■ 王 珩 蔣心梅 趙允伍 賈曉倩 洪岳森 牛雨婷

如何平衡基本醫(yī)保廣覆蓋背景下的醫(yī)療可及性要求、患者多元化就醫(yī)需求、醫(yī)療服務(wù)能力發(fā)展不平衡不充分之間的矛盾，如何通過(guò)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保-醫(yī)療協(xié)同優(yōu)化，使醫(yī)保和醫(yī)療“相向而行”，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理，激活可持續(xù)發(fā)展內(nèi)生力，是大型公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展過(guò)程中亟待探究的重大課題，也是推進(jìn)“三醫(yī)協(xié)同”有效實(shí)現(xiàn)、促進(jìn)我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)協(xié)同治理格局有序形成的關(guān)鍵[1-2]。本研究從醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)保基金使用監(jiān)管、藥耗集中采購(gòu)、信息化管理及醫(yī)院績(jī)效分配等方面，深入剖析某三甲公立醫(yī)院醫(yī)保-醫(yī)療協(xié)同發(fā)展現(xiàn)狀，系統(tǒng)總結(jié)當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保-醫(yī)療協(xié)同發(fā)展存在的主要問(wèn)題、深入分析原因、探討協(xié)同發(fā)展路徑，以期為開(kāi)展公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和完善醫(yī)保、醫(yī)療改革相關(guān)政策研究提供理論基礎(chǔ)。

1 醫(yī)保-醫(yī)療協(xié)同發(fā)展問(wèn)題

1.1 DRG付費(fèi)管理方面

1．1．1 部分病組在醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)與醫(yī)療要求之間存在沖突。醫(yī)?？刭M(fèi)和醫(yī)療質(zhì)量效率指標(biāo)方面存在同向引導(dǎo)的一致性，如人次費(fèi)用、床位周轉(zhuǎn)率、病案首頁(yè)質(zhì)量、臨床路徑入徑率等，但醫(yī)院DRG管理方面相關(guān)要求與日常醫(yī)療服務(wù)仍存在一定沖突。如有的科室雖然病種相對(duì)權(quán)重（RW）值高，病例組合指數(shù) (CMI)水平提升，但醫(yī)保DRG費(fèi)用可能超支；病種RW值低，醫(yī)保產(chǎn)生結(jié)余，但科室CMI水平低。

1．1．2 病案首頁(yè)填寫質(zhì)量仍需提高。一方面，醫(yī)院臨床工作中病案首頁(yè)信息填寫不完整或信息填寫錯(cuò)誤；過(guò)度追求醫(yī)保結(jié)余情況，出現(xiàn)合并癥、并發(fā)癥等技術(shù)性高套病例等問(wèn)題，影響醫(yī)?；鸷侠砗弦?guī)支付[3]。另一方面，病案首頁(yè)（醫(yī)保結(jié)算清單）設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)不符合臨床實(shí)際，影響醫(yī)保按實(shí)際資源耗費(fèi)準(zhǔn)確償付。同時(shí)，由于區(qū)域內(nèi)各醫(yī)院病案首頁(yè)填報(bào)水平參差不齊，醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量不均衡，醫(yī)保分組器抓取大數(shù)據(jù)存在偏差，分組器質(zhì)量不高，造成臨床病例正確入組率較低。

1．1．3 每年度DRG方案嚴(yán)重滯后。醫(yī)院存在新年度DRG方案和病組分組及點(diǎn)數(shù)公示滯后現(xiàn)象，每年上半年均出現(xiàn)控費(fèi)方向不清晰狀態(tài)，給臨床實(shí)際操作帶來(lái)壓力與困惑。

