姜繼華，石銀生，姚宏宇，汪正飛，姜仁鴉

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬衢州醫(yī)院/衢州市人民醫(yī)院 肝膽外科，浙江 衢州 324000）

涉及消化道重建的腹部外科手術(shù)均有發(fā)生消化道瘺的風(fēng)險，容易繼發(fā)腹腔腔隙內(nèi)感染，尤其是胰十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy，PD）術(shù)后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF），嚴(yán)重的B級、C級胰瘺可并發(fā)腹腔內(nèi)大出血[1]、腹腔嚴(yán)重感染等，甚至繼發(fā)敗血癥、休克、多臟器功能衰竭，危及患者生命[2-3]。針對POPF的治療，各大消化外科中心多采用術(shù)中置入成品的雙套管引流或術(shù)后自行設(shè)計制作的引流裝置，例如成品多腔沖洗引流雙套管及黎式引流管等[4-6]，但成品多腔沖洗引流雙套管質(zhì)地較硬較重、管路接口較多，不利于術(shù)后護(hù)理，且容易壓迫繼發(fā)腹腔臟器穿孔出血；黎式引流管的制作、置入及護(hù)理等操作較復(fù)雜，需要配備專業(yè)的?？谱o(hù)理人員，均不利于臨床上廣泛推廣應(yīng)用，引流效果也參差不齊。我們在治療胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的診療過程中采取經(jīng)原腹腔留置單腔引流管置入特制管芯持續(xù)沖洗負(fù)壓引流的方式，經(jīng)過十余年的臨床應(yīng)用和改進(jìn)，最終設(shè)計出一套經(jīng)原腹腔引流管置入自制管芯持續(xù)沖洗負(fù)壓引流的裝置，制定了持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引引流治療術(shù)后胰瘺的操作流程，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析衢州市人民醫(yī)院于2016 年7 月至2022年4月間行PD治療的57例POPF患者的臨床資料。其中觀察組（管芯沖洗組）30例，對照組（B超穿刺組）27 例。本回顧性研究方案經(jīng)衢州市人民醫(yī)院倫理委員會審批（倫審LD第2019-081號）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)前未行全身靜脈化療、免疫靶向及局部放療；（2）行根治性胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后病理證實來源于膽總管下段、膽胰壺腹部、胰腺、十二指腸乳頭等部位的惡性腫瘤，同時無其他腹腔臟器及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）術(shù)后經(jīng)研究組專家按2016年國際胰瘺研究小組最新術(shù)后胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)確定為B或C級POPF[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有凝血功能嚴(yán)重障礙，伴有活動性腹腔內(nèi)出血；（2）彌漫性腹膜炎、繼發(fā)感染性休克；（3）精神異?；蚯榫w不穩(wěn)定，主觀上不配合治療。

1.2 PD手術(shù)方法

兩組患者采取傳統(tǒng)開腹或腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)，均采用Child法消化道重建，即先行胰管-空腸黏膜對黏膜吻合或胰腺空腸端側(cè)吻合，常規(guī)胰管內(nèi)留置支撐管引流（按胰管直徑選擇匹配的硅膠胰管，以可吸收線縫合固定防止短期內(nèi)滑脫），再距胰腸吻合口以遠(yuǎn)約10 cm處行肝膽管-空腸端側(cè)吻合，最后距膽腸吻合口以遠(yuǎn)約35～50 cm處行結(jié)腸后胃-空腸側(cè)側(cè)吻合：常規(guī)經(jīng)吻合口向輸入袢置入胃管約15 cm，向輸出袢置入鼻空腸營養(yǎng)管約25 cm。于膽腸吻合口至胰腸吻合口下方放置一橡膠引流管，胰腸吻合口上方至胃腸吻合口后下方放置一橡膠引流管，注意修剪頭端引流側(cè)孔小而密，同時避免腹腔內(nèi)管腔成角打折，引流管均自右中上腹分別戳孔引出并妥善腹壁縫合固定。

1.3 PD術(shù)后治療及POPF引流處理

PD術(shù)后均行常規(guī)給予抗生素抗感染、生長抑素或奧曲肽抑制胰酶分泌、PPI制劑抑酸、補(bǔ)充水電解質(zhì)維持體液平衡及腸內(nèi)外營養(yǎng)支持等治療。監(jiān)測每日腹腔引流管引流液量及性狀，術(shù)后第1、3天及以后血淀粉酶、腹水淀粉酶指標(biāo)，同時動態(tài)床邊B超或CT掃描監(jiān)測腹腔術(shù)野積液情況，明確B級及以上POPF診斷，并結(jié)合血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原指標(biāo)評估感染情況。觀察組及時經(jīng)原腹腔引流置入自制沖洗管芯，經(jīng)管芯持續(xù)生理鹽水沖洗、原引流末端接低負(fù)壓持續(xù)吸引引流處理。對照組予彩超定位下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流處理。

