常中飛,趙秉清,左環(huán)環(huán),冷玥,郭靜,邢露,崔曉平,盧文妃,劉鵬

（1.首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院,北京 100043;2.首都醫(yī)科大學,北京 100050;3.首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院第三支援隊,北京 100043）

復陽是指感染新冠病毒患者出院后，再次檢測到核酸陽性的患者（排除二次病毒感染情況下，本組患者通過流行病學史確認）。張奕[1]等人對新型冠狀病毒肺炎患者出院后核酸復陽發(fā)生率進行Meta分析，結(jié)果顯示：共納入20篇文獻數(shù)據(jù)進行合并，采用隨機效應模型計算，新冠肺炎出院病例的復陽率為13.5%（95%CI：10.2%-16.8%）。由于患者復陽而導致長期住院或隔離觀察，占用了大量的人力、物力和抗疫經(jīng)費支出，嚴重影響了患者的工作和生活。由于出院患者的不斷增多，復陽問題不可忽視，如何快速清除患者體內(nèi)殘余病毒，使核酸轉(zhuǎn)陰是今后重點研究方向之一。2022年3月，國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》[2]，將針灸等非藥物治療納入新型冠狀病毒感染肺炎治療的各個階段。因此，本課題組對隔離點復陽患者開展真實環(huán)境下的臨床研究，采用補正氣、調(diào)心理、祛余邪指導原則，施以針灸來觀察復陽患者的核酸轉(zhuǎn)陰時間的真實影響，期望形成對復陽患者療效確切（加速核酸轉(zhuǎn)陰）、安全可靠、方便推廣的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年5月-2022年7月在北京市某隔離點醫(yī)學觀察的感染奧秘克戎變異株出院后復陽患者4例。患者簽署知情同意書后，給予針灸治療。本研究經(jīng)北京市石景山醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號：2022-09），符合國家衛(wèi)健委規(guī)定及《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 醫(yī)護人員安全防護措施 醫(yī)護人員進入隔離區(qū)（紅區(qū)）時應嚴格按照隔離區(qū)防護各項措施。①提前查詢電腦記錄了解患者病情，通過電話/微信視頻等方式詢問患者目前情況；②依次穿戴帽子，戴N95口罩，穿防護服，穿內(nèi)層鞋套及防水鞋套，戴第一層及第二層醫(yī)用手套（用透明膠布把第二層手套和防護服交界處粘牢），穿隔離衣，戴第三層手套（用透明膠布把第三層手套和隔離衣交界處粘牢），戴防護鏡及面屏，最后醫(yī)護人員相互檢查確保面部皮膚無暴露，進入隔離區(qū)。

1.3 核酸檢測試劑及結(jié)果判定 本組患者每日采取鼻拭子和咽拭子雙份標本，分別送兩個檢測單位用不同試劑進行平行檢測。核酸檢測試劑分別為達安基因有限公司（廣州）和上海伯杰醫(yī)療科技有限公司（上海），以新型冠狀病毒的ORF1ab、N基因設計特異性引物和TaqMan探針，通過熒光定量PCR儀進行擴增，進行新型冠狀病毒核酸檢測[3]。結(jié)果判定由各檢測單位回報，如結(jié)果可疑需要復檢，則重新采取標本進行檢測。

1.4 穴位選擇思路 參考新型冠狀病毒肺炎針灸干預的指導意見（第二版）及新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染中醫(yī)藥防治專家共識[4-5]，根據(jù)患者恢復期正氣虧虛、氣機閉郁（新冠肺炎造成的心理創(chuàng)傷）、余邪未清等特點，將補正氣、調(diào)心理、祛余邪及隨證加減的指導原則進行選穴，基礎穴位包括天突、列缺、合谷、內(nèi)關、中脘、下脘、氣海、關元、三陰交、足三里、照海等，并且根據(jù)患者自身情況，隨證加減。