1．1．4 醫(yī)院醫(yī)保等相關(guān)職能部門配套管理工作仍待提高。一方面，醫(yī)院對(duì)推進(jìn)DRG相關(guān)的具體配套方案和措施準(zhǔn)備存在不足，如骨髓瘤這類需要放化療病例的診療技術(shù)含量低，從住院轉(zhuǎn)到門診治療的流程機(jī)制尚未配套建立。另一方面，醫(yī)保、醫(yī)療等部門多頭管理，權(quán)責(zé)不清，協(xié)作關(guān)系不緊密，病案、質(zhì)控監(jiān)管不到位，影響醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展[4]。

1．1．5 DRG專管員隊(duì)伍建設(shè)尚需規(guī)范。臨床對(duì)醫(yī)保DRG專管員需求程度、依賴程度很高，但醫(yī)院DRG醫(yī)保專管員設(shè)置存在職責(zé)定位不清晰、權(quán)責(zé)混亂現(xiàn)象，缺乏一定系統(tǒng)化統(tǒng)一歸口管理，科室無(wú)固定對(duì)接人員，使得部分科室醫(yī)保培訓(xùn)政策得不到落實(shí)，政策上缺乏向亞專科延伸抓手。

1．1．6 醫(yī)保政策出臺(tái)密集，對(duì)醫(yī)保新政策適應(yīng)期較長(zhǎng)，研讀不深。國(guó)家、省、市醫(yī)保政策出臺(tái)密集，由于醫(yī)保政策急且多、關(guān)聯(lián)方面多、更新速度快、延續(xù)性短，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保新政策適應(yīng)期較長(zhǎng)、適應(yīng)性較差[5]，無(wú)法及時(shí)完成觀念上的轉(zhuǎn)變和工作上的準(zhǔn)確銜接，政策宣傳培訓(xùn)至執(zhí)行層面的理解和接受均存在一定滯后。

1.2 信息化方面

1．2．1 信息思維接受程度、推廣培訓(xùn)、利用轉(zhuǎn)化與臨床實(shí)際需要存在一定差距。醫(yī)院存在醫(yī)務(wù)DRG與醫(yī)保DRG兩套系統(tǒng)，質(zhì)控、醫(yī)保部門辦對(duì)臨床科室的培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督不足，醫(yī)務(wù)人員對(duì)兩套系統(tǒng)接受程度、熟悉程度不高，無(wú)法熟練操作，系統(tǒng)使用效益、收益效率未達(dá)到最大化。同時(shí)，由于涉及信息保護(hù)等多方因素考量，兩套信息系統(tǒng)和醫(yī)保、病案相關(guān)培訓(xùn)時(shí)，往往缺乏同類型醫(yī)院科室的標(biāo)桿CMI等可參考數(shù)據(jù)，部分程度上未滿足臨床需要。

1．2．2 管理和信息協(xié)同共享程度差，省市醫(yī)保平臺(tái)接口有待優(yōu)化。醫(yī)院醫(yī)保、質(zhì)控、醫(yī)務(wù)、物資設(shè)備等職能處室負(fù)責(zé)的管理內(nèi)容既分散又有交叉，缺乏系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，尚未形成部門間的協(xié)同推送、整合，給臨床工作帶來(lái)一定干擾性。同時(shí)，醫(yī)院相關(guān)部門與省市醫(yī)保管理部門缺少關(guān)于信息化對(duì)接的深度溝通和反饋機(jī)制[6]，醫(yī)院HIS系統(tǒng)與省市醫(yī)保平臺(tái)的接口存在技術(shù)冗余問(wèn)題，造成醫(yī)院信息部門經(jīng)常進(jìn)行重復(fù)、無(wú)意義操作，增加不必要工作量。

1.3 績(jī)效獎(jiǎng)懲方面

醫(yī)保考核評(píng)價(jià)指標(biāo)和醫(yī)療考核評(píng)價(jià)指標(biāo)存在部分沖突，醫(yī)院績(jī)效考核獎(jiǎng)懲分配待完善。醫(yī)院醫(yī)?？己嗽u(píng)價(jià)指標(biāo)和醫(yī)療考核評(píng)價(jià)指標(biāo)存在沖突，且對(duì)日常臨床工作、績(jī)效考核等影響較大；醫(yī)院績(jī)效考核獎(jiǎng)懲分配、科室綜合目標(biāo)考核未把醫(yī)?？己酥笜?biāo)納入，績(jī)效考核方案與醫(yī)?？?jī)效獎(jiǎng)懲方案協(xié)同性不高，導(dǎo)致臨床存在選擇性收治病人情況[7]。

