陸寧潔，陳蓓蓓，盧建雙，姚程程，葉策潔，董 亞

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 新生兒科，浙江 溫州 325000；2 溫州醫(yī)科大學(xué) 外國(guó)語(yǔ)學(xué)院，浙江 溫州 325000 ；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 新生兒科，浙江 溫州 325000)

母乳作為新生兒黃金營(yíng)養(yǎng)來源已成為共識(shí)，開始母乳喂養(yǎng)(開奶)時(shí)間與新生兒的健康發(fā)展息息相關(guān)。早期開奶有助于降低新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高母乳喂養(yǎng)率，延長(zhǎng)母乳喂養(yǎng)時(shí)間[1]。加拿大極低出生體重兒喂養(yǎng)指南[2]建議，極低出生體重兒(very low birth wight infant, VLBWI)應(yīng)在出生24 h內(nèi)即采用新鮮母乳開始母乳喂養(yǎng)，開奶時(shí)間延遲將會(huì)對(duì)嬰兒的健康狀況造成威脅[3]。然而，VLBWI各器官發(fā)育均不成熟，出生后即被轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)進(jìn)行治療，母親難以在24 h內(nèi)啟動(dòng)母乳喂養(yǎng)。當(dāng)前VLBWI開奶時(shí)間延遲現(xiàn)象較為顯著，這會(huì)增加母親在出院后實(shí)施母乳喂養(yǎng)的難度[4-5]。本研究采用質(zhì)性研究的方法對(duì)15名VLBWI母親進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，旨在了解VLBWI母親經(jīng)歷開奶時(shí)間延遲的真實(shí)體驗(yàn)，為制定母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)方案提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用目的抽樣法，選取2020年4月—2021年2月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院NICU出院1個(gè)月內(nèi)的VLBWI母親作為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①嬰兒出生體質(zhì)量<1 500 g，胎齡<37周，24 h內(nèi)未能攝入母乳；②嬰兒無母乳喂養(yǎng)禁忌癥；③母親有良好的語(yǔ)言溝通能力，能夠清晰表達(dá)出個(gè)人的感受與需求；④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嬰兒患有嚴(yán)重疾病，如先天畸形、遺傳性疾病等合并癥；②母親患嚴(yán)重的視聽或認(rèn)知障礙。樣本量以不再出現(xiàn)新的主題為標(biāo)準(zhǔn)，最終確定訪談對(duì)象15名，并按訪談順序?qū)?5位母親依次編碼為M1～M15。母嬰一般資料見表1。

表1 母嬰一般資料(n=15)

1.2 資料收集 采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談法進(jìn)行資料收集，訪談前查閱相關(guān)文獻(xiàn)并依據(jù)研究目的初步制定訪談提綱，結(jié)合訪談效果及專家意見最終確定訪談提綱的主要內(nèi)容：①寶寶住院期間您有沒有運(yùn)送母乳至醫(yī)院？多久送一次？②您運(yùn)送或沒有運(yùn)送的原因是什么？③您在母乳喂養(yǎng)過程中遇到哪些困難？您是如何解決的？④您在母乳喂養(yǎng)期間有何感受？⑤您在哪些方面需要得到幫助？以什么樣的形式？訪談時(shí)間為嬰兒出院后1個(gè)月內(nèi)的任意一次復(fù)查，訪談地點(diǎn)為安靜的辦公室。每次訪談控制在30 ～ 50 min，訪談前向研究對(duì)象說明研究目的，征求其同意進(jìn)行全程錄音。整個(gè)訪談遵循知情同意原則，研究對(duì)象有權(quán)拒絕或隨時(shí)終止訪談。承諾并遵守保密原則，所有資料僅供本次研究參考。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 資料分析 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音逐字轉(zhuǎn)錄，參考訪談筆記，形成完整的書面材料。采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)7步資料分析法[6]，結(jié)合Nvivo12質(zhì)性訪談分析軟件進(jìn)行資料分析。具體步驟：①仔細(xì)閱讀所有訪談資料；②汲取有重要意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④匯總編碼后的所有觀點(diǎn)；⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；⑥辨別出相似觀點(diǎn)，升華主題；⑦返回至訪談?wù)咛幥笞C內(nèi)容的真實(shí)性。

