萬洪武，吳禮毛，俞寄兵，陳文勇，芮春梅

（泰州市第三人民醫(yī)院，江蘇泰州 225321）

急性軟組織損傷是指外來暴力直接或間接作用于機(jī)體，導(dǎo)致機(jī)體部位損傷，發(fā)生一系列病理變化，主要以局部急性炎癥和組織修復(fù)為特征[1]。臨床工作中，軟組織損傷的形態(tài)和性質(zhì)復(fù)雜，軟組織損傷處理方法的選擇和實施，需要周密謹(jǐn)慎，這就要求臨床醫(yī)生具備對軟組織進(jìn)行分析判斷、作出決策的能力[2]。

足部損傷在臨床也較為常見，其中閉合性軟組織損傷腫脹甚至合并皮下血腫形成的病人較多，處理是否及時正確很重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對軟組織損傷的主要治療方法包括包扎、局部封閉、理療等，但往往療效欠佳，康復(fù)時間較長[3]。近兩年來筆者應(yīng)用小針刀治療技術(shù)微創(chuàng)處理急性足部閉合性軟組織損傷13 例，臨床療效滿意，為治療急性軟組織損傷提供了新的思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13 例，男5 例，女8 例。年齡最大80 歲，最小21 歲，平均47.2 歲。工傷4 例，交通事故傷5 例，記錄不詳4 例。住院處理10 例，門診處理3例。單純軟組織急性腫脹3例，合并皮下血腫形成10例。處理時張力水皰已形成3 例。合并足部骨折7例，合并皮膚擦挫傷8 例。小面積皮膚壞死痂下愈合3 例，大面積皮膚壞死皮瓣修復(fù)0 例。10 例血腫包括單個、孤立性血腫為9 例與足背多發(fā)血腫1 例，最大8cm長徑，最小3cm長徑，均一次性處理成功。

1.2 治療方法

1.2.1 不合并血腫的治療方法 患者取仰臥位，設(shè)法使患足騰空狀態(tài)，踝上10cm 水平以下均能全面消毒并預(yù)留操作空間。足部到踝以上10cm區(qū)域均酒精紗布清潔處理后碘伏消毒。在單純閉合軟組織腫脹區(qū)域用小韌針多部位松解疏通，一般約1cm間距刺入到深部筋膜下，要求針法快、垂直進(jìn)皮、深淺適中、規(guī)避重要血管神經(jīng)。讓已滲入皮下的組織液能溢出，以瞬間減輕組織張力。敷料包扎，目的是在組織腫脹治療后滲出液的處理問題，同時也是對治療創(chuàng)口的保護(hù)，保證滲出液不溢出敷料外層即可，如有溢出及時更換敷料，重新包扎，一般包扎到不再滲液即可，通常我們包扎保護(hù)三天，不強(qiáng)調(diào)加壓包扎。

