冼祖新，陳煥洲，劉 理

（中山市中醫(yī)院，廣東中山 528400）

腦卒中是一種急性腦血管疾病，具有致殘率高、死亡率高及高發(fā)病率的特點(diǎn)[1]。大部分患者軀干控制能力存在不同程度的障礙，軀干控制障礙直接影響患者軀體活動(dòng)，而軀干能力是患者日常行為的基礎(chǔ)，從而導(dǎo)致患者日常生活能力嚴(yán)重受阻，影響患者生活質(zhì)量[2]。本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF）通過對(duì)患者身體進(jìn)行刺激，包括關(guān)節(jié)擠壓、施加阻力和牽引等，對(duì)患者肌肉的收縮能力和相關(guān)肌肉的反應(yīng)都有一定的增強(qiáng)作用，起到調(diào)動(dòng)感覺神經(jīng)的興奮度，從而對(duì)肌痙攣和肌張力起到促進(jìn)作用，對(duì)患者軀干控制能力有一定的提高[3]。鑒于此，本研究旨在研究PNF 技術(shù)坐位軀干訓(xùn)練對(duì)早期腦卒中患者平衡能力、日常生活能力的影響。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月-2021 年12 月于中山市中醫(yī)院康復(fù)科住院確診的腦卒中患者60 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30 例。研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過。觀察組男17 例，女13 例；年齡40～71（54.22±3.19）歲；病程15～30（22.51±1.42）d；腦梗死18 例，腦出血12 例。對(duì)照組男16 例，女14 例；年齡41～70（55.58±3.54）歲；病程14～29（21.81±1.22）d；腦梗死17 例，腦出血13 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦血管疾病分類（2015）》[4]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程＜30d；③可獨(dú)立或借助輔助器具行走者；④對(duì)本研究知情且簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者，對(duì)本研究不能配合治療者；②患有骨關(guān)節(jié)病或其他神經(jīng)肌肉疾病者；③患有合并肝腎系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，包括①對(duì)患者采用神經(jīng)促通技術(shù)進(jìn)行床上、床旁肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，主、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、坐位、站立平衡訓(xùn)練，走路訓(xùn)練等，每次訓(xùn)練時(shí)長為40min，1 次/d。②采用物理因子、作業(yè)及針灸治療，針灸治療以醒腦開竅針法為主，包括三陰交、內(nèi)關(guān)、尺澤、極泉等，再根據(jù)患者病癥對(duì)完骨、曲池、合谷等穴位進(jìn)行針灸。每項(xiàng)時(shí)長20min，1 次/d，連續(xù)訓(xùn)練2 周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施PNF 技術(shù)坐位軀干訓(xùn)練。具體如下：（1）坐位軀干伸展：采用等張組合技術(shù)對(duì)患者實(shí)施坐位軀干伸展訓(xùn)練，治療師對(duì)患者向心收縮的軀干伸展施加壓力，并發(fā)出“向我反向用力”的口令，在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)末端，讓患者在原位保持平穩(wěn)，并提示患者不要被治療師的拉力向前牽引。待患者穩(wěn)定后，提示患者根據(jù)治療師的牽引力，保持控制軀干伸肌離心性收縮，緩慢向前移動(dòng)到起始位。（2）軀干屈曲：采用等張組合技術(shù)對(duì)患者實(shí)施軀干屈曲訓(xùn)練，通過治療師施加壓力，對(duì)患者產(chǎn)生交替性的靜力性收縮，在訓(xùn)練過程中患者保持軀干關(guān)節(jié)不進(jìn)行任何活動(dòng)。治療師位于患者側(cè)前方，提示患者進(jìn)行軀干屈曲，分別于患者前后肩部位置對(duì)患者施加壓力，并提示患者向治療師手掌方向施力，保持患者軀干穩(wěn)定在原來位置。（3）軀干拮抗肌穩(wěn)定性反轉(zhuǎn)：向患者實(shí)施軀干屈肌牽拉結(jié)合的阻力，治療師將一只手放于患者肩膀前方，一只手放于患者肩膀后方，當(dāng)患者軀干屈肌收縮時(shí)，放于肩膀前方的手實(shí)施擠壓并對(duì)抗軀干伸直，放于肩膀后方的手保持牽拉和阻力，并提示患者對(duì)抗阻力，不要被治療師向前拉。