紀(jì)雪芹 褚晏 紀(jì)海玲 李同霞

(青島市胸科醫(yī)院,山東 青島 266043 1 結(jié)核科; 2 檢驗(yàn)科)

結(jié)核病是嚴(yán)重危害兒童身心健康的重要傳染性疾病之一,兒童結(jié)核病可以致患兒營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,且兒童結(jié)核病更易發(fā)生血行播散,并進(jìn)一步進(jìn)展為結(jié)核性腦膜炎,危及兒童生命[1]。但目前兒童結(jié)核病診斷困難,誤診率高,報(bào)告率低[2],如何提高兒童肺結(jié)核患者的病原學(xué)檢出率和診斷率,對(duì)提高患兒的治愈率和提升患兒的生活質(zhì)量具有重要的意義[3-4]。本研究針對(duì)青島市胸科醫(yī)院收治的疑似肺結(jié)核的6～14歲患兒,比較常規(guī)痰檢和在常規(guī)痰檢基礎(chǔ)上分別加用支氣管鏡導(dǎo)痰和乙酰半胱氨酸霧化吸入導(dǎo)痰三種方法對(duì)肺結(jié)核患兒病原學(xué)檢出率的影響,旨在為提高兒童肺結(jié)核診斷的準(zhǔn)確性提供可能的方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年4月-2023年7月在青島市胸科醫(yī)院收治的疑似肺結(jié)核的6～14歲患兒180例。納入標(biāo)準(zhǔn):①胸部影像學(xué)檢查提示可能存在活動(dòng)性肺結(jié)核;②無(wú)明確的病原學(xué)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)乙酰半胱氨酸過(guò)敏者;②中途退出者。180例患兒采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組,每組60例。對(duì)照組患兒男28例,女32例,年齡(9.9±3.1)歲,體質(zhì)量(41.5±3.7)kg,來(lái)自農(nóng)村地區(qū)29例,城市地區(qū)31例;支氣管鏡組患兒男31例,女29例,年齡(10.4±3.6)歲,體質(zhì)量(39.7±4.0)kg,來(lái)自農(nóng)村地區(qū)32例,城市地區(qū)28例;乙酰半胱氨酸組患兒男30例,女30例,年齡(10.3±3.0)歲,體質(zhì)量(40.5±3.8)kg,來(lái)自農(nóng)村地區(qū)34例,城市地區(qū)26例。三組患兒的年齡、體質(zhì)量、性別和地區(qū)來(lái)源比較差異均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

對(duì)照組只開(kāi)展常規(guī)留痰化驗(yàn)尋找結(jié)核分枝桿菌,從住院第2天開(kāi)始每日均留取患兒痰液(或深部唾液)送檢。如第1次痰液檢測(cè)病原菌為陰性,共連續(xù)留痰7 d,7 d均未檢出結(jié)核分枝桿菌定義為“未檢出”,若期間痰液檢測(cè)為陽(yáng)性則停止留痰,定義為“檢出”。支氣管鏡組開(kāi)展常規(guī)留痰,對(duì)23例沒(méi)有留出痰標(biāo)本的患兒行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)(1次),留取肺泡灌洗液10 mL送檢。乙酰半胱氨酸組開(kāi)展常規(guī)留痰,對(duì)21例沒(méi)有留出痰液的患兒行霧化吸入乙酰半胱氨酸溶液3 mL(海南斯達(dá)制藥公司,規(guī)格3 mL),每天2次,每次15 min,直到留出痰液送檢為止,最多連續(xù)使用7 d。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及其檢測(cè)方法

患兒的檢查均按照《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》進(jìn)行,每份痰液或肺泡灌洗液均同時(shí)行濃縮集菌法、培養(yǎng)法和GeneXpert方法檢測(cè),其中任何一種方法檢測(cè)有結(jié)核分枝桿菌即為結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)陽(yáng)性。濃縮集菌法抗酸染色涂片陽(yáng)性者需再經(jīng)GeneXpert方法檢測(cè)驗(yàn)證是否為結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性。

記錄所有患兒的痰液或肺泡灌洗液的結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性例數(shù),計(jì)算各組患兒病原學(xué)檢出率;記錄留取痰標(biāo)本期間或支氣管鏡術(shù)后3 d或霧化吸入乙酰半胱氨酸導(dǎo)痰期間患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況,不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、咽部不適(如咽痛)、發(fā)熱、咯血、皮疹等,計(jì)算各組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以例(率)表示,三組間整體比較及組間兩兩比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患兒病原學(xué)檢出率比較

對(duì)照組、支氣管鏡組及乙酰半胱氨酸組患兒的痰液結(jié)核分枝桿菌檢出率分別為26.7%、53.3%、48.3%,三組間整體比較差異有顯著性(χ2=9.850,P<0.05),其中支氣管鏡組、乙酰半胱氨酸組的患兒與對(duì)照組比較差異顯著(χ2=8.889、6.009,P<0.05)。

