■ 李夢晗 王韞秀 郭傳驥 劉彩剛 趙玉虹

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務體系的主體，是全面推進健康中國建設(shè)的重要力量。2021年6月，國務院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，指出公立醫(yī)院要健全運營管理體系，建立醫(yī)院運營管理決策支持系統(tǒng)，推動醫(yī)院運營管理的科學化、規(guī)范化、精細化。其中，科室成本精細化核算是醫(yī)院運營管理中至關(guān)重要的一環(huán)，是提高醫(yī)院管理水平的關(guān)鍵因素?？剖页杀竞怂愕暮侠硇?、準確性直接影響醫(yī)院運營管理決策，為醫(yī)院提升經(jīng)濟效益和可持續(xù)發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)，對推動醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。當前，公立醫(yī)院業(yè)務活動范圍越來越廣，在預算管理、物資采購、資產(chǎn)管理、成本管理、內(nèi)部控制到績效考核等一系列的經(jīng)濟管理活動中，如何促進管理模式從粗放型向精細化轉(zhuǎn)變，建立有效的成本核算管理工具和機制，是經(jīng)濟管理活動的重要一環(huán)。本研究結(jié)合中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院（以下簡稱樣本醫(yī)院）成本核算的實際情況，總結(jié)科室成本核算中存在的問題并提出相應的思考。

1 樣本醫(yī)院科室成本核算問題分析

1.1 科室核算單元名稱不統(tǒng)一

成本核算需要匯集多部門的數(shù)據(jù)信息，而不同部門根據(jù)管理需要按照各自的規(guī)則設(shè)定核算單元名稱。樣本醫(yī)院護理單元歸護理部垂直管理，護理部按護士服務的科室設(shè)置護理單元名稱，如綜合門診護理單元，第一、第三內(nèi)分泌科病房護理單元等；而在HIS系統(tǒng)中，科室名稱設(shè)置規(guī)則為門診、病房維度，如第一內(nèi)分泌病房、第一內(nèi)分泌門診等。不同系統(tǒng)中科室核算單元名稱不統(tǒng)一導致數(shù)據(jù)無法準確匯集，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的質(zhì)量影響了科室成本核算的準確性[1]。

1.2 科室新增、變更調(diào)整流程不順暢

醫(yī)院在不斷發(fā)展過程中，科室體系不斷完善，新增科室的情況較多。一般醫(yī)院新增科室開診往往只需通過醫(yī)務部及計算機中心維護基礎(chǔ)信息即可，而需要配套維護基礎(chǔ)信息的設(shè)備科、后勤保障部、財務部、資產(chǎn)部等無法第一時間獲取信息并及時維護，容易導致科室成本核算出現(xiàn)錯誤。如醫(yī)院根據(jù)業(yè)務發(fā)展需要，在新院區(qū)建立麻醉科，但由于新增科室基礎(chǔ)信息維護流程不完善，新增麻醉科設(shè)備的空間變化并沒有反映在賬務處理上，致使新建的麻醉科已經(jīng)開始運營但財務賬中的資產(chǎn)折舊數(shù)據(jù)依然為0。

1.3 財務核算中計入“公共部門”的費用金額較大

財務核算的一些費用，如水費、電費、物業(yè)費、房屋折舊費等的歸集報銷人員往往是相關(guān)技術(shù)類專業(yè)人員，而非成本核算人員，很難將費用歸集計入相關(guān)核算單元[2]，往往只是籠統(tǒng)地報到財務部門一筆費用合計數(shù)。財務部門通常將這些費用的部門計入“公共部門”，如“公共臨床”“公共管理”等。“公共部門”并不是科室成本的核算對象，需要進行進一步的成本分攤。

1.4 收支核算不配比

醫(yī)院發(fā)生的一些費用，如年終獎、保修費、補繳保險、公積金等，財務一般按照費用發(fā)生的日期直接一次性計入當月，沒有考慮費用的遞延和收支配比因素，會導致個別月份成本費用數(shù)據(jù)不正常波動。另外，科室物資領(lǐng)用按照“以領(lǐng)代耗”的方式同樣會導致收支不配比的問題出現(xiàn)。

1.5 科室成本分攤參數(shù)比較單一

醫(yī)院會計核算更側(cè)重對實際發(fā)生的業(yè)務進行賬務處理，對成本分攤參數(shù)的合理性考量較少。加之會計準則及成本核算制度文件中在成本分攤參數(shù)選擇方面多為原則性指導，實際應用的參考價值有限[3]，導致原有的科室成本分攤參數(shù)比較單一。

