常乾震 吳曉翔 鄭衛(wèi)叢 劉士逸 陳 鴻 羅龍飛 呂 強(qiáng)

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科,上海 200437)

1972年,NEER C S[1]首次提出肩峰下撞擊綜合征(subatomical impingement syndrome,SIS)的概念,指由各種因素導(dǎo)致的肩峰下間隙變小,在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中,肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓發(fā)生反復(fù)碰撞、摩擦,引發(fā)肩峰下滑囊炎癥,肩袖等組織的損傷、退變,甚至撕裂,進(jìn)而引起肩部疼痛以及活動(dòng)障礙等癥狀[2-3]。我國中老年人群中,SIS患者在原發(fā)性肩痛中的比例為36.08%[4],國外流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),在所有肩痛中SIS占40%～70%[5-7]。目前,SIS的治療方式主要分保守治療與手術(shù)治療,荷蘭骨科協(xié)會(huì)[8]在SIS的診療指南中積極推薦保守療法進(jìn)行干預(yù),而只有少部分患者因?qū)ΡＪ刂委熜Ч粷M意或診斷明確的嚴(yán)重的肩袖撕裂采用手術(shù)治療[9]?，F(xiàn)臨床研究中,中醫(yī)藥療法主要用于治療SIS分期為Ⅰ、Ⅱ期的患者,中醫(yī)療法以整體觀念、辨證論治作為其獨(dú)特的診療理念,其方法眾多,一般采用多種方法聯(lián)合使用的綜合治療,但目前尚未達(dá)成共識(shí)的診療方案。茲將中醫(yī)治療SIS研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)并無SIS的記載,現(xiàn)代醫(yī)家多根據(jù)其臨床癥狀及臨證經(jīng)驗(yàn)將其歸納為“肩痹”范疇[10]?！端貑枴け哉摗吩?“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹也。”《針灸甲乙經(jīng)》曰:“肩背痹不舉,血瘀肩中。”《臨證指南醫(yī)案》曰:“勞倦傷陽,脈絡(luò)凝塞,肩臂作痛?！北砻髌洳∫蛴腥?一為感受風(fēng)、寒、濕、熱邪,痹阻氣血;二為損傷筋脈,氣滯血瘀,不通則痛;三為年老體衰,肝腎虧虛,氣血不足,不榮則痛[11]。但概括起來不外“虛邪瘀”[12]?！额愖C治裁》曰:“諸痹,良由營衛(wèi)先虛,腠理不密,風(fēng)、寒、濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹?！北砻骷绫圆C(jī)多為機(jī)體正氣不足,衛(wèi)陽不固,加之風(fēng)寒濕邪侵襲,致肩部筋脈痹阻,氣血運(yùn)行不暢,影響經(jīng)筋“主束骨而利機(jī)關(guān)”的功能,引起肌肉、關(guān)節(jié)等部位疼痛、活動(dòng)不利,發(fā)為SIS[13]。此外,《素問·五臟生成》記載“諸筋者,皆屬于節(jié)”,闡述了筋骨相互為用,筋骨平衡是維持關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)的生理基礎(chǔ)[14]。若出現(xiàn)筋馳、筋急必然將破壞肩部的力學(xué)平衡,造成“筋出槽”“骨錯(cuò)縫”的病理狀態(tài),骨失筋束、筋失所附,則關(guān)節(jié)屈伸不利,因此筋骨失衡亦是SIS重要的病機(jī)。

2 臨床研究進(jìn)展

2.1 中藥治療

2.1.1 中藥內(nèi)服 內(nèi)虛外實(shí)是肩痹的核心病機(jī),中藥內(nèi)服方總以祛邪、通絡(luò)、扶正為其基本治療原則[15-16]。陶曉冰等[17]以祛風(fēng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)為主要治則,采用葛根湯加減(藥物組成:制附片、葛根、麻黃、大棗、桂枝、白芍、生姜、丹參、甘草、川芎、當(dāng)歸、沒藥、乳香)聯(lián)合封閉治療SIS患者,臨床療效顯著。王志峰[18]以活血祛瘀、通絡(luò)止痛為治則,采用口服中藥定痛和血湯加減(藥物組成:桃仁、紅花、炒乳香、沒藥、當(dāng)歸、秦艽、續(xù)斷、蒲黃、五靈脂)治療SIS患者,可提高治療效果。王英華等[19]將40例SIS患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組20例采用肩峰下滑囊注射復(fù)方倍他米松注射液合并氟比洛芬巴布膏治療,治療組20例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上將患者分為氣血瘀滯、氣血虧虛、濕熱蘊(yùn)蒸、寒濕痹阻4個(gè)證型,根據(jù)分型進(jìn)行中藥口服治療,發(fā)現(xiàn)在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下,通過辨證論治,即獲得良好的即時(shí)效果,又在長期改善患者疼痛、功能障礙方面療效顯著。

