■ 葛孟華 章 汝 章小華 陳燁君

隨著我國進入人口老齡化社會，隨之而來的慢性病高發(fā)已成為一種態(tài)勢。目前，我國慢性病確診患者已超過3億人，并正以每年8．9%的速度增長[1]。2019年我國慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88．5%，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為80．7%[2]。慢性病已成為嚴重影響我國居民身體健康和生命質量的重要公共衛(wèi)生問題，這必將對我國以三級醫(yī)院為核心提供急性期治療的醫(yī)療服務體系帶來巨大沖擊[3]。紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體總院（以下簡稱“我院”）作為一所縣市級三級綜合性醫(yī)院和縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，積極探索互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康服務新模式，于2020年7月與第三方機構合作開展以慢性病為重點的互聯(lián)網(wǎng)+診后疾病精細化管理服務，逐步推進服務理念由以治病為中心向以健康為中心轉變。截至2022年11月共管理出院患者17 243人次，取得了一定成效。

由于慢性病患病率高、致殘率高、致死率高，已成為我國的主要疾病負擔，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經(jīng)濟問題。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，到2030年，要基本實現(xiàn)高血壓、糖尿病患者管理干預全覆蓋，實現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理[4]。而我國現(xiàn)有醫(yī)療服務機構的設置多以急性期醫(yī)療資源進行配置，急性后期照護模式尚未建立，跨不同醫(yī)療機構間的轉介體系尚未整合[3]，因此，慢性病管理面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

當前，我國慢性病管理存在的主要問題：慢性病病程長，需要日常管理和長期干預，管理工作量大；以老年患者為主，往往服藥不按時，定期復診率低，管理依從性差；醫(yī)療保險體系不完善，管理費用未納入醫(yī)保和商業(yè)保險體系支付范圍，個人支付意愿低；基層醫(yī)務人員素質參差不齊，缺少專業(yè)知識儲備，且無成熟的慢性病知識庫和管理路徑，管理不規(guī)范，患者信任度低；綜合性醫(yī)院醫(yī)務人員日常醫(yī)療工作繁忙，缺乏相應的激勵機制，管理積極性不高；區(qū)域衛(wèi)生信息化程度較低，慢性病原始數(shù)據(jù)散落在不同的系統(tǒng)中，不同醫(yī)療機構間、醫(yī)療機構與疾病預防控制機構間的數(shù)據(jù)沒有互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)利用率低；傳統(tǒng)的以家庭醫(yī)生服務為主的人工和線下管理方式，管理效率低。

針對我國現(xiàn)有醫(yī)療服務體系的特點、慢性病管理的現(xiàn)狀和人民群眾對高質量醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求，國務院辦公廳印發(fā)了《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，鼓勵醫(yī)療機構應用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術拓展醫(yī)療服務空間和內容，構建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務模式；支持醫(yī)療衛(wèi)生機構、符合條件的第三方機構搭建互聯(lián)網(wǎng)信息平臺，開展遠程醫(yī)療、健康咨詢、健康管理服務，促進醫(yī)院、醫(yī)務人員、患者之間的有效溝通[5]。國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《關于堅持以人民健康為中心推動醫(yī)療服務高質量發(fā)展的意見》也明確指出，要以人民群眾健康需求為導向，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，完善醫(yī)療服務模式，進一步改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質量，為人民群眾提供連續(xù)性醫(yī)療服務[6]?；ヂ?lián)網(wǎng)+診后疾病精細化管理服務正是一種線上線下相結合的連續(xù)性醫(yī)療服務模式，體現(xiàn)了對管理服務對象在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸到康復的過程中醫(yī)學干預的連續(xù)性[7]。

1 主要做法

1.1 與第三方專業(yè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司合作，共同建立診后疾病管理中心

1．1．1 建設診后疾病管理系統(tǒng)平臺。整合互聯(lián)網(wǎng)+物聯(lián)網(wǎng)+人工智能等新興技術，建立診后疾病管理系統(tǒng)平臺，實現(xiàn)診療端、管理端與患者端的實時連接和溝通?；诩膊【毣芾矸障到y(tǒng)，可以對服務對象進行分類管理，確定管理目標，制定個性化干預方案（包括飲食處方、運動處方、隨訪計劃、宣教計劃、復診提醒、心理指導、自動預警等），獲取可穿戴設備上傳的數(shù)據(jù)，異常情況自動報警，并提供總結評估模板。運用人工智能技術，可實現(xiàn)智能化提醒和隨訪，降低人工工作量；運用游戲化方式，將用藥指導、生活方式建議以及體征信息采集等每日任務趣味化，提高管理的依從性。為確保數(shù)據(jù)存儲安全，數(shù)據(jù)庫部署在院內服務器上，服務管理過程記錄的數(shù)據(jù)存儲在院內；同時對患者的個人隱私數(shù)據(jù)，通過脫敏處理進行保護。