1.3.1 胰瘺引流操作。觀察組病例明確POPF即予經(jīng)原術(shù)中留置的腹腔引流管（28 Fr乳膠圓管，圖1中“1”）末端（圖1中“1.1”）側(cè)壁消毒后，以20 mL針筒內(nèi)圓錐型針頭（有利于防止側(cè)管漏水）自引流管腔內(nèi)向外穿刺引導(dǎo)置入修剪好的輸液延長管作為沖洗管芯進(jìn)水沖洗，如圖1中“3”所示，置入前標(biāo)記好長度，使管芯頭端剛好到達(dá)原腹腔引流管腹內(nèi)端頭端圖中“1.2”所示位置。原引流管作為外套管末端連接中心吸引作為負(fù)壓引流裝置“2”；必要時可于外套管圖示“1.1”端側(cè)壁扎入圓錐型針頭膠帶固定作為進(jìn)氣口用于維持氣壓平衡，防止負(fù)壓吸引時原腹腔引流管塌陷引流不暢。進(jìn)水管末端及進(jìn)氣針頭末端不用時可予肝素帽封閉。持續(xù)沖洗引流可持續(xù)24 h操作或間斷分次持續(xù)沖洗引流。操作時將0.9%生理鹽水以輸液器連接于進(jìn)水管道，以15～30滴/min（約1～2 mL/min）滴入，同時開啟負(fù)壓吸引裝置（圖1中“2”）和進(jìn)氣口，維持負(fù)壓吸引壓力在-0.04～-0.01 MPa，以進(jìn)入引流瓶液體滴數(shù)與沖洗滴數(shù)大致相等即可，具體以每小時沖洗出入量監(jiān)測量為準(zhǔn)，應(yīng)保持出量大于等于入量，如入量大于出量應(yīng)及時暫停沖洗調(diào)整管道至恢復(fù)正常。

圖1 自制沖洗管芯穿刺組件專利申請說明圖

對照組病例明確POPF即經(jīng)體表彩超定位明確腹腔術(shù)野局限性積液后采取經(jīng)皮超聲定位引導(dǎo)置入8.5～12 Fr單豬尾引流管接引流袋常規(guī)引流處理。

1.3.2 引流管管理。由于沖洗引流滲液，部分患者出現(xiàn)腹壁引流管周瘺、引流液可腐蝕局部皮膚。予以人工肛門袋自制或成品引流管周瘺引流敷貼換藥處理，局部皮膚氧化鋅軟膏外涂，保持切口及引流管周干燥，減少繼發(fā)感染幾率。當(dāng)患者沖洗引流液淀粉酶指標(biāo)低于正常血清淀粉酶3 倍以內(nèi)，沖洗引流出入液體量基本持平即可停止沖洗，接普通引流袋觀察，如原腹腔管引流液少于10 mL/d，無腹腔感染癥狀體征，在無菌操作下拔除腹腔引流管，無菌紗布覆蓋，加強(qiáng)觀察1～3 d后予以出院。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以絕對數(shù)及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料和PD手術(shù)情況比較

兩組病例年齡、性別、BMI、手術(shù)史、吸煙史、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血清白蛋白、術(shù)前總膽紅素、胰管直徑、病理類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

臨床普遍認(rèn)為胰腺質(zhì)軟、胰管細(xì)、術(shù)中出血多等是術(shù)后胰瘺發(fā)生的高危因素，但本研究中所有入組患者均已明確診斷為術(shù)后胰瘺，相關(guān)高危因素對胰瘺發(fā)生的影響不做討論。兩組病例在PD術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后抗生素及抑酶藥物使用時間等數(shù)據(jù)上的均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1，說明兩組病例資料在手術(shù)處理及術(shù)后藥物使用等方面對胰瘺引流的療效影響無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 兩組臨床資料及PD手術(shù)情況比較

2.2 術(shù)后治療恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后發(fā)熱中位時間、繼發(fā)腹腔感染、切口感染的發(fā)生率、胰瘺治愈時間、拔管時間、術(shù)后住院時間均低于低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表2。由于術(shù)后胰瘺患者往往有多根腹腔引流管或穿刺引流管，大多需要根據(jù)引流區(qū)域情況采取分次退管、分步拔管，整體過程需要較長時間。本研究觀察組術(shù)后腹腔管拔管時間有統(tǒng)計學(xué)差異[22（15，35）dvs35（23，56）d，P=0.001]，說明經(jīng)原腹腔引流管置入自制管芯持續(xù)沖洗負(fù)壓引流更有利于POPF病例的恢復(fù)，大大縮短患者治愈拔管時間。

表2 兩組恢復(fù)情況比較

3 討論

術(shù)后胰瘺（POPF）是目前臨床上無法回避的術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重的病例可繼發(fā)腹腔感染、敗血癥、動脈瘤破裂大出血，甚至休克導(dǎo)致患者死亡[8]。國內(nèi)外專家經(jīng)過上百年的臨床摸索研究，采用了胰胃吻合、胰腸吻合、捆綁套入式吻合等多種手術(shù)方式[9-10]，也改進(jìn)了引流管擺放[11]及引流方法[12]，同時應(yīng)用生長抑素及其類似物等藥物預(yù)防[13-14]，大大降低了POPF發(fā)生率，但很遺憾的是仍無法杜絕POPF的發(fā)生。