2 結(jié)果

2.1 因錯(cuò)失最佳開奶時(shí)機(jī)感到自責(zé) 本研究所有母親都知道NICU可以接收母乳喂養(yǎng)孩子，但出于認(rèn)知不足等母親自身原因，錯(cuò)失了最佳開奶時(shí)機(jī)，她們?yōu)榇烁械阶载?zé)。M6：“我因擔(dān)心母乳在運(yùn)送路途中可能被污染，不利于寶寶康復(fù)。認(rèn)為寶寶出院后開始母乳喂養(yǎng)會(huì)更安全一些，可現(xiàn)在看著孩子弱小，體質(zhì)量輕，對(duì)當(dāng)初的行為感到十分內(nèi)疚。” M9：“因當(dāng)時(shí)我的情緒非常低落，對(duì)護(hù)士善言不予理睬。對(duì)此我很自責(zé)。” M12：“因我自身體狀況不好影響寶寶的母乳喂養(yǎng)，我覺得很對(duì)不起他?！?/p>

2.2 竭盡全力彌補(bǔ)嬰兒的營(yíng)養(yǎng)缺失 嬰兒在住院期間未能及時(shí)獲得母乳，出院后母親們往往會(huì)竭盡全力彌補(bǔ)孩子的營(yíng)養(yǎng)缺失。M1：“前期因自身肝臟受損進(jìn)行藥物治療，耽誤寶寶母乳喂養(yǎng)?，F(xiàn)在寶寶出院了，會(huì)盡自己最大的努力堅(jiān)持哺乳。雖然母乳量很少，但我仍然會(huì)堅(jiān)持母乳喂他?！?M4：“因家人不在身邊，導(dǎo)致母乳未及時(shí)送到醫(yī)院給孩子。但我根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)堅(jiān)持每天擠奶置冰箱冷藏，以確保寶寶出院后就能喝到母乳?！盡11：“因母乳喂養(yǎng)時(shí)間晚，擔(dān)心其營(yíng)養(yǎng)不良，每天夜里我都會(huì)多次起床喂奶，以確保寶寶營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)?！?M13：“我已把工作辭了，打算專心在家哺乳。如果奶水足夠的話，想哺乳到她一歲多，希望能通過這一年多的努力讓她健康成長(zhǎng)。”

2.3 維持泌乳存在一定難度 在經(jīng)歷嬰兒開奶時(shí)間延遲后，母親們希望能夠持續(xù)母乳喂養(yǎng)以滿足孩子的營(yíng)養(yǎng)需求。然而，開奶時(shí)間延遲會(huì)導(dǎo)致催乳素分泌量降低從而對(duì)母乳持續(xù)分泌產(chǎn)生不良影響[7]。另外加上產(chǎn)后早期泌乳狀況不佳、母親情緒波動(dòng)等因素，維持泌乳并非易事。母親們普遍反映，盡管她們積極采取措施，但維持泌乳仍存在一定難度。M2：“前期因?qū)殞毮c梗阻，不能吃母乳。一時(shí)疏忽沒有及時(shí)排空乳房，母乳驟減，后期想盡辦法但其泌乳量無明顯增加?！?M8：“因?yàn)閾?dān)心寶寶健康長(zhǎng)期過度緊張，致使我母乳分泌量少，吃中藥都沒用?！?M10：“我的乳房?jī)?nèi)陷，寶寶無法吸出乳汁，用吸奶器也難以將母乳排出，長(zhǎng)此以往，母乳量已經(jīng)是微乎其微，嘗試了很多方法，但維持泌乳對(duì)我來說真的太難了。” M15：“我產(chǎn)后身體虛弱，飲食、睡眠質(zhì)量不佳，母乳量一直很少。找催乳師按摩后母乳量增加，但效果不顯著。”

