代欣璨，劉 爽，呂文良*

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院感染疾病科，北京 100053）

肝癌在我國的發(fā)病率及病死率極高[1]。目前，肝癌的病因尚未完全明了，起病難以察覺，大部分病人就診時已進入晚期階段。肝癌患者常有肝區(qū)疼痛、食欲減退、乏力等癥狀，嚴重者會有肝硬化腹水、脾大、黃疸等表現(xiàn)[2]。呂文良教授認為，肝癌病位在肝，為本虛標實之證，正氣虧虛，毒瘀互結(jié)是本病的病理基礎(chǔ)，因此在治療時，注重補虛固攝、攻毒散結(jié)、平肝息風。臨證治療以本草為輜重，然體虛邪重者，非蟲類藥弗能損益精達。蟲類中藥，性味多辛、咸、寒，有小毒，無論是外感、內(nèi)傷，均適用之。呂文良臨證時常以其為佐使之品。本文通過醫(yī)案整理得出呂文良常用的蟲類中藥16 種：水蛭、瓦楞子、珍珠母、牡蠣、紫貝齒、全蝎、地龍、僵蠶、蜈蚣、蛤蚧、五倍子、海螵蛸、桑螵蛸、九香蟲、蟬蛻、蜂房。現(xiàn)按其主使功效進行分類探討。

1 補虛固攝類

邪擾未安之地，入侵失固之所。肝癌患者多因虛邪擾，因擾致虛。虛則固攝失司，不攝則精血妄瀉，故臨證時須輔以補虛固攝之品。呂文良臨床診治肝癌患者，常用海螵蛸、九香蟲、蛤蚧、五倍子、桑螵蛸等藥物，調(diào)補肝腎以固攝精血，調(diào)護脾胃以培元固本。

海螵蛸味咸、澀，性溫，歸脾、胃經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言其：“主女子漏下赤白經(jīng)汁，血閉，陰蝕腫痛，寒熱癥瘕，無子”。肝癌患者體虛邪勝，因其氣機不調(diào)，血行不周，故常有精血妄瀉、噯腐吞酸等表現(xiàn)。呂文良臨證時常以海螵蛸作為治療肝癌伴有消化道癥狀患者的首選藥，善將其與白及為伍，可消其瘀積，斂其血出；善將其與茜草為伍，可固其崩漏，頓其下血。范薏淇等[3]研究發(fā)現(xiàn)，海螵蛸具有中和胃酸，保護胃黏膜，加速潰瘍組織愈合，降低腫瘤壞死因子作用。

九香蟲味咸，性溫，歸肝、脾、腎經(jīng)?！侗静菥V目》言其：“治膈脘滯氣，脾腎虧損，壯元陽”。肝癌為虛耗類疾病，多損及肝腎之精，耗其脾腎之氣，故患者多見乏力，少神之象。呂文良臨證常取九香蟲溫脾腎，助陽益精之性，以療肝癌患者肝腎精虧，脾腎陽乏之證，其溫腎壯陽之力，以務(wù)適補元陽之衰，則陰有所生，機有所調(diào)。研究[4]發(fā)現(xiàn)，九香蟲通過影響凋亡相關(guān)因子p53 的表達誘導(dǎo)凋亡，可抑制癌細胞增殖，從而達到抗腫瘤作用。

蛤蚧味咸性平，歸肺、腎經(jīng)?！侗静輦湟费云洌骸把a肺潤腎，益精助陽……氣虛、血竭者宜之”。呂文良臨證時，善將其與黨參合用，增其益氣補虛之功，切其元氣虛損之機。臧皓等[5]研究發(fā)現(xiàn)，蛤蚧的提取物蛤蚧肽不僅可以提高淋巴細胞的增殖能力和NK 細胞的生理活性，還可以有效調(diào)節(jié)因腫瘤及化療藥導(dǎo)致的免疫功能抑制，提高機體免疫應(yīng)答能力，調(diào)控腫瘤免疫逃逸，抑制腫瘤生長。

五倍子味酸澀，性寒，歸肺、大腸、腎經(jīng)?！侗静菪戮帯费云洌骸皩槭諗恐畡?。肝癌患者多病程冗長，腎氣多損，呂文良臨證時常將其與龍骨同用，二者皆屬收斂固澀之品，相伍則固腎氣，斂元陽之力尤甚，可直擊肝癌患者氣虛自汗、陰虛盜汗之癥。