綜上所述,以扶正、祛邪、化瘀為主要治則的中藥內(nèi)服治療SIS均取得良好療效,多數(shù)研究的對(duì)照組為局部注射糖皮質(zhì)激素,治療組為在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥內(nèi)服治療,通過對(duì)比得出加用中藥內(nèi)服在改善疼痛、活動(dòng)度方面可提升治療效果的結(jié)論。中藥內(nèi)服治療方式安全性較高,患者易接受,但一般需配合其他療法協(xié)同治療。

2.1.2 中藥外治 中藥外治法以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo),中醫(yī)治療筋骨損傷類疾病的重要方法之一,包括中藥熏洗、中藥貼敷等[20]。中藥熏洗是指將藥物煎煮后在患處皮膚熏蒸,直達(dá)病所,使藥物發(fā)揮最大作用[21]。劉正紅等[22]以祛風(fēng)除濕為主采用葛根湯加味(藥物組成:葛根、麻黃、桂枝、生姜、甘草、白芍、紅花、伸筋草、透骨草、防風(fēng)、桑枝、花椒)外用熏洗治療SIS患者,結(jié)果顯示治療組疼痛評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分改善均優(yōu)于外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑。陶曉冰等[23]用葛根湯加味(藥物組成:葛根、麻黃、桂枝、生姜、甘草、白芍、紅花、伸筋草、透骨草、桑枝、防風(fēng)、花椒)熏洗配合理筋手法治療SIS患者,患者臨床癥狀明顯改善。中藥貼敷是指將中藥方劑制成散劑或膏劑,敷在患處或特定的穴位上,通過對(duì)穴位的刺激和藥物本身的藥理作用,達(dá)到防治疾病的目的[24]。馬晟等[25]通過對(duì)比單純采用元胡止痛膏(藥物組成:醋制延胡索、白芷)外敷、超聲導(dǎo)入元胡止痛膏與超聲導(dǎo)入止痛凝膠(主要成分為雙氯芬酸鈉復(fù)合劑)治療SIS患者,發(fā)現(xiàn)治療后3個(gè)月,經(jīng)超聲波導(dǎo)入藥物的治療組,疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表(CMS)評(píng)分、活動(dòng)度均優(yōu)于單純采用元胡止痛膏組,且超聲導(dǎo)入中藥組療效要明顯優(yōu)于導(dǎo)入止痛凝膠組。既表明元胡止痛膏相較西藥對(duì)照組更具優(yōu)勢(shì),也表明超聲波導(dǎo)入藥物可以提高外用藥物療法的臨床效果。中醫(yī)外治法作為臨床常用的治療手段,使藥物直接作用于局部,可以避免刺激胃腸道,產(chǎn)生不良反應(yīng),將傳統(tǒng)中醫(yī)藥外治療法與超聲波治療技術(shù)結(jié)合,兩者相互為用,可以明顯提升療效。值得注意的是中藥散劑、膏劑主要為自制,其成分復(fù)雜,毒理性研究較為困難[26],因此預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生,確保安全性在臨床使用中藥外用法中格外重要。