2.4 渴望包容、理解與支持 由于無法完成作為母親的使命，她們擔(dān)負(fù)沉重的心理壓力，內(nèi)心十分敏感脆弱并渴望得到家人的包容和理解。M7：“因我母乳巨細(xì)胞病毒感染，寶寶不能吃。婆婆責(zé)怪我未盡其責(zé)任，我覺得很委屈。” M14：“我婉拒了探望我的親友，我很害怕親朋好友向我詢問孩子的情況，希望她們能夠體諒我?！背艘酝?，VLBWI住院期間獲得母乳時(shí)間晚、頻率低，母乳喂養(yǎng)方式發(fā)生改變，阻礙了母乳喂養(yǎng)的順利實(shí)施。訪談中多位母親表示母乳喂養(yǎng)過程艱難，希望獲得專業(yè)人員的支持與指導(dǎo)。M3：“寶寶口腔吸吮力不足，十分抗拒吸吮乳頭，加之吸奶器使用方法不正確導(dǎo)致乳汁逐漸減少。此時(shí)我需要專業(yè)人員的指導(dǎo)避免此類情況發(fā)生。強(qiáng)烈建議醫(yī)院或者社區(qū)能夠提供一個(gè)平臺(tái)，讓我們這些經(jīng)驗(yàn)不豐富的寶媽可以盡快發(fā)現(xiàn)問題?！?M5：“醫(yī)生建議我盡量給予母乳喂養(yǎng)，可孩子住院期間已經(jīng)習(xí)慣了奶粉喂養(yǎng)，出院后一直不愿意吃母乳，我該怎么辦?。俊?/p>

3 討論

3.1 不斷完善NICU管理制度，著力推動(dòng)VLBWI及時(shí)開奶 及時(shí)開奶有利于提高母乳喂養(yǎng)率，也有助于母親的母乳喂養(yǎng)信心的提升，更愿意堅(jiān)持哺乳[8]。然而在本次訪談中，多種原因致使母親并未能在24 h內(nèi)運(yùn)送母乳至NICU，導(dǎo)致建立母乳喂養(yǎng)受到延遲，這與曾靚妮等[9]研究結(jié)果相似。與此同時(shí)，無陪護(hù)的管理模式使得母親難以盡早進(jìn)入NICU開展母乳喂養(yǎng)[10]，實(shí)現(xiàn)及時(shí)開奶依然艱難。針對(duì)這一問題，胡曉靜等[11]為促進(jìn)NICU母嬰分離下VLBWI母乳喂養(yǎng)構(gòu)建并形成了全鏈條、全閉環(huán)的母乳喂養(yǎng)管理策略，包括構(gòu)建VLBWI母乳喂養(yǎng)多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)、建立VLBWI母乳喂養(yǎng)相關(guān)制度、建立VLBWI母乳收集、儲(chǔ)存、喂養(yǎng)流程等。顧瓅等[12]將鏈?zhǔn)皆绠a(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)促進(jìn)方案應(yīng)用于NICU中，研究表明干預(yù)組VLBWI開始母乳喂養(yǎng)時(shí)間顯著低于對(duì)照組，且出院后1個(gè)月母乳喂養(yǎng)率顯著高于對(duì)照組?？山梃b上述NICU母乳喂養(yǎng)管理方案的臨床指導(dǎo)作用，向VLBWI家長(zhǎng)普及母乳采集、儲(chǔ)存及運(yùn)送等方面的操作規(guī)程和注意事項(xiàng)，促使家長(zhǎng)在及時(shí)供奶的同時(shí)保證母乳質(zhì)量符合NICU的母乳篩選標(biāo)準(zhǔn)，確保母乳喂養(yǎng)的及時(shí)性和安全性；其次，組建多學(xué)科合作的鏈?zhǔn)皆绠a(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)管理小組，分析促進(jìn)NICU母乳喂養(yǎng)的相關(guān)環(huán)節(jié)與因素并制定相應(yīng)措施，注重強(qiáng)化各環(huán)節(jié)之間的協(xié)作，從而提高母乳喂養(yǎng)率。