1.4 藥耗集采方面

1．4．1 集采藥耗仍未切實(shí)滿足臨床需求，患者流失率較高。集采耗材品種選擇、使用比例一定程度上無(wú)法滿足臨床使用。部分藥耗不能及時(shí)更新迭代，缺少同類國(guó)產(chǎn)藥品、耗材替代，備案外購(gòu)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，患者流失率較高。

1．4．2 耗材庫(kù)更新頻繁，影響日常工作正常開(kāi)展。醫(yī)保耗材庫(kù)每月更新，調(diào)整頻繁，醫(yī)保政策延續(xù)性太短，對(duì)臨床必備常用耗材影響較大，不僅增加了物價(jià)員的管理壓力，還給臨床實(shí)際操作帶來(lái)壓力，加劇醫(yī)患關(guān)系緊張。

1．4．3 激勵(lì)政策執(zhí)行滯后，影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)。藥耗集采結(jié)余相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放較為遲滯；部分藥品醫(yī)保支付價(jià)格更新不及時(shí)，未能與市場(chǎng)價(jià)上浮聯(lián)動(dòng)上調(diào)，仍按照過(guò)去很多年的醫(yī)保支付價(jià)支付，存在部分藥品采購(gòu)價(jià)格超過(guò)醫(yī)保支付價(jià)而采購(gòu)平臺(tái)要求參考醫(yī)保支付價(jià)定價(jià)，影響醫(yī)保支付，醫(yī)院因此超支。

1.5 醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面

醫(yī)院對(duì)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督制度不完善，臨床主動(dòng)維護(hù)基金安全意識(shí)不足，上級(jí)收費(fèi)政策存在部分不合理現(xiàn)象。醫(yī)院醫(yī)務(wù)與醫(yī)保部門均承擔(dān)規(guī)范診療行為、加強(qiáng)醫(yī)保基金合理使用的各類專項(xiàng)檢查，但兩個(gè)部門的工作要求分別布置落實(shí)，存在部分要求重復(fù)現(xiàn)象，可能會(huì)加重臨床工作量[8]。另外，醫(yī)保飛檢后對(duì)醫(yī)院收費(fèi)行為尤其是耗材費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、藥品費(fèi)收費(fèi)影響較大，對(duì)于醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)政策存在界定不明疑慮；基金監(jiān)管政策不明晰，部分項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。

2 醫(yī)保-醫(yī)療協(xié)同發(fā)展問(wèn)題原因分析

2.1 政策執(zhí)行層面存在挑戰(zhàn)

首先，部分醫(yī)保政策發(fā)布到落地實(shí)施時(shí)間安排不合理。如藥品醫(yī)保信息更新、耗材貫標(biāo)更新?lián)Q庫(kù)、醫(yī)保信息系統(tǒng)更換等過(guò)于頻繁，醫(yī)院收到相關(guān)通知與布置落實(shí)政策執(zhí)行間隔時(shí)間過(guò)短，醫(yī)院應(yīng)對(duì)處理時(shí)間相對(duì)倉(cāng)促。其次，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通機(jī)制不夠暢通。受醫(yī)保支付方式改革政策、藥耗集采政策以及醫(yī)保基金籌資總量有限等多因素影響，醫(yī)院和醫(yī)保談判處于較劣勢(shì)被動(dòng)地位[9]。同時(shí)，部分醫(yī)保政策尤其是支付方式改革、醫(yī)保目錄與補(bǔ)償比例等在患方宣傳方面力度不夠，醫(yī)院易成為矛盾焦點(diǎn)。

