王亦萌，闞世峰

（上海市嘉定區(qū)江橋醫(yī)院，上海嘉定 201812）

肩痛是最常見的肌肉骨骼疼痛，其中肩袖損傷是引起肩痛的原因之一。肩袖主要由岡上肌、肩胛下肌、小圓肌和岡下肌的肌腱所組成。間接暴力是肩袖撕裂的主要因素，肩關節(jié)疼痛是其主要臨床表現[1]。在50 歲的人群中患病率為11%到13%，而在80 多歲的人群中這一比例上升了50%。總的來說，50%的患者在50 歲時就有癥狀，且該比例隨年齡的增加而病情加重[2]。當肩袖撕裂程度較輕時，可采用保守治療，但當撕裂程度較重，自身已無法修復時，肩關節(jié)鏡下肩袖修復術是目前較有效的方法。術后長期制動而造成的關節(jié)粘連、肌力下降最常見的并發(fā)癥。早期的關節(jié)被動活動可減少此類并發(fā)癥，但同時可能會導致局部皮溫升高、關節(jié)腫脹疼痛等情況的發(fā)生。因此，探索一種預防肩袖修補術后關節(jié)粘連且不引起其他癥狀的治療方法顯得尤為重要?？焖倏祻屯饪聘拍钐岢龊蟊粯I(yè)界人士廣泛認同，循證醫(yī)學作為這一理念旨的主要依據，是通過在圍術期對患者實施干預，從而減少患者術后心理創(chuàng)傷和生理應激反應，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生概率，加速患肢的功能恢復，讓患者早日步入日常生活活動與社會活動[3]。因此，本研究根據快速康復外科的理念，通過觀察肩袖修復術后早期關節(jié)活動訓練合并加壓冷療對術后關節(jié)功能恢復的影響，探討針對肩袖修補術后肩關節(jié)功能恢復的有效治療方法。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2021 年3 月～12 月在上海市嘉定區(qū)江橋醫(yī)院骨科接受肩關節(jié)鏡下肩袖修復術患者30例進行研究。納入標準：（1）行肩袖修復術并且術后生命體征平穩(wěn)、無感染、認知正常者；（2）術前除了肩袖損傷無其他肩關節(jié)疾?。唬?）患者及患者家屬都知曉此次治療與研究。排除標準：（1）患者依從性差；（2）對冷療有相關禁忌證人群，包括心腦血管疾病等免疫系統(tǒng)疾病、外周血管障礙；感覺障礙者，如感覺過敏表現為對冷特別敏感，感覺減退表現為對冷的閾值較高；感覺倒錯表現為冷熱感覺顛倒等；局部失去知覺；有雷諾現象[4]。兩組年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 術前肩袖損傷分級[5]依據Zlatkin 分類，根據MRI檢查結果，將肩袖損傷分為4 級：正常，為0級。肩袖挫傷和肌腱充血，水腫甚至纖維化的病理表現，可復性損傷，為I級。不完全撕裂損傷且肩袖損傷導致肩袖肌腱纖維的部分撕裂，可發(fā)生岡上肌腱的關節(jié)表面上或囊的側面和肌腱內部，若未能修復時常發(fā)展為完全性撕裂，為Ⅱ級。肌腱全層斷裂，其導致肩峰下滑囊和盂肱關節(jié)的貫通損傷，完全撕裂，為Ⅲ級。