1．1．2 組建診后疾病管理專業(yè)團隊。醫(yī)院與第三方機構合作成立診后疾病管理中心，組建由?？漆t(yī)師、專科護士和健康管理師組成的線下管理團隊，負責制定個性化管理路徑、簽署知情同意書、完成個案信息采集、開展疾病科普宣教、用藥指導、飲食指導、運動指導、指標采集、管理評估分析等工作，切實承擔患者從院中到院后的連續(xù)管理。同時，第三方機構還組建由個案管理師、營養(yǎng)師、運動師、藥劑師和心理師等組成的線上管理團隊，以醫(yī)生助手的角色參與疾病管理，幫助患者理解自身健康狀況，遵從健康管理處方，完成居家自我管理，提高患者依從性。為確保管理質量，促進持續(xù)改進，雙方共同成立質量管理組，定期開展質量分析、績效評估，確保持續(xù)輸出高質量的疾病管理路徑，不斷豐富管理內容。

1.2 制定精細化診后疾病管理路徑和管理規(guī)范

1．2．1 確定管理內容。根據(jù)疾病臨床診治指南和專家共識，以患者離院后所需要的診后健康管理服務為視角，從疾病評估、護理宣教、用藥指導、營養(yǎng)指導、運動康復和心理輔導等六大維度，確定可被健康管理師清晰執(zhí)行且個案可理解的管理內容，并根據(jù)不同的患者標簽和人群分層，明確不同類型患者的管理目標。

1．2．2 制定管理路徑?；颊叱鲈簳r由相關?？漆t(yī)師根據(jù)患者的個體特點，如年齡、文化程度、生活習慣、疾病嚴重程度等，結合疾病管理系統(tǒng)提供的標準化疾病管理路徑，形成不同患者的個性化診后疾病管理路徑，并經(jīng)科主任對路徑的全面性、專業(yè)性、可及性和合理性進行綜合評價后確定實施。

1．2．3 明確管理規(guī)范。線上線下管理團隊嚴格按照個性化管理路徑落實管理內容，及時解答患者疑問、發(fā)現(xiàn)并處理異常警訊，協(xié)助患者線下復診掛號、專家預約、陪檢服務等，開展階段性管理效果評價與反饋，管理周期終結后形成個案管理報告。質量管理組每天抽查各科室出院后管理個案5例，對宣教的正確性、路徑符合率、健康知識掌握率、需求滿足率等進行評價，形成每天質量檢查報表；管理團隊每月召開一次質量持續(xù)改進分析會，不斷完善個案管理方案，落實服務整改措施。

1.3 統(tǒng)一診后疾病精細化個案管理流程

1．3．1 建立標準化個案管理流程。首先由臨床科室診療組長篩選有診后疾病管理指征的患者，經(jīng)初步溝通后開具診后疾病管理醫(yī)囑；診后疾病管理中心接到醫(yī)囑信息后，由健康管理師至患者床旁面訪溝通，告知管理目的、內容、流程和潛在獲益，患者知情同意（簽字）后在出院結算時繳納管理費用，納入系統(tǒng)管理；健康管理師采集個案信息，如住院期間的病情、治療方案、疾病恢復狀況、日常生活方式、健康知識接受程度及個性化需求等，告知患者管理期間需自我監(jiān)測的項目數(shù)據(jù)及來院復查的時間，并按內、外科病種分類填寫個性化需求評估表，然后建立電子健康檔案；結合個案信息和病種標準管理路徑生成診后精細化個案管理路徑，經(jīng)原科室診療組長、科主任審核后執(zhí)行。