2.2 醫(yī)院醫(yī)保管理部門統(tǒng)籌效能待改進(jìn)

醫(yī)保涉及患者從入院到出院全過(guò)程，管理職能涉及醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、信息、藥劑、物質(zhì)設(shè)備等多部門，各部門條塊割裂、聯(lián)動(dòng)效果差、信息溝通不順暢，檢查結(jié)果共享度低，降低了醫(yī)保管理效率和醫(yī)保政策執(zhí)行效果。

2.3 醫(yī)保管理需求與信息化應(yīng)用存在一定差距

醫(yī)院在醫(yī)保信息化管理方面投入不足。醫(yī)院主要依靠HIS系統(tǒng)來(lái)開(kāi)展醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)控、智能控費(fèi)等功能，缺乏規(guī)范診療、合理收費(fèi)等方面的信息化，涉及診前學(xué)習(xí)、診中監(jiān)管、診后分析全流程的醫(yī)保專科信息化、知識(shí)庫(kù)建設(shè)；且醫(yī)保DRG與醫(yī)務(wù)DRG系統(tǒng)的推廣、培訓(xùn)、監(jiān)督機(jī)制未達(dá)預(yù)期效果，在不同科室、部門的使用情況不理想，臨床科室使用比例低，尚未發(fā)揮其真正效益，與事中預(yù)警提醒、事后智能分析反饋的醫(yī)保醫(yī)療管理需求存在差距[10]。

2.4 DRG支付方式改革執(zhí)行中存在相應(yīng)困難

醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)、單病種支付等收費(fèi)模式認(rèn)知較為深刻，對(duì)DRG結(jié)算新政策的重視程度、認(rèn)識(shí)觀念轉(zhuǎn)變和規(guī)范合理執(zhí)行不平衡。在臨床操作中，也面臨對(duì)病案首頁(yè)主診斷與主手術(shù)匹配的規(guī)范填寫、如何平衡醫(yī)?？刭M(fèi)和提升科室CMI值的抉擇。

2.5 醫(yī)保政策存在不完善問(wèn)題，相適應(yīng)的醫(yī)院配套措施不足

病案首頁(yè)是醫(yī)保結(jié)算清單填寫的基礎(chǔ)，關(guān)乎DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。但由于不同醫(yī)院診療水平，醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平、設(shè)備技術(shù)水平的差異，分組器入組數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確。年度分組方案和點(diǎn)數(shù)信息公示滯后，嚴(yán)重影響臨床科室降本增效目標(biāo)制定[11]。此外，醫(yī)院部分臨床常備藥物供應(yīng)不足，住院轉(zhuǎn)門診流程機(jī)制尚未建立，多科室轉(zhuǎn)診患者超支分?jǐn)倷C(jī)制不全，臨床收治病人左右為難，既擔(dān)心病人流失，又擔(dān)心醫(yī)保超支，對(duì)初診患者和重癥患者吸引力不夠。

2.6 醫(yī)院藥、耗材流程管理不完善

醫(yī)院耗材采購(gòu)目錄與收費(fèi)目錄有時(shí)無(wú)法同步，容易造成同一收費(fèi)編碼對(duì)應(yīng)不同型號(hào)耗材，且醫(yī)保耗材目錄調(diào)整頻繁，新增耗材未及時(shí)錄入系統(tǒng)，已停用的收費(fèi)編碼未在系統(tǒng)禁用，耗材一級(jí)庫(kù)、二級(jí)庫(kù)信息編碼與收費(fèi)系統(tǒng)信息編碼出現(xiàn)時(shí)間差。病區(qū)低值耗材收費(fèi)隨意性大，出現(xiàn)單個(gè)耗材品種出入庫(kù)與期間患者收費(fèi)不一致，導(dǎo)致進(jìn)銷存問(wèn)題和基金監(jiān)管漏洞。醫(yī)院藥品、耗材管理中存在流轉(zhuǎn)流程不規(guī)范，缺少全流程監(jiān)督和制約機(jī)制，未形成閉環(huán)管理[12]。