桑螵蛸味甘、咸，性平，歸肝、腎經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“主傷中，疝瘕，陰痿，益精生子”。肝癌患者病久體虛，腎中元陽虛耗，腎氣失于固攝，故有尿頻、遺尿、遺精等病理表現(xiàn)。呂文良認為桑螵蛸功專收澀，是補益肝腎、溫煦命門之要藥。故常與芡實相伍，補腎精之虛損，增腎氣之固攝，以此則可益元補本。

2 攻毒破結(jié)類

肝癌患者為本虛標實之證，責其正虛失守，毒瘀互結(jié)，互為因果。故在補虛扶正之時，須佐攻毒破結(jié)之品，扶正與攻邪并行不悖，方能達到毒解病去體安目的。常用蟲類藥物有僵蠶、水蛭、瓦楞子、地龍、蜈蚣、蜂房等。

僵蠶味咸、辛，性平，歸肝、肺、胃經(jīng)?！侗静菥V目》言其：“蠶之病風者也。治風化痰，散結(jié)行經(jīng)……蓋厥陰、陽明之藥，故又治諸血病、瘧病、疳病也。散風疾結(jié)核瘰疬，頭風……痰瘧癥結(jié)”。肝癌患者正虛邪聚，毒瘀進行性加重，循環(huán)無端。呂文良在臨證時，善將其與黃芪相伍，匡扶正氣，更增祛風之力；善將其與蜈蚣為伍，升巔搜風，入血解痙，更加解毒消癰，通絡(luò)散結(jié)之功。

水蛭味苦咸，性平，歸肝經(jīng)?！侗静萁?jīng)百種錄》言其：“水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也”。呂文良認為，水蛭長于破血通經(jīng)，逐瘀消癥，且入肝經(jīng)，臨證時不僅可引藥直達病位，還可增逐瘀通絡(luò)、除積消癥之效。

瓦楞子味咸，性平，歸肺、胃、肝經(jīng)，《醫(yī)林纂要》言其：“去一切痰積，血積，氣塊，破癥瘕，攻瘰疬”。肝癌患者多脾虛肝積，則體內(nèi)水不行痰積，血不行瘀積。呂文良臨證時，常將瓦楞子與海蛤殼相伍，二者皆咸，咸則走血而軟堅，故可消癥瘕痞塊、膠結(jié)頑痰；兩者還可制酸止痛，海蛤殼亦兼利水之功，故可止胃痛泛酸、水腫不利之證。

地龍味咸性寒，歸肝、脾、膀胱經(jīng)?！侗窘?jīng)逢原》言其：“蚯蚓在物應(yīng)土德……而性善穴竄，專殺蛇蠱三蟲，伏尸諸毒，解濕熱，療黃疸，利小便，通經(jīng)絡(luò)”。肝癌患者病程遷延難愈，邪毒入絡(luò)入血，致血瘀毒結(jié)。呂文良在臨證時，常將地龍與全蝎相伍，搜風通絡(luò)，既可引藥入肝，又可達破血散結(jié)、通絡(luò)消癥之效。常春霞等[6]研究發(fā)現(xiàn)，蚯蚓纖溶酶對肝癌的轉(zhuǎn)移有一定的抑制作用。

蜈蚣味辛、性溫，歸肝經(jīng)?！夺t(yī)學衷中參西錄》言其：“走竄主力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之。性有微毒，而轉(zhuǎn)善解毒，凡一切瘡瘍諸毒皆能消之”。呂文良認為，凡人身瘀血方阻，即為離經(jīng)，與正氣全不相屬，阻之久，恐其藥輕不納，藥峻過損。故臨證時查其病勢，常用蜈蚣2 條，取其走竄攻堅之力強，量適力專，既可通絡(luò)散結(jié)，攻毒消積，又可免于攻伐狠虐傷身。劉細平等[7]研究表明，蜈蚣提取液對肝癌Bel-7404 細胞有抑制作用。

蜂房味甘，性平，歸胃經(jīng)?！侗静輩R言》言其：“祛風攻毒，散疔腫惡毒”，呂文良認為癌毒是肝癌病程中的持續(xù)作用因素，嚴重影響病情的發(fā)展及預(yù)后，須以攻毒之品去之。在臨證時善將其與白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮等為伍，以肅肝清熱，攻毒散結(jié)，維穩(wěn)機體內(nèi)環(huán)境。王斌等[8]研究發(fā)現(xiàn)，蜂房可以抑制腫瘤細胞增殖，影響腫瘤細胞內(nèi)信號通道的傳導(dǎo)，促進凋亡基因表達，增強體內(nèi)免疫細胞的活性，提高機體免疫功能。