1.3 試驗干預方法

1.3.1 觀察組 患者術后第一天康復治療師全程干預，康復前告知患者康復過程中可能會有疼痛，對他們進行心理疏導，讓他們不必過度緊張?；颊呒珀P節(jié)活動之后，使用加壓冷療機，連接好設備電源線，打開設備電源開關，打開設備頂部注水口，放入漏斗，注入純凈水。注水同時觀察設備水位線，達到高水位線停止注水，拿掉漏斗，擰緊注水口。取出相應部位的冷敷水囊，水囊橡膠圈兩端與主機對其連接，水囊包裹住患者肩關節(jié)，冷敷溫度設定范圍5°～12°，壓力設置在20～35kPa 之間，打開開關鍵。加壓冷療機的原理就是利用半導體材料構成的P-N結，產生帕爾帖效應，通過直流電制冷的一種新型制冷方法；脈動加壓采用專用泵機，通過系統(tǒng)準確控制使得水囊內壓力做脈動變化，產生按摩效果。上午9 點至11點，下午1點至3點，間隔3小時分兩次為患者進行康復訓練，冷敷20min，康復15min：（1）被動活動患者的肩關節(jié)，前屈、外展與外旋，在患者可以忍受的范圍內進行活動，可以有效預防術后關節(jié)粘連及僵硬，一共3 組，每組10 次；（2）在治療師的幫助下做擺鐘練習，身體前屈，上肢自然下垂，順時針或者逆時針進行劃圈，動作輕柔，在無痛范圍內進行，為術后加速康復奠定基礎，一共3 組，每組5 次；（3）手指主動抓握，使用肌肉泵的原理，促進上肢血液循環(huán)，減少水腫風險，一共3 組，每組10 次；（4）腕關節(jié)與肘關節(jié)屈伸主動活動，預防肌肉萎縮，一共3 組，每組10 次。視患者恢復情況，患者4周之后可以減少支具的佩戴時間，治療師幫助患者進行肩關節(jié)的助力練習，6 周之后在治療師的指導下可以慢慢進行主動練習。每周2次康復訓練，干預時間12周。

1.3.2 對照組 與觀察組相同，但關節(jié)活動后不需要冷敷。上午9點至11點，下午1點至3點，間隔3小時分兩次為患者進行康復訓練，康復15min：（1）被動活動患者的肩關節(jié)，前屈、外展與外旋，在患者可以忍受的范圍內進行活動，一共3 組，每組10 次；（2）在治療師的幫助下做擺鐘練習，一共3 組，每組5 次；（3）手指主動抓握，一共3 組，每組10 次；（4）腕關節(jié)與肘關節(jié)屈伸主動活動，一共3 組，每組10 次。視患者恢復情況，患者4 周之后可以減少支具的佩戴時間，治療師幫助患者進行肩關節(jié)的助力練習，6周之后在治療師的指導下可以慢慢進行主動練習。每周2 次康復訓練，干預時間12周。

1.4 觀察指標

1.4.1 肩關節(jié)活動度[6]采用上肢關節(jié)活動度量表，分別測出干預后的4 周、6 周、12 周肩關節(jié)前屈、外展、外旋活動度。使用量角器，在解剖位上，關節(jié)從“0”作為其起始位，使患者處于舒適、無痛體位測量，注意：（1）應與健側相應關節(jié)的測量結果進行比較；（2）量角器固定于肢體部位，軸心對準需要測量的骨性標志上，防止其固定臂在關節(jié)活動時產生移動影響測量效果，固定相應肢體部位避免患者關節(jié)運動時出現代償活動；（3）先測量關節(jié)的主動活動范圍，后測量被動活動范圍；（4）避免在按摩、運動后立即進行檢查；（5）被動關節(jié)活動時手法要柔和，如患者存在關節(jié)脫位、骨折未愈合的情況禁做關節(jié)活動度檢查。肩關節(jié)前屈測量，受檢者處于坐位或者立位，前臂置于體側，肘伸直，量角器軸心固定于肱骨側面的肩峰、固定臂與腋中線平行、移動臂與肱骨縱軸平行，前屈活動度正常值為0°～180°。肩關節(jié)外展測量，受檢者處于坐位或者立位，前臂置于體側，肘伸直，量角器軸心固定于肩峰后部、固定臂與身體正中線平行、移動臂與肱骨縱軸平行，外展活動度正常值為0°～180°。肩關節(jié)外旋測量，受檢者處于側臥位或者俯臥位，肩外展90°，肘屈90°，量角器軸心固定于鷹嘴，固定臂與身體中線平行、移動臂與前臂縱軸平行，外旋活動度正常值為0°～90°。