1．3．2 線上線下管理團隊分工合作。線上個案管理團隊通過人工智能、電話、短信、微信等方式，嚴格按照精細化個案管理路徑，圍繞疾病評估、護理宣教、營養(yǎng)干預、運動指導、心理疏導、用藥指導等六大重點進行履約管理。診后疾病管理中心作為醫(yī)患雙方的溝通平臺，患者可通過數(shù)字療法小程序（App）或電話等方式與線上管理團隊進行實時交流。線下管理團隊作為醫(yī)患溝通的橋梁和紐帶，負責及時解決個案的線下醫(yī)療健康服務需求，定期開展階段性管理效果評價，管理周期結束后出具結案報告，同時對管理質量進行動態(tài)監(jiān)管和改進。

1．3．3 明確管理時限及支付標準。診后疾病管理時限一般為1～6個月，其中慢性病以3～6個月為主，外科術后患者以1～3個月為主，根據(jù)患者意愿可以長期管理。結合本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和患者支付意愿，按照特需服務收費項目備案流程，合理制定管理支付標準。

2 初步成效

自2020年7月該項目啟動以來，按照“先試點后擴面、先慢病后其他”的工作思路，在內分泌科開展2型糖尿病管理試點的基礎上，逐步向其他科室推廣。截至2022年11月底，全院共有16個臨床科室開展診后疾病管理，制定管理路徑514條，涉及1 020個病種，開具診后疾病管理醫(yī)囑18 093條，其中796人無管理意愿，54人因各種原因中途退出，實際管理患者17 243人次。主要管理病種有2型糖尿病、高血壓等，慢性病管理對象以60歲以上老年人為主。

經(jīng)對2020年7～12月的住院慢性病患者出院后半年調查，按診后管理組與未管理組各500例隨機抽查分析，發(fā)現(xiàn)診后管理組的定期復診率、遵醫(yī)囑用藥率、藥品不良反應知曉率和生活方式改變率均顯著高于未管理組，經(jīng)卡方檢驗，P＜0．001。差異有統(tǒng)計學意義。

實踐證明，對有管理意愿的患者，經(jīng)過1～6個月的互聯(lián)網(wǎng)+診后疾病精細化管理，可顯著提高患者疾病管理的依從性、健康知識的知曉率和主要監(jiān)測指標達標率，降低慢性病患者一年內再住院率，有效節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生費用，切實降低群眾就醫(yī)負擔，并顯著提高患者的忠誠度和醫(yī)院美譽度。

3 討論

我院互聯(lián)網(wǎng)+診后疾病精細化管理服務模式充分借鑒了國內外慢性病管理的經(jīng)典模式，如延續(xù)性護理模式[8]、廈門“三師共管”慢性病管理模式[9]，并運用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能、可穿戴設備等現(xiàn)代新興技術，實現(xiàn)線上線下相結合、院內院外相協(xié)同，有效地解決了慢性病管理的痛點與難點，體現(xiàn)了醫(yī)療服務的連續(xù)性、疾病管理的專業(yè)性和人文關懷的日常化，有利于改善醫(yī)患關系，打造醫(yī)院優(yōu)質服務品牌。

診后疾病精細化管理的開展，要堅持以患者自愿為前提、以患者需求為導向，通過引導經(jīng)濟條件許可的患者為自己的健康投資，切實增強了患者作為自身健康第一責任人的意識；要堅持以醫(yī)院為主導，確保醫(yī)院信息安全與患者隱私安全，通過與第三方專業(yè)機構合作，可有效解決醫(yī)療資源不足的問題，并切實降低醫(yī)院人力成本；要根據(jù)疾病診治指南與專家共識，切實制定個性化、精細化的管理路徑，同時加強對第三方機構服務質量的日常監(jiān)管與考核，使診后疾病管理更精準、更規(guī)范，從而提高管理對象的依從性和管理的有效性，提高患者的滿意度。

隨著縣域醫(yī)共體建設的穩(wěn)步推進和分級診療制度的逐步建立，下一步我院將積極探索醫(yī)共體互聯(lián)網(wǎng)+診后疾病精細化管理服務，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生團隊在慢性病管理中的作用，進一步拓展連續(xù)性醫(yī)療服務，逐步實現(xiàn)醫(yī)療服務模式由以治病為中心向以健康為中心轉變；還將積極探索創(chuàng)新支付方式，如通過慈善機構、公益基金會為經(jīng)濟困難患者提供救濟，降低患者疾病管理的經(jīng)濟負擔，同時加強與醫(yī)療保障部門溝通，逐步推進疾病管理納入醫(yī)療保險基金支付，為建設“健康中國”提供堅實保障。