待患者對(duì)新的阻力作出反應(yīng)時(shí)，治療師將手位置互換，和上述步驟反方向進(jìn)行訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)頻率以患者自身情況為準(zhǔn)，需要保持患者的穩(wěn)定性。以上訓(xùn)練治療師根據(jù)患者自身情況進(jìn)行適當(dāng)施壓，對(duì)患者訓(xùn)練方式進(jìn)行語言上的提示，避免訓(xùn)練過程中出現(xiàn)的不規(guī)范，詳細(xì)訓(xùn)練方式可參考《實(shí)用PNF治療，本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)圖解指南，第四版》[5]。每次訓(xùn)練20min/次，1次/d，持續(xù)進(jìn)行2周訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組平衡功能及步行能力、肢體運(yùn)動(dòng)功能及生活能力、及軀干控制能力。（1）平衡能力。干預(yù)前后采用Berg 平衡量表[6]（Berg Balance Scale,BBS)進(jìn)行評(píng)估，量表共包含14項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0-4 分，共計(jì)56 分，分?jǐn)?shù)越高說明患者平衡能力越好，生活可以完全自理，≥41 分屬于低跌倒風(fēng)險(xiǎn)；患者需在輔助工具幫助下行走，21-40 分屬于中等跌倒風(fēng)險(xiǎn)；患者無法完成行走，≤20 屬于高跌倒風(fēng)險(xiǎn)。（2）步行能力。①干預(yù)前后采用（Timed“UP&Go Test”，TUGT）檢測(cè)步行速度，要求患者從站立位以正常步數(shù)行走3m 后原路返回坐下，記錄所用時(shí)間，＞12s 表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高；≤12s 表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)較低。②采用10min 行走實(shí)驗(yàn)（Minute Walk Test,MWT）測(cè)試患者行走10m 所需時(shí)間，時(shí)間越短說明患者步行能力越好。（3）肢體運(yùn)動(dòng)功能。干預(yù)前后采用簡化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表[7]（Fugl-Meyer Assess-ment,FMA）對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，共分50 項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分范圍0-2 分，分?jǐn)?shù)和運(yùn)動(dòng)能力呈正比，共100 分。FMA 可分為上肢部分（Upper Limb,FMA-UL）和下肢部分（Lower Limb,FMA-LL），上肢部分33 項(xiàng)，下肢部分17 項(xiàng)。（4）日常生活能力。干預(yù)前后采用改良Barthel 指數(shù)[8]（Modified Barthel Index,MBI）對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，量表共分10 個(gè)項(xiàng)目，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，說明患者日常生活能力越高。（5）軀干控制能力。采用Sheikh 軀干控制量表[9]（Sheikh's Scale of Trunk Control）對(duì)患者軀干控制能力進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括從在床上向患側(cè)轉(zhuǎn)、在床上向健側(cè)轉(zhuǎn)、從臥位坐起和無扶手椅子上坐立保持平衡四個(gè)方面，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)范圍0-25 分，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高說明患者軀干控制能力越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，自身前后對(duì)照均值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組平衡功能及步行能力比較 干預(yù)前，觀察組和對(duì)照組BBS 評(píng)分和TUG、10MWT 時(shí)間比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組BBS評(píng)分高于對(duì)照組，TUG、10MWT 時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組平衡能力及步行能力比較（）