2.7 績(jī)效考核缺乏抓手，負(fù)面醫(yī)療行為尚存

醫(yī)保績(jī)效考核指標(biāo)與醫(yī)療績(jī)效考核指標(biāo)的并行運(yùn)用，具體指標(biāo)設(shè)定可能沒(méi)有完全契合DRG支付的時(shí)代背景，疾病診斷相關(guān)分組的復(fù)雜性和臨床適應(yīng)性在指標(biāo)考核上可能尚未充分合理體現(xiàn)。在指標(biāo)權(quán)重設(shè)置和激勵(lì)導(dǎo)向上，沒(méi)有充分評(píng)估不同臨床科室之間專業(yè)和技術(shù)難度、費(fèi)用結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的差異，醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的區(qū)分度未得到有效體現(xiàn)。在績(jī)效考核方式上，不能完全杜絕負(fù)面醫(yī)療行為[13]：一是部分復(fù)雜疑難病癥的治療雖能提高科室CMI值，但醫(yī)保DRG付費(fèi)虧損嚴(yán)重，在這種情況下DRG支付難以覆蓋正常醫(yī)療資源消耗，如果沒(méi)有正確的考核導(dǎo)向，醫(yī)院可能會(huì)相互推諉，甚至拒絕接收復(fù)雜疑難病癥、轉(zhuǎn)診等患者；二是為了增加醫(yī)保DRG付費(fèi)，盲目通過(guò)增加合并癥、并發(fā)癥來(lái)技術(shù)性高套病例，給國(guó)考監(jiān)控指標(biāo)帶來(lái)了監(jiān)管壓力，也增加了醫(yī)?；疬`規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

3 醫(yī)保-醫(yī)療協(xié)同發(fā)展路徑探索

3.1 建立協(xié)同機(jī)制，全院一盤棋

醫(yī)保支付方式改革是一個(gè)系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性的復(fù)雜工程，需要醫(yī)院各部門統(tǒng)一部署，協(xié)調(diào)配合，統(tǒng)一績(jī)效考核方案。主要包括：醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、財(cái)務(wù)管理、藥品耗材管理、信息化建設(shè)等方面協(xié)同，醫(yī)保部門應(yīng)與病案管理科、信息中心、醫(yī)務(wù)質(zhì)控辦等聯(lián)合加強(qiáng)對(duì)臨床指導(dǎo)，加強(qiáng)部門間信息共享和分類應(yīng)用[14]。醫(yī)保管理部門積極挖掘大數(shù)據(jù)，加強(qiáng)對(duì)病組費(fèi)用的橫向、縱向比較，做到對(duì)相關(guān)疾病類型和疾病種類的有效評(píng)價(jià)，并推送給相應(yīng)科室，做到精準(zhǔn)指導(dǎo)。加強(qiáng)病區(qū)醫(yī)保兼職管理人員隊(duì)伍建設(shè)，將原先的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員與DRG專管員聯(lián)合形成一支醫(yī)保專管員隊(duì)伍，按照獎(jiǎng)金核算單元設(shè)置，并依據(jù)各科室個(gè)性化要求設(shè)立醫(yī)保專管員科室組長(zhǎng)或輪值組長(zhǎng)等，充分發(fā)揮各臨床科室病區(qū)的醫(yī)保專管員作用，規(guī)范其在醫(yī)院DRG管理方面的職責(zé)，保障其基本權(quán)益，同時(shí)制定績(jī)效獎(jiǎng)懲辦法，將醫(yī)保政策及時(shí)傳遞到位。

