xù)鎮(zhèn)痛治療中按氫嗎啡酮每日9 mg的背景量持續(xù)給藥，直至病人出院疼痛控制佳，VAS評(píng)分2～3 分，未再出現(xiàn)明顯爆發(fā)痛。

氫嗎啡酮電子泵PCIA 鎮(zhèn)痛治療中，病人疼痛程度較前明顯減輕，睡眠情況較前改善，整個(gè)用藥過(guò)程中未出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，便秘情況亦較前有所改善，大便1～2 日1 次，期間有過(guò)1 次3 日未解大便，使用開(kāi)塞露后緩解。

7. 出院隨訪

病人在院期間持續(xù)氫嗎啡酮電子泵PCIA 鎮(zhèn)痛至22-06-29 出院，出院后參考病人氫嗎啡酮用量，給予換算成口服嗎啡類藥物。出院2 周及1 個(gè)月后分別給予電話隨訪，病人疼痛控制良好，VAS 評(píng)分2～3 分，未出現(xiàn)明顯爆發(fā)痛，大便2～3 日1 次，偶爾需使用開(kāi)塞露，但未出現(xiàn)嚴(yán)重便秘等不適，病人生活質(zhì)量得到明顯提高。

專 家 點(diǎn) 評(píng)

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科姜虹教授：該病人為常見(jiàn)的癌癥病人伴爆發(fā)痛，疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛，可考慮主要為傷害性疼痛，同時(shí)因癌轉(zhuǎn)移具有肺部感染等并發(fā)癥。根據(jù)成人癌痛治療原則，阿片類口服藥物是基本的治療方式，但長(zhǎng)期且大量的口服藥物可導(dǎo)致難以耐受的不良反應(yīng)，同時(shí)正規(guī)治療后鎮(zhèn)痛效果仍然欠佳，屬于難治性癌痛。根據(jù)《難治性癌痛專家共識(shí)》的臨床專家推薦意見(jiàn)，病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)作為傳統(tǒng)藥物鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充措施，用于癌痛病人胃腸道功能障礙以及臨終病人的持續(xù)鎮(zhèn)痛治療等。同時(shí)，氫嗎啡酮相對(duì)于嗎啡，不良作用更小，起效更快，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的8～10 倍。該病例為晚期老年腫瘤病人，一般情況差，使用口服及外用藥物后鎮(zhèn)痛效果欠佳，且伴有嚴(yán)重便秘，不良反應(yīng)不能耐受，使用PCIA 治療此病人，顯著減輕了病人的疼痛，睡眠情況較前改善，整個(gè)用藥過(guò)程中未出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，明顯的提高了病人的生活質(zhì)量。

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院疼痛科金毅教授：本例病人從疼痛的發(fā)生機(jī)制上診斷為：骨轉(zhuǎn)移性癌痛、爆發(fā)痛。骨轉(zhuǎn)移癌痛的特點(diǎn)：鈍痛、持續(xù)痛、進(jìn)行性加重、常見(jiàn)爆發(fā)痛。隨著病情發(fā)展，病人胸肋部疼痛明顯加重，伴骶尾部疼痛，VAS 評(píng)分8 分，每日夜間2～4 次爆發(fā)痛，夜間疼痛嚴(yán)重影響睡眠。在口服及外用藥物后鎮(zhèn)痛效果欠佳后，考慮阿片類藥物的轉(zhuǎn)換或改變給藥途徑等策略來(lái)更好的控制疼痛。采用PCIA 聯(lián)合氫嗎啡酮注射液，可根據(jù)病人個(gè)體情況針對(duì)性調(diào)整劑量，并快速處理病人的爆發(fā)痛，在治療過(guò)程中，動(dòng)態(tài)評(píng)估調(diào)整參數(shù)，體現(xiàn)了病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)的個(gè)性化以及便捷。在后期隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，可針對(duì)晚期病人適當(dāng)添加鎮(zhèn)靜藥物，考慮姑息鎮(zhèn)靜也是完全有必要的。