1.5 針灸操作流程 醫(yī)者手消毒后，囑患者取平臥位，暴露穴位，逐個穴位進行75%酒精棉消毒后給予埋置皮內(nèi)針（0.20×2.0mm），每次埋針時間為2d，2d后相同穴位更換皮內(nèi)針。治療時間為患者解除隔離為止。每位患者埋針結(jié)束后，醫(yī)護人員均進行嚴格手消毒及用季銨鹽多物表消毒液（北京瞬行生物科技有限公司）進行周身及鞋底消毒處理。

2 結(jié)果

2.1 針灸治療后核酸轉(zhuǎn)陰時間 經(jīng)皮內(nèi)針治療后患者核酸轉(zhuǎn)陰時間最短為2d，最長為14天（見表1）。同時患者緊張、乏力、焦慮、腹脹、納差、失眠等癥狀均明顯改善。

表1 感染新型冠狀病毒奧密克戎變異株復陽患者針灸治療后核酸轉(zhuǎn)陰情況

2.2 針灸治療安全性考察 所有參與針灸治療的患者均無不良反應或并發(fā)癥發(fā)生。所有參與治療的醫(yī)護人員均無職業(yè)暴露情況發(fā)生。

3 討論

新型冠狀病毒奧密克戎（Omicron）變異株自2021年11月首次發(fā)現(xiàn)并傳播以來，在我國多點、散發(fā)流行，北京于2022年3月暴發(fā)傳播。結(jié)合新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染防治臨床經(jīng)驗及中醫(yī)藥防治相關問題，國家頒布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》和《新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染中醫(yī)藥防治專家共識》，指出針灸可廣泛適用于新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染患者各個階段[2,5]。新冠肺炎恢復期復陽患者正氣虛弱，毒邪雖已去大半，但余邪未清，正邪雖不再激烈交爭，此時若正氣無法恢復，余邪可能死灰復燃，正如《溫熱論》所述“爐煙雖熄，灰中有火”[6]。正虛邪戀是導致新冠肺炎患者復陽的根本原因，患者經(jīng)過感染新冠病毒及長時間與病毒斗爭，耗損體內(nèi)正氣，無力進一步驅(qū)除外犯之邪，最終導致復陽患者纏綿難愈。此時，如果給予積極治療和調(diào)理，則正氣恢復，余毒以清，病情痊愈。本次研究對隔離點復陽患者，采取補正氣、調(diào)心理、祛余邪的指導思想進行選穴針灸治療，取得較好的療效。

3.1 補正氣——“正氣存內(nèi)、邪不可干” 隔離點復陽患者核酸結(jié)果為陰、陽交替出現(xiàn)，提示患者體內(nèi)正、邪力量相當，一強一弱，正邪交替，此起彼伏。此時多一分正氣，便多一分抵抗病毒的能力。《素問·刺法論》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣的盛衰是復陽患者能否轉(zhuǎn)陰的關鍵。此時增加、補充患者的自身正氣，體內(nèi)正氣充沛，才能消除體內(nèi)余邪。補正氣的方法很多，如中草藥、針灸、耳針、穴位貼敷、運動康復、飲食調(diào)護等，通過各種手段疏通經(jīng)絡、調(diào)節(jié)氣機、激發(fā)正氣，從而達到正氣于內(nèi)，邪不可干的效果[7-8]。

《素問·陰陽應象大論》指出：“賊風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛。其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者，半死半生矣。”復陽患者病邪不深，殘余病毒較少，且余邪在衛(wèi)表（鼻、咽喉）之處。經(jīng)課題組討論決定給予復陽患者采取皮內(nèi)針的方法治療。該針刺方法簡單，最大限度節(jié)約在紅區(qū)留滯時間（時值盛夏、在隔離區(qū)醫(yī)護人員穿戴防護服，出汗較多），以減少醫(yī)護人員暴露風險。正所謂治皮之理、淺刺之法，其意在激發(fā)循行于體表皮膚的衛(wèi)陽之氣，通過皮部-經(jīng)絡-臟腑這一信息傳輸通道，達到疏通經(jīng)絡、調(diào)節(jié)臟腑、平衡陰陽之效[9]。