本研究中采用經(jīng)原腹腔引流管腔內(nèi)置入自制沖洗管芯行持續(xù)腹腔沖洗負(fù)壓引流的方式治療POPF的患者，觀察組腹腔感染及出血發(fā)生率、切口感染率、引流液淀粉酶正常時間、胰瘺治愈拔管時間、住院時間等均低于對照組，說明該治療方法對POPF有顯著的療效。一般認(rèn)為當(dāng)PD術(shù)后患者出現(xiàn)因POPF導(dǎo)致的腹腔積液及腹腔感染，經(jīng)普通引流后癥狀及體征逐漸加重，通過B超或CT等影像學(xué)檢查評估腹腔積液量及范圍沒有減小甚至逐漸增大且實驗室檢查提示出現(xiàn)全身感染并逐漸加重的患者均適合早期行腹腔沖洗負(fù)壓引流治療[15]。

本研究中應(yīng)用的自制管芯沖洗引流裝置經(jīng)臨床實踐后我們成功申請了國家專利保護(hù)，其功能結(jié)構(gòu)與黎式引流管[16]有異曲同工之妙，即保證了術(shù)后胰瘺發(fā)生后的充分引流，也通過負(fù)壓吸引可使腹腔內(nèi)的感染積液趨向引流局限于原腹腔引流管周圍，有利于帶走局部的炎癥因子及壞死組織，使腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜等結(jié)締組織進(jìn)一步粘連包裹、機(jī)化，有效阻止了腹腔內(nèi)消化液擴(kuò)散感染[17]。同時大量生理鹽水的持續(xù)沖洗稀釋了腹腔局部外漏胰液的濃度，減少了因胰液對腹腔內(nèi)組織器官腐蝕而繼發(fā)嚴(yán)重感染及大出血的幾率。此外該引流裝置有其獨特的優(yōu)勢：（1）該裝置無需另取切口手術(shù)或介入操作，在診斷為POPF后僅床邊通過原腹腔管就能順利完成放置，且重量輕，無需特殊固定；（2）在沖洗引流過程中患者可適度坐位、站立活動，有利于減少因長時間限制患者活動而繼發(fā)深靜脈血栓幾率，且沖洗時間及沖洗量結(jié)合患者的病情而定，可分時段間斷或持續(xù)沖洗；（3）裝置制作所用物品（如輸液延長管、一次性20 mL針筒、輸液器、吸引器連接管等）均為臨床診療護(hù)理常規(guī)使用耗材，相比于成品雙套管等其他沖洗裝置更加經(jīng)濟(jì)，而且操作簡單，醫(yī)護(hù)人員在病床旁即可置管操作。

治療過程中沖洗引流管路的護(hù)理管理尤其重要，需關(guān)注要點如下：（1）需間斷檢查引流管引流情況，做好患者及陪護(hù)人員宣教，可指導(dǎo)經(jīng)常擠壓引流管，協(xié)助判定引流液出入平衡情況，如發(fā)生明顯出量小于入量時應(yīng)及時判斷是否引流管阻塞，必要時醫(yī)護(hù)人員及時調(diào)整管路或使用含糜蛋白酶的生理鹽水進(jìn)行沖洗清理[18]；（2）負(fù)壓吸引壓力一般穩(wěn)定控制在-0.04～-0.01 MPa，負(fù)壓具體負(fù)壓值以剛好保證引流液出大于入為宜，負(fù)壓過低易導(dǎo)致引流不全、腹腔積液形成繼發(fā)感染，而過高負(fù)壓則不利于瘺口愈合同時也可能繼發(fā)腹腔血管破裂出血需二次手術(shù)止血；（3）動態(tài)觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄沖洗及引流量，做到每進(jìn)500 mL沖洗液評估一次出入量，當(dāng)患者出入量基本平衡且感染臨床表現(xiàn)較前明顯好轉(zhuǎn)時可停止沖洗改接普通引流袋引流觀察。另外，該治療方法亦存在繼發(fā)腹腔感染、電解質(zhì)紊亂、出血等危險，監(jiān)測維持水電解質(zhì)平衡、規(guī)范無菌操作及加強(qiáng)負(fù)壓管理是減少患者并發(fā)癥和成功康復(fù)出院的關(guān)鍵。

另外，我們在部分未入組POPF病例治療中同時運用了經(jīng)原腹腔引流管置入沖洗管芯持續(xù)沖洗負(fù)壓引流結(jié)合B超穿刺置管引流的治療方式，取得了更好的臨床療效，值得在以后的臨床運用中進(jìn)一步探索。

致謝感謝東方肝膽外科醫(yī)院程慶保教授對論文修改指導(dǎo)，同時感謝謝智華博士及杜海濤博士對數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的指導(dǎo)。