3 平肝息風類

肝癌患者邪居體虛，肝體失養(yǎng)，陰虛甚，肝陽擾，故出現(xiàn)肝風內(nèi)動，神機不寧之證。蟲類中藥質(zhì)重性沉，潛陽平肝，具有調(diào)肝安神之效，常用藥如牡蠣、珍珠母、紫貝齒等，亦有蟬蛻、全蝎，雖其體輕浮，但仍可息肝風，安神擾。

牡蠣味咸澀，性微寒，歸肝、腎經(jīng)?！逗Ｋ幈静荨费云洌骸爸髂凶舆z精，虛勞乏損，補腎正氣，止盜汗，去煩熱，治陰傷熱疾，能補養(yǎng)安神，治孩子驚癇”。呂文良臨證時，一者善將其與龍骨為伍，龍骨能引逆上之火而歸其宅，牡蠣能于益陰之中亦攝下陷之沉陽，二藥相須合用，攝納飛越之陽氣，戢斂簸搖之陰氣，以調(diào)和、推挽、攝發(fā)陰陽；二者善將其與桑螵蛸為伍，以增補腎固澀之力，治腎氣不固之遺精，防其因精血同源，而造成的母病子亦虛；三者善將其與生地黃為伍，以治熱病后期，灼爍真陰，虛風內(nèi)動之證。

珍珠母性寒味咸，歸心、肝經(jīng)?！讹嬈聟ⅰ费裕骸捌礁螡撽枺采窕?，定驚癇，消熱痞、眼翳”。呂文良臨證時，常將其與女貞子、旱蓮草為伍，以解肝癌患者之陰虛風擾，緩其目精澀痛，頭暈如眩等癥。研究[9]顯示，珍珠母含有的磷酸鈣和角質(zhì)蛋白及其他微量元素，可以減少病毒對肝臟的傷害，修復(fù)受損的肝細胞，提高肝臟的解毒能力，加快人體內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶的恢復(fù)，對肝臟有明顯的保護作用

紫貝齒性平味咸，歸肝、心經(jīng)?！讹嬈聟ⅰ费云洌骸扒逍模礁伟采?，治驚惕不眠”。紫貝齒可抑亢陽而下交于陰，以療陰陽乖離之病。呂文良臨證時，一者善將其與紫石英為伍，紫石英甘溫，質(zhì)重而潤能深入血分，兩者合用，既可補肝體之虛，又可制肝風之擾，平肝息風之力尤強；二者善將其與田基黃為伍，田基黃清解肝經(jīng)毒瘀，紫貝齒清肝經(jīng)風動，兩者合用，可肅清肝經(jīng)內(nèi)環(huán)境，對肝臟有很好的保護作用。

蟬蛻味甘性寒，歸肝、肺經(jīng)。《本草綱目》言其：“主療一切風熱之證”，祛風邪的能力強。呂文良臨證時，常將其與菊花、決明子相伍，三者相合，可入肝經(jīng)，清其肝風內(nèi)熱，平其虛熱實火，亦可能促進肝臟排毒，降低脂肪在血管壁的沉積，還可促進肝臟的新陳代謝，對肝臟有很好的肅清滌蕩作用。研究[10]表明，蟬蛻的主要有效成分是蛋白質(zhì)和肽類等一些大分子物質(zhì)，在抗腫瘤中的分子作用機制中起到一定的作用。

全蝎味辛性溫，有毒，歸肝經(jīng)?！侗静萸笳妗费云洌骸皩Ｈ敫戊铒L”，全蝎入足厥陰經(jīng)，長于息風止痙、通絡(luò)止，亦有攻毒散結(jié)之力。呂文良認為，癌毒為病，必耗氣傷陰，肝為之居所，體用皆不為常道，多發(fā)為頭目如眩，煩躁不安等癥。故在臨證時，常將其與鉤藤為伍，諸風掉眩，風客其竅，非辛溫走散之性弗能祛風逐邪，二藥相須，尤增其力；全蝎亦可攻毒散結(jié)，與風藥為伍，不僅可以入達病所，通達病邪，還可破血逐瘀，倍加其力。研究[11-13]證實，全蝎可通過多種作用機制發(fā)揮抗腫瘤作用。