1.4.2 VAS 評分[7]使用VAS 對患者干預后的4 周、6周、12 周的疼痛程度進行評分。一條直線依次標注0～10 分，首端0 分表示無痛；1-3 分表示輕度疼痛，可以忍受的疼痛，可以正常入睡，不影響工作與生活；4～6 分表示中度疼痛，尚且能夠忍受的疼痛，睡眠適當的被影響，可以要求止痛藥進行緩解并幫助入睡，影響工作但不影響生活；7～9 分表示重度疼痛，較重的影響睡眠，無法忍受，需要麻醉止痛藥緩解，影響工作及生活；末端10分表示劇烈疼痛，難以忍受的疼痛，嚴重影響睡眠，無法工作及生活，并且伴有其他癥狀。患者在這條直線上畫出一條最能代表自己主觀疼痛程度的交叉線。

1.4.3 患肢周徑 用卷尺測量受檢者患側上臂圍度，受檢者處于坐位或者立位，測量時注意健患側對比，雙下肢自然下垂于體側，用卷尺圍繞肱二頭肌肌腹或者上臂最隆起處所測得其周徑為上臂周徑。

1.4.4 肩關節(jié)功能評價量表 根據疼痛（P）、ROM（R）、ADL（A）、肌力（M）和關節(jié)局部形體（F）等5 方面進行綜合評估，總分為100 分，P：根據患者自覺疼痛和影響活動評分，總分30 分；R：根據患側肩關節(jié)ROM 評分，總分25 分；A：根據7 項ADL 評分，總分35 分；M：根據Lovette 分類法，徒手肌力檢查肩關節(jié)5大肌群（前屈、后伸、內旋、外旋和外展）的肌力進行綜合評分，總分5 分；F：根據肩關節(jié)有無脫位、畸形、假關節(jié)形成及其程度進行評分，總分5分。在治療前后進行測評，分值越高，肩關節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計分析 計量資料以均數加減標準差（）表示。計量資料比較選用組間獨立樣本T檢驗，組內選用重復測量方差分析，P＜0.05 表示對比數據存在統(tǒng)計學差異。均由SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。

2 結果

2.1 不良反應及并發(fā)癥 兩組患者均未出現不良反應及并發(fā)癥。

2.2 患肢活動度比較 術后干預前，兩組患肢肩關節(jié)前屈、外展、外旋活動度均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但經過干預后，比起術后干預前的患肢活動度明顯改善（P＜0.05）；術后4 周、6 周，患肢肩關節(jié)活動度對照組明顯沒有觀察組功能恢復的快，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后12周，觀察組與對照組的肩關節(jié)活動度無明顯差異，都恢復良好，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2～4。

表2 兩組患者不同時期肩關節(jié)活動度比較：前屈（°，）

表2 兩組患者不同時期肩關節(jié)活動度比較：前屈（°，）

表3 兩組患者不同時期肩關節(jié)活動度比較：外展（°，）

表3 兩組患者不同時期肩關節(jié)活動度比較：外展（°，）

表4 兩組患者不同時期肩關節(jié)活動度比較：外旋（°，）

表4 兩組患者不同時期肩關節(jié)活動度比較：外旋（°，）

注：組間，術后4周、6周，觀察組與對照組同一時間比較，P＜0.05；組內，干預后4周、6周、12周同一方向的關節(jié)活動度與術后干預前比較，P＜0.05。

2.3 VAS 評分比較 術后干預前，兩組患肢疼痛程度無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但經過干預后，患肢疼痛程度與術后干預前相比，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后4 周、6 周、12 周，觀察組的自我疼痛感覺方面明顯比對照組有所改善，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不同時期VAS評分比較(分,）

表5 兩組患者不同時期VAS評分比較(分,）

注：組間，術后，觀察組與對照組同一時間比較，P＜0.05；組內，干預后4周、6周、12周與術后干預前比較，P＜0.05。

2.4 患肢周徑比較 術后干預前，兩組患肢腫脹程度無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但經過干預后，患肢腫脹程度與術后干預前相比，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后4 周、6 周、12 周，觀察組的患肢腫脹程度明顯比對照組有所改善，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者不同時期患肢周徑健患側差值比較（mm，）