2.2 針灸治療 針灸治療是SIS常用的治療方法之一,可以分為傳統(tǒng)針灸法、電針法、溫針灸法等,具有舒經(jīng)活絡(luò)、活血止痛的效果,從而緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等臨床癥狀。楊秀毅[27]將150例SIS患者隨機(jī)分為2組。治療組75例給予溫針灸治療(取穴:患側(cè)肩貞、肩髎、肩髃、臂臑),對(duì)照組75例予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑患處外用。結(jié)果顯示溫針灸可以通過針身使艾條溫經(jīng)散寒的藥性直達(dá)病所,起到散寒通絡(luò)、祛邪外出的效果,治療SIS引發(fā)的肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)障礙的效果優(yōu)于西藥對(duì)照組。陳順喜等[28]采用溫針灸(取穴:肩髎、肩髃、肩前、肩貞、臑腧、天宗、秉風(fēng)、肩井)聯(lián)合肩胛骨貼扎治療SIS,結(jié)果顯示溫針灸可以明顯緩解疼痛,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,配合肩胛骨貼扎改善肩胛骨運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性,可以有效治療SIS。內(nèi)熱針是根據(jù)溫針灸而發(fā)展形成的一種新型針刺技術(shù),具有針體導(dǎo)熱均勻、恒定、可控的特點(diǎn)[29]。李孔正等[30]通過對(duì)比內(nèi)熱針(取穴:“齊秉風(fēng)”“圍天宗”“靳肩三針”)與溫針灸(取穴:秉風(fēng)、天宗、肩貞、肩髃、肩髎、肩前)治療SIS患者的效果,發(fā)現(xiàn)內(nèi)熱針較傳統(tǒng)溫針灸更加安全可靠,溫通鎮(zhèn)痛效力更優(yōu)。王敦建等[31]通過對(duì)比電針與曲安奈德封閉治療SIS的效果,結(jié)果顯示電針肩周八穴(肩髃-臂臑、肩髎-肩井、肩貞-天宗、喙肩中-肩前)在改善患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定、緩解局部疼痛方面優(yōu)于曲安奈德封閉療法,且無毒副作用。涂豐[32]研究發(fā)現(xiàn)肩峰下間隙針刺插剝治療SIS具有松解肩峰下組織粘連、減輕炎性反應(yīng)的作用,較常規(guī)的針刺療法更能夠緩解疼痛癥狀,改善關(guān)節(jié)功能,提高治療效果,且遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。尚祎程等[33]治療SIS先用芒針透刺(肩髎透刺極泉)通絡(luò)止痛,提高局部痛閾,使之后肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉得以更好進(jìn)行,取得了顯著的臨床療效。

針灸療法治療SIS具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)等特點(diǎn),輔以電、熱等作用因素,可明顯提升治療效果。

2.3 小針刀療法 小針刀療法是一種閉合性軟組織松解術(shù),基于筋脈理論,具有疏通經(jīng)絡(luò)之氣、活血止痛的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,小針刀可以通過對(duì)病變粘連的軟組織進(jìn)行一定程度的切割、提插,從而松解局部粘連,恢復(fù)筋骨力學(xué)平衡,改善局部微循環(huán),加速炎癥代謝和吸收的治療作用[34]。田向東等[35]根據(jù)肩關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)和SIS的發(fā)病機(jī)制,選取肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨小結(jié)節(jié)及肩峰下滑囊對(duì)應(yīng)點(diǎn)作為解剖特定點(diǎn)對(duì)60例SIS患者施以針刀治療。發(fā)現(xiàn)在減輕疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肩關(guān)節(jié)評(píng)分方面均優(yōu)于口服非甾體抗炎藥聯(lián)合外用膏藥貼敷治療,且治療的即時(shí)效果明顯。李智堯等[36]采用針刀松解肩峰下緣痛點(diǎn)及肩峰下滑囊粘連的方法治療90例SIS患者?；颊咛弁窗Y狀明顯好轉(zhuǎn),肌力增強(qiáng),肩關(guān)節(jié)外展、上舉、屈肘內(nèi)旋、屈肘外旋功能明顯提升,提示小針刀療法治療SIS具有確切療效。陳漢東等[37]將針刀療法和非甾體類抗炎藥聯(lián)合功能康復(fù)鍛煉對(duì)比研究,發(fā)現(xiàn)針刀療法可顯著緩解Bigliani分型Ⅰ型SIS患者的關(guān)節(jié)疼痛,改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能,且在治療效果上明顯優(yōu)于非甾體類抗炎藥。