表1 兩組平衡能力及步行能力比較（）

2.2 兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能及生活能力比較 干預(yù)前，觀察組和對(duì)照組FMA-UL、FMA-LL 和MBI指數(shù)評(píng)分比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組FMAUL、FMA-LL 及MBI指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肢體運(yùn)動(dòng)能力及生活能力比較（，分）

表2 兩組肢體運(yùn)動(dòng)能力及生活能力比較（，分）

2.3 兩組軀干控制能力比較 干預(yù)前，觀察組和對(duì)照組Sheikh軀干控制能力評(píng)分比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組Sheikh軀干控制能力評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組Sheikh軀干控制能力比較（，分）

表3 兩組Sheikh軀干控制能力比較（，分）

3 討論

作為身體重心，軀干也是患者進(jìn)行四肢運(yùn)動(dòng)和重心調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)，腦卒中患者由于軀干功能的下降，導(dǎo)致患者重心不穩(wěn)，使患者肢體運(yùn)動(dòng)失去基礎(chǔ)支持。軀干的穩(wěn)定性能夠在身體抗重力情況下形成平穩(wěn)的運(yùn)動(dòng)中心，良好的軀干肌肉功能可以促進(jìn)步態(tài)、平衡和日常生活活動(dòng)。當(dāng)患者軀干能力降低時(shí)，對(duì)肢體的各種功能活動(dòng)及身體變換協(xié)調(diào)姿勢(shì)都有一定的影響，同時(shí)因缺乏軀干穩(wěn)定功能，從而加重了肢體遠(yuǎn)側(cè)的痙攣[10-11]。因此，對(duì)患者軀干控制能力進(jìn)行干預(yù)對(duì)于腦卒中患者早期康復(fù)訓(xùn)練尤為重要。

目前臨床康復(fù)治療多采用巴氏球、平衡板來進(jìn)行軀干肌肉訓(xùn)練，但由于這些訓(xùn)練需要患者有一定的耐力，訓(xùn)練的強(qiáng)度和安全性也不容易控制，不能達(dá)到預(yù)期的訓(xùn)練目標(biāo)。且腦卒中患者在早期康復(fù)治療中側(cè)重于肢體運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練，往往忽視了軀干控制訓(xùn)練，從而導(dǎo)致患者后期恢復(fù)效果并不理想[12-13]。本研究顯示，觀察組實(shí)施PNF 技術(shù)坐位軀干訓(xùn)練后，BBS 分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，TUG、10MWT 時(shí)間小于對(duì)照組，F(xiàn)MA-UL、FMA-LL及MBI分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。提示早期腦卒中患者在實(shí)施PNF 技術(shù)坐位軀干訓(xùn)練后，可有效提升患者平衡及步行能力，改善患者肢體運(yùn)動(dòng)能力和生理自理能力，軀干控制能力也有所提升。分析其原因在于，PNF技術(shù)時(shí)將盆骨、螺旋對(duì)角線運(yùn)動(dòng)和軀干的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行結(jié)合的一項(xiàng)訓(xùn)練方式，對(duì)提升患者核心肌群的穩(wěn)定性有一定效果。本研究中，通過等張組合技術(shù)將患者軀干運(yùn)動(dòng)和雙側(cè)的、下肢或上肢對(duì)稱或者不對(duì)稱的運(yùn)動(dòng)以及與頸部運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，不但增強(qiáng)了軀干功能和肢體之間的協(xié)調(diào)性，同時(shí)也提升了肢體感覺度，提高核心肌群功能穩(wěn)定性，從而增強(qiáng)患者軀干和整個(gè)身體的平衡性，改善腦卒中患者的肢體功能，提高其生活自理能力[14-15]。此外，通過視覺、觸覺和聽覺感官各個(gè)系統(tǒng)相互配合共同達(dá)到訓(xùn)練目的，通過醫(yī)患之間相互配合，使患者有參與感，親自觀察和體會(huì)到自身的發(fā)展和進(jìn)步，利于增強(qiáng)患者訓(xùn)練信心。同時(shí)PNF 技術(shù)簡單、可操作性強(qiáng)，易于學(xué)習(xí)，通過簡單的培訓(xùn)就能夠較快掌握，并在訓(xùn)練過程中依據(jù)患者自身情況循序漸進(jìn)加強(qiáng)鍛煉難度，使訓(xùn)練效果更為明顯。本研究取得一定效果，但受研究時(shí)間、樣本量等因素限制，未來仍需在研究中延長觀察時(shí)間、擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究，以進(jìn)一步探討PNF 技術(shù)坐位軀干訓(xùn)練的遠(yuǎn)期應(yīng)用效果，從而為腦卒中患者提供更加針對(duì)性、合理性的訓(xùn)練方案。

綜上所述，早期腦卒中患者實(shí)施PNF 技術(shù)坐位軀干訓(xùn)練，可有效提升患者平衡能力，促進(jìn)患者軀干能力的恢復(fù)，增強(qiáng)步行穩(wěn)定性，提高患者自理能力，值得臨床推廣。