3.2 建立內(nèi)生機(jī)制，強(qiáng)化自我管理

一是完善數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，提升病案填報(bào)水平。一方面要求臨床醫(yī)生熟練掌握病案首頁(yè)的主要診斷與主要手術(shù)操作相對(duì)應(yīng)準(zhǔn)則，做到不錯(cuò)填、不漏填，準(zhǔn)確填寫病案首頁(yè)信息[15]；另一方面加強(qiáng)分組質(zhì)控管理，持續(xù)完善醫(yī)院醫(yī)保智控系統(tǒng)，及時(shí)有效地對(duì)疾病的編碼以及手術(shù)操作編碼做到信息上的維護(hù)，同時(shí)與時(shí)俱進(jìn)適應(yīng)醫(yī)保政策的持續(xù)更新，以進(jìn)一步完善醫(yī)院內(nèi)預(yù)分組效能的準(zhǔn)確性提高，提高其預(yù)測(cè)費(fèi)用的決策能力。二是關(guān)注醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出，充分發(fā)揮醫(yī)保專管員作用，指導(dǎo)其主動(dòng)分析科室短板。在醫(yī)院醫(yī)保管理中，根據(jù)四象限法則等醫(yī)保管理手段，通過(guò)對(duì)CMI值、RW值、醫(yī)保DRG超支結(jié)余費(fèi)用等分析，為臨床科室資源合理調(diào)控提供依據(jù)。同時(shí)進(jìn)一步關(guān)注影響科室發(fā)展的潛在問(wèn)題，如針對(duì)不同科室中MDC組中沒(méi)有涵蓋DRG分組。

3.3 創(chuàng)新服務(wù)模式，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)

DRG控費(fèi)措施下，降低平均住院日，提升醫(yī)療效率對(duì)促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。如針對(duì)放化療病人診療技術(shù)含量低、但醫(yī)保DRG存在超支情況，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展日間化療病人門診化管理或者開(kāi)設(shè)門診化療中心，減少患者住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院床位使用率，減少醫(yī)保DRG超支。如針對(duì)麻醉手術(shù)方式與手術(shù)類型不相匹配，建議減少全麻比例，設(shè)立預(yù)麻室，開(kāi)展流程再造。同時(shí)加強(qiáng)預(yù)住院管理工作，降低手術(shù)室等待時(shí)間，提高日間手術(shù)、日間病房管理效率。在合理實(shí)施醫(yī)院規(guī)章制度的條件允許下，將術(shù)后恢復(fù)期患者下轉(zhuǎn)到醫(yī)聯(lián)體單位等以釋放床位資源，通過(guò)將康復(fù)期患者流轉(zhuǎn)、承載到下一級(jí)醫(yī)院，開(kāi)展康養(yǎng)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)康復(fù)期到基層，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、患者三方共贏。

3.4 重視藥物管理，推動(dòng)醫(yī)用耗材合理使用

一是重視藥物管理。加強(qiáng)臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)，對(duì)輔助用藥、醫(yī)保限制條件用藥監(jiān)管、臨床路徑用藥審核、處方點(diǎn)評(píng)、合理用藥檢查與培訓(xùn)、集采用藥等工作積極參與落實(shí)[16]。二是推動(dòng)醫(yī)用耗材合理使用。物資管理部門采用大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)耗材使用情況，每月分析反饋給科室，關(guān)注耗材品種中的異常使用量，并推送醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處開(kāi)展耗材使用合理性點(diǎn)評(píng)和相關(guān)治理措施。