1.6 信息系統(tǒng)之間存在數(shù)據(jù)共享壁壘

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院不斷推進信息化、數(shù)字化進程，各信息系統(tǒng)在提高醫(yī)院運營效率方面起到了不可替代的作用。但是各系統(tǒng)之間互不相連，每套系統(tǒng)都有自己的科室編碼邏輯和數(shù)據(jù)處理邏輯，數(shù)據(jù)不能流動與共享，形成了信息孤島[4]。

2 科室成本精細化核算優(yōu)化實踐與思路

2.1 夯實基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

要進行精細化科室成本核算，需要梳理基礎(chǔ)信息。樣本醫(yī)院通過訪問調(diào)查、座談等多種形式建立了系統(tǒng)間的對照關(guān)系字典，完成數(shù)據(jù)清洗、標準化和提取工作，并多部門聯(lián)動按月維護對照關(guān)系字典的更新、變更情況。

2.2 優(yōu)化管理流程

樣本醫(yī)院將科室成本核算與績效改革相融合，建立新增、變更績效獨立核算單元的多部門聯(lián)簽審批流程，既讓各行政管理歸口部門了解新增及變更核算單元的信息，做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護，又讓核算單元進一步了解醫(yī)院成本管理的相關(guān)內(nèi)容，促進成本管理形成多部門各司其職、全方位管理的閉環(huán)模式。另外，樣本醫(yī)院建立了資產(chǎn)管理流程，將閑置資產(chǎn)轉(zhuǎn)移、資產(chǎn)調(diào)撥及信息反饋機制嵌入辦公系統(tǒng)中，并設(shè)立資產(chǎn)管理員管理科室資產(chǎn)。通過系統(tǒng)和人的有機結(jié)合，提高了資產(chǎn)歸屬變更及空間位置轉(zhuǎn)移的數(shù)據(jù)更新效率，提高了資產(chǎn)的利用效率，優(yōu)化了資源配置。

2.3 優(yōu)化公共部門費用計算計入相關(guān)科室規(guī)則

從優(yōu)化統(tǒng)計數(shù)據(jù)精細度角度，需要增加科室直接成本，減少需要分攤的間接成本。樣本醫(yī)院對計入公共部門的費用進行分析，探討費用直接計入或計算計入科室直接成本的方法。如房屋折舊費中計入公共臨床的金額可以按照門診和病房的面積進一步拆分，門診分攤的金額按照醫(yī)生的排班數(shù)據(jù)計入相關(guān)科室成本，病房分攤的金額按照開放床位數(shù)計入相關(guān)科室成本；房屋折舊費中計入公共醫(yī)技的金額按照醫(yī)技科室的面積數(shù)據(jù)計入相關(guān)科室成本；房屋折舊費中計入公共行政的金額按照人員參數(shù)分攤計入相關(guān)科室成本；物業(yè)費按照科室占用的物業(yè)人員數(shù)分攤計入相關(guān)科室成本；洗滌費按照申請洗滌的科室及洗滌物品種類分攤計入相關(guān)科室；臨床科室設(shè)置的辦公室等機構(gòu)發(fā)生的成本按照受益原則分攤計入相關(guān)科室。

2.4 收支核算配比

如果醫(yī)院發(fā)生的年終獎、保修費、補繳保險、公積金等費用一次性計入發(fā)生當月成本，將導致月度成本數(shù)據(jù)波動、月度之間數(shù)據(jù)缺乏可比性等問題。為解決上述問題，樣本醫(yī)院將費用進行遞延處理。以補繳保險費為例，2021年12月樣本醫(yī)院補繳2021年1～11月養(yǎng)老保險442萬元、職業(yè)年金232萬元?？剖页杀竞怂銜r將該筆費用在2021年12月～2022年10月遞延，每月確認補繳養(yǎng)老保險40．21萬元，補繳職業(yè)年金21．09萬元，并按照各月OA系統(tǒng)人員考勤信息分攤至相應科室。這樣一方面平滑各月成本，增強科室月度數(shù)據(jù)間的可比性；另一方面，績效改革涉及提取人力成本中工資、保險等相對固定的成本數(shù)據(jù)，通過對補繳保險金額的遞延，能夠防止月度之間薪酬數(shù)據(jù)波動過大。

2.5 靈活選擇間接成本分攤參數(shù)

在政策層面，《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》（以下簡稱《規(guī)范》）要求科室間接成本應當本著相關(guān)性、成本效益關(guān)系及重要性等原則，采用階梯分攤法，按照分項逐級分步結(jié)轉(zhuǎn)的方式進行三級分攤，最終將所有科室間接成本分攤到臨床服務科室。樣本醫(yī)院根據(jù)《規(guī)范》的原則與醫(yī)院實際情況，根據(jù)成本動因設(shè)置了靈活的間接成本分攤參數(shù)。如按照材料領(lǐng)用金額分攤物資管理工作部成本，按照護士人數(shù)分攤護理部成本，按照出院人次分攤病案室成本，按照門急診人次分攤收費處成本，按照收支配比原則分攤醫(yī)技科室成本等。