1.2.2 合并血腫的治療方法 對合并皮下血腫的患者，消毒方法范圍不變。對無血腫區(qū)域的腫脹的治療如方法1.2.1，對有皮下血腫形成、局部剝脫的足部損傷區(qū)域的處理，使用2%利多卡因局部浸潤麻醉，選擇對口微創(chuàng)切開引流，切口約3mm 寬，深及血腫腔即可，其中一切口在血腫的手術(shù)體位的低位側(cè)。將血腫內(nèi)的血凝塊、液態(tài)物質(zhì)、已游離皮下脂肪組織、纖維素凝塊等物質(zhì)通過推擠的方法清理出來，這個推擠的動作須輕柔、反復(fù)，通過手感來判斷是否清理完畢，標(biāo)準(zhǔn)是推擠時血腫區(qū)皮下已沒有明顯的氣、液混合物的移動感，皮膚已能貼深部組織，有局部凸起且凸起可移動是須繼續(xù)清理的標(biāo)志、低位皮膚切口常是血腫內(nèi)容物的出口，每次推擠均有內(nèi)容出來就須繼續(xù)推擠到無有形物溢出、液態(tài)物越來越少就可以考慮停止推擠。通過兩個微創(chuàng)小切口應(yīng)用小針刀器械中的巨針—撥針向血腫四周深淺筋膜層分散疏通松解，在空間上會形成若干孔道，撥針是鈍性的，不會造成組織切割傷，也就不會造成新的明顯出血灶，我們認(rèn)為撥針的進(jìn)針深度以血腫直徑為標(biāo)準(zhǔn)即可，在血腫外周人為制造出長度和血腫直徑相當(dāng)?shù)娜舾煽椎溃M(jìn)針方向為與對應(yīng)皮膚平行。從針刀醫(yī)學(xué)理論講有激活軟組織損傷區(qū)域筋膜修復(fù)潛能的作用，從結(jié)構(gòu)上講有讓殘余液體四處流動增加吸收面積的作用，有利于血腫剝離區(qū)的修復(fù)。在血腫周圍松撥工作完成后就再次推擠血腫，最后確認(rèn)血腫內(nèi)已無有形物，液體已清理完畢，形態(tài)上可見血腫區(qū)凹陷于周圍組織，立即使用一片片小敷料片成團(tuán)后依次填壓于血腫區(qū)，小敷料壓迫區(qū)域略大于血腫區(qū)域，一般使用一個個小敷料團(tuán)在血腫區(qū)域形成一個小山丘樣凸起的較大紗布團(tuán)，然后再使用棉墊包扎足、踝區(qū)域，確保包扎過程中血腫區(qū)域的紗布團(tuán)不會松動移位，包扎張力以穩(wěn)定、不引起患者明顯不適的為標(biāo)準(zhǔn)，以維持血腫區(qū)紗布團(tuán)穩(wěn)定壓迫血腫皮膚即可。我們一般是持續(xù)維持穩(wěn)定壓迫120 小時后打開敷料、解除壓迫，在這個過程中需向患者強(qiáng)調(diào)對敷料的絕對保護(hù)，臥床休息，患肢抬高為主，不能出現(xiàn)須更換敷料的情形。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)（1）顯效：足部脹痛癥狀不明顯，血腫區(qū)域一次性閉合，無局部皮膚壞死，無感染。（2）有效：足部脹痛癥狀好轉(zhuǎn)，血腫區(qū)域一次性閉合，伴有局部皮膚壞死，無感染。（3）無效：足部仍脹痛，血腫區(qū)域未能一次性閉合，或伴有局部皮膚壞死，或伴有局部感染。（評價標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[4-5]進(jìn)行總結(jié)擬定，重點為血腫是否可以一次性愈合）

2 治療結(jié)果

本組13 例均為顯效或有效，治療結(jié)果良好。采用局麻下的微創(chuàng)手術(shù)，不僅免除了腰麻或全麻等操作，并且無創(chuàng)口縫合的必要，減少了疤痕。血腫均一次性貼合，無局部皮膚壞死或感染病例，避免了冗長的處理過程?；颊呙浲锤芯靡杂行Ь徑?。水皰形成者有個別病例出現(xiàn)了皮膚壞死的痂下愈合。本微創(chuàng)治療方法對外力創(chuàng)傷區(qū)域的病損組織手術(shù)創(chuàng)傷刺激較小，有利于損傷組織快速理想修復(fù)。

3 典型病例

3.1 包某某 女，64 歲。左足車輪壓傷2 小時后入院。急診行足趾趾蹼處挫裂傷清創(chuàng)縫合變開放為閉合性。前足背腫脹，B 超檢查診斷足背血腫，如圖1（a）、（b）所示。按上述方法進(jìn)行小針刀微創(chuàng)處理后恢復(fù)良好。圖1（c）、（d）為術(shù)后5 天照片，可以看出腫脹明顯消退，血腫消除，分離組織貼合。治療后局部隆起恢復(fù)平整，波動感消失，組織深淺層貼合，局部脹痛感不明顯。

圖1 典型病例1術(shù)前、術(shù)后5天對比

3.2 陳某某 女，29 歲，交通事故傷后右足、右小腿疼痛一周余入院。因癥狀明顯，B 超檢查診斷右足背及右小腿血腫，如圖2（a）、（b）、（c）所示。按上述方法進(jìn)行針刀微創(chuàng)處理后恢復(fù)良好，如圖2（e）、（f）、（g）。治療后局部隆起外形恢復(fù)平整，脹痛癥狀不明顯。