3.5 規(guī)范診療行為，合理開(kāi)展績(jī)效考核

基于DRG支付的系統(tǒng)性、復(fù)雜性和緊迫性，醫(yī)院要緊密結(jié)合國(guó)家政策導(dǎo)向，以國(guó)考、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展等為參照點(diǎn)，各管理部門深度參與，與一線醫(yī)護(hù)人員充分溝通，修訂完善DRG支付的績(jī)效考核體系，進(jìn)一步將其與醫(yī)院層面和科室層面的績(jī)效獎(jiǎng)懲相統(tǒng)一，規(guī)范診療行為[17]?？?jī)效考核既要鼓勵(lì)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，平衡醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)能力和控費(fèi)，也要體現(xiàn)對(duì)康復(fù)科、中醫(yī)科、部分內(nèi)科等科室的補(bǔ)虧平衡，綜合臨床科室的差異性，賦予合理的考核權(quán)重系數(shù)，減少醫(yī)務(wù)人員以績(jī)效考核為導(dǎo)向等的負(fù)面醫(yī)療行為，提升對(duì)新技術(shù)新項(xiàng)目等的獎(jiǎng)勵(lì)力度。

3.6 完善溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，提升政策執(zhí)行效果

一是完善外部溝通。進(jìn)一步暢通醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的溝通協(xié)調(diào)渠道，針對(duì)醫(yī)保審核扣款方面、信息接口傳輸問(wèn)題，加強(qiáng)與醫(yī)保部門定期溝通，及時(shí)就醫(yī)保政策、醫(yī)保審核扣款、醫(yī)保與醫(yī)院信息接口端等內(nèi)容進(jìn)行交流反饋。對(duì)于DRG支付方式改革等重要政策，既需健全官方解讀機(jī)制，幫助醫(yī)院準(zhǔn)確理解政策內(nèi)涵，也需健全相關(guān)政策落地配套制度，合理統(tǒng)籌政策發(fā)布與正式執(zhí)行的時(shí)間，便于醫(yī)院做好充分準(zhǔn)備。同時(shí)建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)政策落地路徑指導(dǎo)、問(wèn)題反饋機(jī)制，協(xié)助醫(yī)院解決在政策執(zhí)行過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題。二是優(yōu)化內(nèi)部溝通。精準(zhǔn)定位醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保部門相關(guān)功能，針對(duì)醫(yī)保部門面臨的醫(yī)保管理、基金監(jiān)管、物價(jià)調(diào)整等任務(wù)，醫(yī)保管理需要多部門協(xié)調(diào)，建立與各臨床科室的溝通交流渠道，特別是針對(duì)醫(yī)保管理中的不合理收費(fèi)、稽核扣款等問(wèn)題，需要多部門進(jìn)行討論并達(dá)成一致意見(jiàn)，對(duì)科室近期醫(yī)保工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)，并有針對(duì)性地制定下一步改進(jìn)計(jì)劃。同時(shí)醫(yī)保管理部門人員進(jìn)一步加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)政策水平提升，服務(wù)臨床一線科室意識(shí)，多部門協(xié)調(diào)溝通能力。三是加強(qiáng)與患者溝通。醫(yī)院要不斷改進(jìn)宣傳方式，充分利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)，擴(kuò)大患者獲取醫(yī)保政策的途徑，建立多渠道、全方位的溝通方式，逐步提高患者對(duì)醫(yī)保政策的理解和認(rèn)可。

3.7 建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，提升基金使用效能

一是明確管理制度。以國(guó)家政策和各級(jí)監(jiān)管核減問(wèn)題為導(dǎo)向，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際以及內(nèi)外發(fā)展環(huán)境，完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，制定醫(yī)?；鸨O(jiān)管細(xì)則，開(kāi)展院內(nèi)定期督查，實(shí)行閉環(huán)管理。二是提升聯(lián)動(dòng)能力。提升醫(yī)院不同部門之間的協(xié)調(diào)性，將騙保納入醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核內(nèi)容，加強(qiáng)多部門統(tǒng)籌協(xié)同監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹑鞒瘫O(jiān)管。三是加強(qiáng)責(zé)任追責(zé)。健全制度執(zhí)行的追責(zé)機(jī)制，院內(nèi)建立常態(tài)化自查自糾機(jī)制[18]，多部門聯(lián)合定期開(kāi)展自查，認(rèn)真做好整改工作，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保政策，切實(shí)維護(hù)人民群眾醫(yī)療保障權(quán)益。