補正氣的穴位選擇中脘、下脘、氣海、關元、足三里、三陰交等穴。中脘任脈經(jīng)穴，是任脈與手太陽小腸、手少陽三焦、足陽明胃交會穴，胃的募穴，腑之會穴，回陽九針穴之一[10]，有調(diào)理脾胃升降、祛濕化痰飲之功。下脘為任脈經(jīng)穴，足太陰脾經(jīng)與任脈之交會穴，具有調(diào)理腸胃運化、行氣消食之功，用以調(diào)補后天脾胃。關元為任脈腧穴，小腸之募穴、足三陰與任脈之交會穴，又是三焦之氣所生之處[10]，為真氣所存之所，具有培腎固本、補益元氣、溫經(jīng)散寒、調(diào)元散邪、強身防病的作用。氣海為先天元氣匯集之處，為任脈經(jīng)腧穴，具有調(diào)補元真之氣，培腎補虛，溫陽散寒之功。足三里為足陽明胃經(jīng)腧穴、下合穴，為四總穴、回陽九針穴之一[10]，該穴位可調(diào)理胃腸，具有行氣化痰利水、健脾和胃、疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血、強體健身等作用。三陰交為足太陰脾經(jīng)穴，為足太陰、足厥陰、足少陰三經(jīng)交會穴，是回陽九針穴之一[10]，具有調(diào)補肝脾腎，行氣利水，疏理下焦等功能。眾穴合用，達到培元固本、調(diào)脾胃、補肝腎、安五臟等作用，以增強機體保護性免疫反應，促進核酸轉(zhuǎn)陰，加速復陽患者康復。

3.2 調(diào)心理——“主明則下安” 新冠肺炎不僅危害身體健康，心理創(chuàng)傷亦不容忽視，患者易出現(xiàn)焦慮不安、孤獨憂郁沮喪、沖動煩躁憤怒等不良情緒[4]。新冠疫情的暴發(fā)可作為一種應激源，導致個體出現(xiàn)不同程度的心理異常[11]。最新研究報道，在上海方艙醫(yī)院住院的268例新冠肺炎患者心理調(diào)查顯示：心理癥狀檢出者261例（97.4%），其中抑郁、神經(jīng)衰弱、恐懼、強迫-焦慮、疑病癥狀檢出率分別為80.6%、69.8%、89.6%、75.4%、41%[12]。本組患者住院及集中隔離時間長，且單獨處在隔離空間，接受日光照射和與人交流減少等原因，均存在失眠、焦慮、緊張等心理問題。病情反復長期不愈亦可影響到機體的免疫功能，可能是影響患者完全康復的原因之一。因此在選取穴位時，應考慮到患者的心理狀況。中醫(yī)認為情志為五臟所化，情志太過傷及五臟，導致臟腑功能失調(diào)[13]?！端貑枴づe痛論》曰：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。”針刺以調(diào)節(jié)人體的氣機，使得臟腑陰陽平衡，疏肝解郁，調(diào)脾胃運化之氣，從而使心有所養(yǎng)，神有所依，讓患者達到積極的心態(tài)，從精神上抵御入侵之邪[14]。

臨床上，穴位選擇盡量少而精，本次選擇具有補正氣、祛余邪，同時兼顧安神的穴位如膻中、合谷、內(nèi)關、照海、中脘、足三里、三陰交、風市、陽陵泉等穴。內(nèi)關穴首見于《靈樞·經(jīng)脈》，為手厥陰心包經(jīng)腧穴，通于任脈，會于陰維脈，八脈交會穴之一。為臨床常用主要穴位，具有益氣養(yǎng)心，鎮(zhèn)靜安神定志，疏肝解郁除煩，和胃降逆化濁，理氣寬胸散結(jié)等功能，與合谷等穴可用于治療失眠、郁證等神志疾患[15]。照海為腎經(jīng)脈氣歸聚之所，通于陰蹺脈，為八脈交會穴之一。本穴具有通經(jīng)活絡、滋陰降火、清熱利咽、養(yǎng)心安神之功。中脘、足三里和胃安神；合谷祛風解表、鎮(zhèn)靜安神；膻中調(diào)氣降逆、寬胸利膈，寧心安神；三陰交可治頭昏、頭暈、失眠、健忘等癥；風市、陽陵泉和解少陽、疏泄肝膽，亦可治療失眠。眾穴合用具有寧心和胃安神的功效，可改善患者焦慮抑郁情緒?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈蘭秘典論》里說：“心者，君主之官也，神明出焉。主明則下安，以此養(yǎng)生則壽，歿世不殆?！北窘M患者經(jīng)針灸治療后睡眠均明顯改善，良好睡眠可提高人體的免疫功能[16]，有助于清除殘余病毒，促進復陽患者早日康復。