圖2 典型病例2術(shù)前、術(shù)后15天對比

4 討論

本組病例的納入標(biāo)準(zhǔn)為足部閉合性軟組織損傷。足部損傷很常見，而軟組織損傷的程度輕重各異。腫脹是評價軟組織損傷程度的一個重要指標(biāo)，皮紋和骨性體表標(biāo)志的消失是中重度腫脹的關(guān)鍵特征，而毛細(xì)血管的回流、減慢甚至消失也提示重度腫脹的發(fā)生。另外，水皰的出現(xiàn)也可以用來評估軟組織損傷程度，它往往提示皮膚和皮下組織缺乏足夠免疫力和活力[6]。本組病例均為中重度腫脹。

4.1 足部單純軟組織損傷腫脹 軟組織損傷后形成的單純組織腫脹，組織內(nèi)高張力會誘發(fā)進(jìn)一步損傷，及時的減壓尤為重要。通過以針刀的小刃口溝通內(nèi)外，讓高壓側(cè)的組織滲液能水往低處流達(dá)到一個平衡，對損傷的控制作用顯著。采用0.4mm 到0.5mm 長的小刃口，不僅對組織的直接損傷很小，并且為高張力下的組織液提供了很好的溢出通道。距離的設(shè)定應(yīng)兼顧減壓目的，且不過多損傷組織。建議采用垂直交叉1cm 的間隔密度進(jìn)行疏通減壓，且處理均需深入至深筋膜下方。本組病例按此空間距離設(shè)定治療部位均達(dá)較理想治療效果。

4.2 足部軟組織損傷并皮下血腫形成 對足部擦挫傷后形成局部剝脫皮下積液血腫形成的病例，如何處理血腫是一個值得思考的問題。切開引流縫合是最常見的處理方法。本組病例采用微創(chuàng)的方法處理皮下血腫，均取得理想效果。到位的治療、理想的依從性至關(guān)重要。無菌操作、清理干凈、針刀輔助、加壓包扎、穩(wěn)定到期，是血腫治療達(dá)滿意結(jié)果的保證。

4.3 小針刀治療技術(shù) 應(yīng)用小針刀療法治療急性嚴(yán)重閉合性軟組織損傷，通過對病灶局部的切割減壓，使損傷局部的淤血、炎性反應(yīng)物、滲液及時充分引流排出或擴(kuò)散到皮下筋膜，及時消除組織水腫，解除了組織及筋膜間室的高壓狀態(tài)，改善了局部的微循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，減輕和防止組織粘連，避免肢體攣縮，最大限度恢復(fù)肢體功能[7]。本組病例針對單純組織腫脹，選擇韌口較短的小針刀，對組織損傷會有所降低，并有利于原發(fā)損傷的修復(fù)。撥針對周圍深淺筋膜的疏通松解，對血腫的處理是很好的輔助保障，能較理想的增加滲液吸收面積。通過針刀技術(shù)的應(yīng)用，使得本組病例尤其合并血腫形成的患者通過微創(chuàng)治療即可獲得痊愈。此外，患者的依從性同樣值得關(guān)注，若患者不能維持穩(wěn)定加壓而通過打包縫合的方法解決，則不屬于微創(chuàng)治療范疇。

4.4 軟組織挫傷的其他療法 目前軟組織挫傷的治療方法主要包括休息、按摩、針灸、抗炎藥物、封閉治療等。超聲治療法能達(dá)到快速有效安全性高的治療效果，無不良反應(yīng)[8]。另外，富血小板血漿（platelet-rich plasma,PRP）是通過離心全血后獲得的血小板濃聚物，激活后能釋放豐富的多種生長因子，可促進(jìn)軟組織的修復(fù)，改善疼痛[9]。針刀輔助下的微創(chuàng)治療亦為積極有效的方法，且治療性價比高。當(dāng)需要更多關(guān)注血腫區(qū)皮膚與深部組織粘連問題時，后期可結(jié)合PRP優(yōu)化改進(jìn)小針刀微創(chuàng)療法。最合適患者的治療方法應(yīng)由臨床醫(yī)生視具體情況決定，多一個方法，多一個選擇。