2.2 三組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對(duì)照組患兒在留取痰液期間無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生;支氣管鏡組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率為35.0%,其中惡心嘔吐者4例,咽部不適者13例,發(fā)熱者3例,咯血者2例;乙酰半胱氨酸組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率則為13.3%,其中輕微惡心嘔吐者5例,咽部不適者2例,皮疹者1例。三組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有顯著性(χ2=27.705,P<0.05),三組間兩兩比較均差異顯著(χ2=7.685～25.455,P<0.05)。

3 討 論

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病,全身除毛發(fā)、指甲和牙齒外任何部位都可受累,但以肺部結(jié)核病最為多見(jiàn)[5]。近30年來(lái),由于卡介苗接種的推廣及抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用,結(jié)核病流行情況大為好轉(zhuǎn),但結(jié)核病仍為我國(guó)常見(jiàn)病[6]。與成年人相比,兒童結(jié)核病缺乏典型臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征,再加上嬰幼兒不會(huì)排痰,即使有痰,也常吞入胃中,增加了兒童患者病原學(xué)檢查的難度,致病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性率低[7],因此提高患兒的病原學(xué)檢出率對(duì)肺結(jié)核的診斷非常重要[8]。

傳統(tǒng)霧化導(dǎo)痰是通過(guò)吸入高滲鹽水(3%～7%氯化鈉溶液)促進(jìn)痰液從呼吸道排出[9],但在霧化過(guò)程中部分患兒會(huì)產(chǎn)生大量的唾液,導(dǎo)致頻繁嘔吐唾液[10],同時(shí)又由于所使用的高滲鹽水濃度較高,做霧化時(shí)高滲鹽水的吸入對(duì)氣道構(gòu)成非特異性刺激,引起氣道平滑肌收縮,降低通氣功能,會(huì)使痰液堵塞氣道,嚴(yán)重時(shí)有致患兒窒息的危險(xiǎn)[11];同時(shí)高滲鹽水會(huì)引起患兒刺激性咳嗽,致患兒對(duì)導(dǎo)痰的配合度降低,使有效吸入量減少[12]。對(duì)乙酰半胱氨酸屬于黏液溶解劑,具有起效快、血藥濃度高、毒副作用小等優(yōu)勢(shì),霧化吸入后直接作用于氣管[13],分解黏液蛋白,降低痰液黏稠性,利于痰液的排出[14];同時(shí)該藥物還具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用,對(duì)補(bǔ)體、免疫蛋白的合成均具有促進(jìn)作用,對(duì)緩解炎癥反應(yīng)、縮短病程有益[15-16],因此近年來(lái)乙酰半胱氨酸霧化吸入制劑常用于支氣管肺炎的輔助治療,在呼吸道疾病治療中應(yīng)用較多[17]。

本研究中所有患兒自主或應(yīng)用乙酰半胱氨酸誘導(dǎo)留痰前均使用生理鹽水漱口,在留痰室內(nèi)無(wú)菌操作下留取痰標(biāo)本(或深部唾液),避免受環(huán)境影響造成假陽(yáng)性。本研究對(duì)比了常規(guī)痰檢和分別加用支氣管鏡、乙酰半胱氨酸霧化吸入導(dǎo)痰對(duì)肺結(jié)核患兒結(jié)核分枝桿菌檢出率和肺結(jié)核診斷率的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)乙酰半胱氨酸霧化吸入導(dǎo)痰和行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)與常規(guī)取痰方法相比,均可顯著提高肺結(jié)核患兒結(jié)核分枝桿菌檢出率,從而提高肺結(jié)核的診斷率,說(shuō)明痰液標(biāo)本的質(zhì)量是影響結(jié)核分枝桿菌檢出率的重要因素。有研究表明口腔中的唾液標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌的檢出率僅為0.6%～5.0%,故建議采取有效措施提高痰液標(biāo)本的質(zhì)量[18]。本研究同時(shí)對(duì)三組患兒取痰過(guò)程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,與支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)相比,霧化吸入乙酰半胱氨酸可顯著降低患兒不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述,乙酰半胱氨酸霧化吸入導(dǎo)痰在結(jié)核病患兒的痰液留取中起著重要的作用,它在提高肺結(jié)核患兒結(jié)核分枝桿菌檢出率的同時(shí),不良反應(yīng)的發(fā)生并沒(méi)有明顯提高。本研究后續(xù)會(huì)通過(guò)增加樣本量和多種觀(guān)察指標(biāo),探尋能夠提高患兒取痰舒適度和提高肺結(jié)核診斷率的更為科學(xué)的取痰方法。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究所有試驗(yàn)過(guò)程均遵照《青島市中心醫(yī)療集團(tuán)倫理審查標(biāo)準(zhǔn)》的條例進(jìn)行。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書(shū)。

作者聲明：李同霞、紀(jì)雪芹參與了研究的設(shè)計(jì);李同霞、紀(jì)雪芹、褚晏、紀(jì)海玲參與了論文的寫(xiě)作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文,且均聲明不存在利益沖突。