3.2 及時(shí)解決阻礙母乳分泌的影響因素，持續(xù)跟蹤母親的泌乳情況 早產(chǎn)兒母親的催乳素生物活性低，合成及分泌乳汁的功能差，決定了VLBWI母親在出院后將會(huì)面臨難以維持泌乳的困境[13]。本研究中，開奶時(shí)間延遲加劇了VLBWI母親維持泌乳的難度。這與開奶時(shí)間延遲干擾了母性行為發(fā)展，母親排空乳房的積極性降低，進(jìn)而導(dǎo)致泌乳量減少有關(guān)。此外，維持泌乳難度還受到母親情緒低落、乳房先天條件不足、吸奶器使用不當(dāng)?shù)戎骺陀^因素的影響。這與Bianca等[14]、Michel等[15]、Lussier等[16]的研究結(jié)果一致。究其原因可能與下列因素有關(guān)：①消極情緒會(huì)通過大腦皮質(zhì)干擾下丘腦及垂體功能，泌乳素分泌受到抑制，引發(fā)泌乳量減少；②乳房凹陷使得嬰兒無法銜接乳頭，造成乳汁淤積、乳腺管不通暢，影響母乳分泌；③吸奶器使用不當(dāng)使得乳腺暴露于不良刺激，使得孕激素下降，抑制激活因子分泌，造成泌乳量減少[17]。有研究證實(shí)，若不能及時(shí)使母乳量恢復(fù)至標(biāo)準(zhǔn)的最低水平，將會(huì)引起泌乳量長(zhǎng)期不足[18-19]。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)解決阻礙泌乳的危險(xiǎn)因素，持續(xù)追蹤母親出院后的泌乳情況，提高母親堅(jiān)持泌乳的意愿。

3.3 關(guān)注VLBWI母親的育兒生活，提供多方協(xié)同的護(hù)理支持 VLBWI母親在住院期間均接受過喂哺教育，但由于不良情緒的影響以及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴，母親在出院后仍缺乏相關(guān)知識(shí)，對(duì)延續(xù)護(hù)理的期待較高，這與Larsson等[20]的研究結(jié)果一致。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注開奶時(shí)間延遲給母親帶來的挑戰(zhàn)，將母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)從醫(yī)院延伸至家庭。建議開設(shè)母乳喂養(yǎng)門診，向母親提供乳房檢查、哺乳實(shí)踐指導(dǎo)、哺乳過程問題解決等一系列服務(wù)，使其掌握科學(xué)的喂養(yǎng)知識(shí)與技能[21]；開設(shè)專屬網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，為母親提供專家在線服務(wù)；發(fā)揮社區(qū)訪視人員的能動(dòng)作用，針對(duì)母親哺乳的薄弱環(huán)節(jié)展開多對(duì)一、手把手的現(xiàn)場(chǎng)示范。同時(shí)，通過面對(duì)面溝通，傾聽母親的內(nèi)心需求，提供個(gè)性化心理支持。值得注意的是，開奶時(shí)間延遲會(huì)造成VLBWI母親生活質(zhì)量下降。體現(xiàn)在母親對(duì)嬰兒心存愧疚，心理負(fù)擔(dān)重；哺乳任務(wù)繁重，母親得不到充足的休息；辭職導(dǎo)致的母親社會(huì)角色缺失等。這就要求醫(yī)護(hù)人員除了要扮演好照顧者、教育者等角色外，還應(yīng)主動(dòng)了解母親出院后的育兒生活，并予以及時(shí)支持。此外，動(dòng)員家庭成員積極參與嬰兒的日常照顧，這有助于培養(yǎng)他們的育兒能力，積累育兒經(jīng)驗(yàn)，幫助母親分擔(dān)壓力。同時(shí)，在育兒過程中感知母親的艱辛，多體諒她們并給予理解與關(guān)愛；建立同伴互助支持網(wǎng)絡(luò)，鼓勵(lì)具有相同經(jīng)歷的母親彼此分享喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)、傾訴情感困擾，從而提高哺乳技能，調(diào)節(jié)負(fù)面情緒[22]。

4 小結(jié)

本研究聚焦于VLBWI母親開奶時(shí)間延遲的情感體驗(yàn)，研究結(jié)果提示VLBWI開奶時(shí)間延遲問題較為嚴(yán)峻，母親均需要專業(yè)支持與情感關(guān)懷，這也折射出當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員對(duì)這一特殊人群缺乏關(guān)注。建議在NICU制度、強(qiáng)化隨訪等多個(gè)環(huán)節(jié)加以完善，提供更加系統(tǒng)、全面的健康服務(wù)，以推動(dòng)VLBWI及時(shí)開奶、協(xié)助母親克服維持泌乳困難。與此同時(shí)，重視母親的內(nèi)心感受，滿足其情感需求，從而促進(jìn)母親的身心健康發(fā)展。