表6 兩組患者不同時期患肢周徑健患側差值比較（mm，）

注：組間，觀察組與對照組同一時間比較，P＜0.05；組內，干預后4周、6周、12周與術后干預前比較，P＜0.05。

2.5 肩關節(jié)功能評價量表 術后干預前，兩組患肢評定總分無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但經過干預后，患肢評定總分與術后干預前相比，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后4 周、6 周、12 周，觀察組的評定總分明顯高于對照組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組患者不同時期肩關節(jié)功能評價量表(分，）

表7 兩組患者不同時期肩關節(jié)功能評價量表(分，）

注：組間，與對照組同一時間比較，P＜0.05；組內，干預后4周、6周、12周與術后干預前比較，P＜0.05。

3 結論

在過去的10 年里，人們對肩袖手術后康復的效果進行了討論，并且已經發(fā)表了許多系統(tǒng)綜述，但這些都集中在早期的ROM 練習和固定期，并且，關于肩袖修復患者術后治療的臨床研究不是很多。然而，總的來說，有相關文獻證據已表明早期干預有利于康復，因為早期ROM 運動可以加速愈合，減少因關節(jié)粘連造成的關節(jié)僵硬，不用擔心會出現再撕裂的風險，有助于加速患肢的功能恢復，而且長期固定不會對肌腱快速愈合有實質性的好處[8]。加壓冷療也已被證實，低溫下可以加速組織的修復，緩解疼痛，局部血管收縮減輕腫脹[9]。

術后關節(jié)疼痛腫脹，可由這三個方面引起：（1）關節(jié)活動過度導致的炎癥反應；（2）手術創(chuàng)傷而造成的組織水腫；（3）與術中灌注液持續(xù)沖洗，液體滲透到組織間隙有關。由于組織內壓增高導致如前列腺素、組胺等局部致痛物質釋放增多，從而，疼痛感受器的刺激也相應增加[10]。因此，使用加壓冷療，有利于減輕局部充血或出血，收縮毛細血管，降低神經末梢的敏感性，從而達到控制炎癥的擴散，減輕疼痛的效果[11]。

本研究中，進行術后早期運動的對照組患者在治療后4 周、6 周、12 周雖然患肢在自我疼痛感覺方面、腫脹程度比治療前也稍有改善，但與觀察組早期運動結合加壓冷療的患者比較，觀察組恢復的更好，存在著更加明顯的差異。證明配合使用了加壓冷療可改善術后患肢的疼痛與腫脹。這與既往有的研究相符，Morad Chughtai 等人，對10 例患者進行術后的各種冷療試驗，采用非冷凍療法、冷凍療法、循環(huán)加壓冷療法，最后證實加壓冷療法在減輕疼痛和水腫方面似乎更有效，比起阿片類止痛藥物，似乎沒有什么副作用[12]。

觀察組的術后4 周、6 周、12 周的肩關節(jié)功能評分表也比對照組的分值略高，雖然對照組在康復干預后的分值比起干預前也同樣逐漸好轉。事實證明，早期被動活動可以改善肩關節(jié)的功能，不過結合加壓冷療，對術后肩關節(jié)的功能恢復會更有明顯療效，并有效加強了肩關節(jié)功能的恢復。

在肩關節(jié)活動度前屈、外展、外旋方面，康復4周與6 周后的對照組與觀察組，有明顯差異，觀察組在使用加壓冷療后，疼痛與腫脹方面都有所改善，肩關節(jié)的不適反應減小后，活動度也比對照組提高的快，但隨著康復干預的時間延長，12 周后的對照組與觀察組的肩關節(jié)活動度前屈、外展、外旋無明顯差異，但在疼痛腫脹方面，對照組沒有觀察組恢復的好。因此，研究證實，肩關節(jié)鏡下肩袖修復術后早期康復訓練配合加壓冷療設備的使用，能夠有效減輕患肢疼痛及腫脹，有利于早期康復訓練，并有效提高患肢康復的效果，可以進一步縮短肩關節(jié)功能恢復的時間，促進患肢的有效恢復。此次試驗研究證明了，在肩袖撕裂手術治療后患者中，使用漸進式早期被動和主動運動治療配合加壓冷療與傳統(tǒng)的早期運動治療相比更具有顯著優(yōu)勢。