3.3 祛余邪——“邪祛則正安” 復陽患者體內(nèi)尚有少量殘余病毒存在，故核酸檢測時呈陽性，單純給予補助正氣是一方面，祛邪是幫助患者盡快康復的另一方面，達到“邪祛則正安”的目的。復陽患者的核酸采集部位為鼻咽部及口咽部，病毒亦存在于鼻、咽喉部，可歸屬于中醫(yī)“喉痹”范疇，而針灸治療喉痹有獨特療效[17]。課題組遵循局部加循經(jīng)選穴進行穴位甄選。因患者體內(nèi)余毒量較少，穴位的選擇應少而精，如合谷、列缺、照海、天突等穴。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，是治療感冒、時行感冒、咽喉腫痛、神志異常等疾病穴位之一，又是四總穴之一，還具有清肺熱、鎮(zhèn)靜、安神的作用。天突具有宣肺化痰、下氣平喘、利咽開音之功。用于治療哮喘、咳嗽、咽炎、喉痹等疾病[18]。列缺為手太陰經(jīng)之絡穴，通過經(jīng)脈與任脈直接相通合于肺系、胸膈、咽喉；照海有滋陰降火、清熱利咽、養(yǎng)心安神之功效，咽喉諸疾均可取列缺、照海而獲良效[19]。

3.4 具體問題具體分析——辨證論治，隨證加減 臨床觀察發(fā)現(xiàn)中老年新型冠狀病毒肺炎患者，臨床癥狀多數(shù)不典型，除自身年齡、基礎疾病之外，主要是機體免疫力低下[20]。課題組研究發(fā)現(xiàn)復陽患者均伴有基礎疾病，在治療基礎病的基礎上聯(lián)合針灸治療可加速患者康復，如糖尿病的血糖控制等。本研究病例4，因患者血糖控制欠佳，在控制血糖之前，針灸對核酸轉(zhuǎn)陰有一定的作用，核酸轉(zhuǎn)陰4天后又出現(xiàn)陽性，自患者血糖控制后，再聯(lián)合針灸治療可迅速達到核酸轉(zhuǎn)陰而解除隔離。如患者伴有不同兼證，可辨證治療添加穴位，如血瘀者加血海；肝膽樞機不利選風市；納差、惡心、腹脹、便溏等選上脘、天樞等穴位。筆者認為不必拘泥上述穴位，結(jié)合醫(yī)者經(jīng)驗、患者體質(zhì)及兼證進行辨證論治，隨證治之。

4 小結(jié)

本次研究，課題組親臨一線臨床實踐，根據(jù)患者實際情況，采用補正氣、調(diào)心理、祛余邪及隨證加減的指導原則進行選穴。本研究結(jié)果顯示針灸對新冠肺炎復陽患者具有良好的臨床效果，能顯著縮短復陽患者核酸轉(zhuǎn)陰時間，促進患者完全康復。在安全性評價方面，參與針灸治療的患者均無不良反應發(fā)生；亦無醫(yī)護人員職業(yè)暴露等風險。本研究為復陽患者的治療提供了寶貴的一手臨床經(jīng)驗。該研究缺陷在于患者數(shù)量較少，將來有機會擴大樣本量進行臨床研究，以便得出更嚴謹?shù)慕Y(jié)論。