4 病案舉例

患者，男，40 歲，2017 年10 月10 日初診。主訴：右脅刺痛3 年余，進行性加重5 個月余?；颊?015 年3 月于當?shù)蒯t(yī)院體檢，腹部增強CT 提示：肝臟左葉后段見實質(zhì)性占位，約9 cm×6 cm；肝右葉低密度影；脾大（7.7 cm）；腹腔積液；門靜脈-下腔靜脈見管狀結(jié)構(gòu)影。診斷為肝惡性腫瘤，遂于當?shù)蒯t(yī)院行介入治療，術(shù)后恢復(fù)可，好轉(zhuǎn)出院。后患者出現(xiàn)乏力，納差，晨起口苦，時有右脅部隱痛等癥狀，遂至當?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，2017 年8 月行CT 檢查，示肝臟形態(tài)大小正常，表面光滑，各葉比例正常，肝臟右后葉團塊狀低密度影?？紤]腫瘤復(fù)發(fā)，查 AFP：584.32 ng/mL，腹部B 超示：肝內(nèi)部回聲不均勻，呈實質(zhì)性高回聲，邊界不清，無包膜，形態(tài)不規(guī)則，與周圍組織分界不清。考慮腫瘤復(fù)發(fā)，尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y見：右脅刺痛，灼熱感明顯，乏力，時有昏眩，眼干澀，肌膚甲錯，晨起口苦，口干，食少腹脹，時有噯氣吞酸，厭食油膩之品，多食不舒，小便黃，大便溏，每日二三次。舌質(zhì)紫暗，有瘀點，苔黃厚膩，脈弦細。西醫(yī)診斷：肝惡性腫瘤；肝硬化。中醫(yī)診斷：肝積。辨證：肝郁脾虛、瘀毒互結(jié)證。治法：肅肝健脾，攻毒散結(jié)。方藥組成：生黃芪50 g，炒白術(shù)15 g，焦山楂30 g，生麥芽30 g，苦杏仁9 g，醋雞內(nèi)金30 g，生薏苡仁20 g，炒薏苡仁15 g，白芍15 g，太子參15 g，生蒲黃20 g，土茯苓30 g，藤梨根15 g，龜甲20 g，鱉甲20 g，蜈蚣2 條，蜂房5 g，地龍6 g，九香蟲6 g，豆豉25 g，煅赭石15 g，甘草10 g。28 劑，每日 1 劑，水煎分早晚2 次口服。2017 年 10 月 24 日二診：脅痛減輕，仍有灼熱感，乏力、食少減輕，食納知味，無反酸感，偶有頭暈，舌質(zhì)暗紅，苔黃薄膩，脈弦細。上方去醋雞內(nèi)金，加三七6 g，虎杖10 g。28 劑，每日 1 劑，水煎服。2017年11 月22 日三診：脅痛基本緩解，飲食如常，無乏力、頭暈、偶有便溏，余無明顯不適，改生黃芪80 g，加蒼術(shù)12 g，28 劑，每日1 劑，水煎服。

按：邪之所湊，其氣必虛。本案患者受毒邪攻侵，雖五八壯年，卻已顯疲態(tài)。責其正虛邪盛，毒瘀互結(jié)，且兩者互為因果，循環(huán)無端。治療當以“穩(wěn)”“準”“狠”為標，穩(wěn)調(diào)正氣，準切病機，狠除異己。然雖病位在肝，脾土受肝木所乘，亦不可保全，既為人生機之源，于標于本，皆應(yīng)顧護。呂文良以大劑量生黃芪，適量太子參，匡正扶本，補益正氣，配伍炒白術(shù)更增益氣健脾之功；以焦山楂、生麥芽、生炒薏苡仁健運中焦脾胃，以消食積，清水腫，徹除有形實邪之郁積；又恐其健運消食之品，攻伐太過，配伍以醋雞內(nèi)金，斂其性峻，止其酸腐；以苦杏仁宣通之性，暢達人體之氣機；土茯苓、藤梨根、豆豉清解肝毒，肅清肝經(jīng)毒邪。肝癌發(fā)病，瘀毒膠結(jié)，視其病深，非植草所能除之，故輔以蜈蚣、蜂房、地龍之蟲藥，以攻毒散結(jié)、通絡(luò)祛瘀；邪居久虛，肝體受擾，陰虛內(nèi)熱，輔以白芍、龜甲、鱉甲，滋補肝腎，清虛除煩，軟堅散結(jié)，除癥消積；輔以九香蟲，溫補脾腎，興陽益精；煅赭石平肝潛陽，止其風動；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，配伍精良，了無贅余，且蟲藥巧用，補護不滯，攻伐不傷，體暢神清，乖虐自和。二診時，患者食納知味，瘀熱仍顯，故去醋雞內(nèi)金，加三七助攻瘀之力，加虎杖增清毒之功。三診患者已無明顯不適，故守方加減，增黃芪，加蒼術(shù)以固其效力，通閉解結(jié)，反之于平。