3 科室成本精細化核算思考

3.1 優(yōu)化組織架構(gòu)

醫(yī)院作為一種特殊的組織架構(gòu)，由多種不同專業(yè)部門組成，不同專業(yè)部門之間交流較少，每個部門之間的目標和管理理念也可能存在差異，因此醫(yī)院部門之間各自為政的情況普遍存在。而現(xiàn)代醫(yī)院管理理念需要各業(yè)務管理部門從醫(yī)院整體目標角度出發(fā)，為醫(yī)院長遠健康發(fā)展共同奮斗[5]。因此，現(xiàn)代醫(yī)院管理越來越要求多部門聯(lián)合、共同完成。根據(jù)醫(yī)院的目標和發(fā)展戰(zhàn)略，建立一個一把手負責的高效組織架構(gòu)尤為重要。由院長牽頭，根據(jù)實際情況，構(gòu)建科學的頂層設(shè)計，在醫(yī)院統(tǒng)一目標、統(tǒng)一理念的指導下，組建一個跨部門、跨學科的綜合型管理組織，匯集醫(yī)療、醫(yī)保、財務、統(tǒng)計、計算機等多元化專業(yè)背景人才，為提升醫(yī)院運營能力和管理水平奠定組織基礎(chǔ)和保障。同時，根據(jù)內(nèi)外環(huán)境的變化，不斷動態(tài)優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)，推動醫(yī)院向著精益化運營不斷邁進。

3.2 規(guī)范成本核算方法

以目標為導向，建立成本核算途徑和有效機制。目前，科室成本核算大多停留在算出結(jié)果的層面，而至于結(jié)果如何應用，以及對醫(yī)院運營管理產(chǎn)生哪些影響仍不十分清晰。規(guī)范成本核算數(shù)據(jù)收集的流程和方法，開發(fā)成本核算系統(tǒng)與HIS、財務系統(tǒng)、OA系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)等對接，從業(yè)務發(fā)生的源頭采集成本基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，進行成本歸集與分攤，重點將科室成本核算與醫(yī)院經(jīng)濟運營管理相結(jié)合，以目標為導向，進而優(yōu)化醫(yī)院管理，最終達到降本增效的預期目標。例如，樣本醫(yī)院根據(jù)業(yè)務特點和數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，梳理出包括人員、面積、實際占用床日、服務量、材料領(lǐng)用金額、門急診人次、出院人次、手術(shù)臺次等30多種成本動因，同時每年年初對成本動因進行分析，根據(jù)業(yè)務變化情況，進行相關(guān)動因更新，確?？剖页杀竞怂憬Y(jié)果更加貼合醫(yī)院業(yè)務的客觀事實。

3.3 加強信息化建設(shè)

信息化的發(fā)展為實現(xiàn)科室成本精細化奠定了重要的技術(shù)基礎(chǔ)。多個省份發(fā)布了“衛(wèi)生健康信息化三年行動計劃”，強調(diào)在醫(yī)療領(lǐng)域開展信息化基礎(chǔ)建設(shè)的重要性。就目前發(fā)展來看，組織架構(gòu)是基礎(chǔ)，規(guī)范方法是前提，而信息化建設(shè)則是科室成本精細化核算的重要支撐。通過應用信息技術(shù)可以快速有效整合規(guī)范化的數(shù)據(jù)，幫助組織更好地提升醫(yī)院運營效率。在信息化的加持下，數(shù)據(jù)得以快速、準確傳遞，為運營管理提供重要決策依據(jù)。另外，借助信息化，在提升醫(yī)院管理能力的同時，可將管理經(jīng)驗記錄和保存。通過算法的不斷創(chuàng)新，借助數(shù)據(jù)實現(xiàn)管理自動化、智能化，推動科室成本精細化核算高質(zhì)量開展。

4 結(jié)語

科室成本是醫(yī)院長期以來重要的成本核算對象，也是項目成本、病種成本、DRG成本核算的基礎(chǔ)，做好科室成本精細化核算對提升醫(yī)院運營管理、優(yōu)化資源配置具有重要意義。本文從樣本醫(yī)院實踐出發(fā)，對成本核算中主要問題及應對方法進行探索分析，提出夯實基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、優(yōu)化管理流程、優(yōu)化公共部門費用分攤規(guī)則、收支核算配比、成本分攤參數(shù)合理選擇等多角度多層次的具體建議，為公立醫(yī)院做好科室成本核算、實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展提供助力。