目前,傳統(tǒng)小針刀療法臨床醫(yī)師多依靠解剖標(biāo)志和經(jīng)驗(yàn),使用盲探法進(jìn)行治療,對(duì)小針刀進(jìn)針的方向、深度和松解粘連的范圍均存在不確定性,如果術(shù)中操作不當(dāng),有誤傷肌腱、血管、神經(jīng)等的風(fēng)險(xiǎn)[38],一定程度上阻礙了小針刀療法在臨床推廣使用。葛林璞等[39]通過比較超聲定位下行小針刀療法與常規(guī)小針刀療法治療SIS發(fā)現(xiàn),超聲定位下行小針刀療法在即刻鎮(zhèn)痛方面以及治療2周后患者疼痛評(píng)分、活動(dòng)度評(píng)分、功能評(píng)分均較常規(guī)小針刀療法具有明顯優(yōu)勢(shì)。小針刀療法針對(duì)SIS出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連的患者,具有松解軟組織粘連,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度的明顯優(yōu)勢(shì),經(jīng)濟(jì)、方便,且通過肌骨超聲對(duì)施術(shù)部位進(jìn)行三維立體精確定位,能確保小針刀松解治療的精確有效,顯著降低盲探法風(fēng)險(xiǎn)[40]。

2.4 功法訓(xùn)練 功法訓(xùn)練又稱為導(dǎo)引,以養(yǎng)生保健為目的逐步發(fā)展而成的運(yùn)動(dòng)療法體系。早在張家山漢簡(jiǎn)《引書》中即有利用導(dǎo)引治療肩痛的記載:“引肩痛……其在肩前,后復(fù)三百……”[41]南少林功法以中醫(yī)理論為基礎(chǔ),遵循中醫(yī)骨傷科學(xué)“動(dòng)靜結(jié)合,筋骨并重”的原則,臨床應(yīng)用廣泛[42]。連曉文等[43]研究發(fā)現(xiàn),南少林功法中“藤蘿攀壁”可以有效改善SIS患者肩胛骨運(yùn)動(dòng)功能障礙,提升肩關(guān)節(jié)復(fù)合體的運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性。馬立斌[44]研究發(fā)現(xiàn),肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后的SIS患者早期配合八段錦功法中第1式“雙手托天理三焦”和第2式“左右開弓似射雕”訓(xùn)練可以加速SIS患者術(shù)后的恢復(fù),強(qiáng)調(diào)在訓(xùn)練中應(yīng)注意呼吸吐納與動(dòng)作的配合,訓(xùn)練強(qiáng)度以感覺舒適與否為準(zhǔn)。

然而,由于傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)中某些動(dòng)作不適合體弱者、患者習(xí)練[45],故而在傳承、應(yīng)用功法治療疾病時(shí),應(yīng)注重在吸取古代導(dǎo)引動(dòng)作精華的基礎(chǔ)上,適應(yīng)現(xiàn)代變化,改進(jìn)某些導(dǎo)引動(dòng)作,重新編排套路,健者患者兼顧,便于普及推廣。功法訓(xùn)練通過調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息在治療SIS過程中體現(xiàn)了其獨(dú)特的臨床優(yōu)勢(shì),但功法治療SIS研究中,更多注重在臨床中應(yīng)用,對(duì)其原理的探討較少,以個(gè)人判斷為主,較少提及選擇某套功法或功法中某一式的理由,因此在實(shí)際應(yīng)用過程中缺乏指導(dǎo)性的原則。

2.5 推拿治療 推拿主要通過手法作用于人體體表的特定部位,對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響[46]?！鹅`樞·本臟》中曰“經(jīng)脈者,所以行血?dú)舛鵂I陰陽,濡筋骨,利關(guān)節(jié)者也”,推拿手法作用于肩部以疏通肩部經(jīng)絡(luò),行氣活血,從而達(dá)到滑利關(guān)節(jié)、止痛的治療目的。楊亞軍[47]臨床研究發(fā)現(xiàn),單純使用推拿療法治療SIS患者(總有效率為93.1%),療效顯著高于強(qiáng)的松龍注射治療組(總有效率為71.3%),表明推拿治療SIS具有良好的臨床療效,且安全性高,副作用小。張紅娟等[48]則以手三陽經(jīng)循行為導(dǎo)向行推拿手法,聯(lián)合系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法治療SIS患者,發(fā)現(xiàn)治療后肩關(guān)節(jié)前屈、外展,以及內(nèi)、外旋的活動(dòng)度均有明顯改善,可明顯緩解患者的疼痛癥狀,使其更易于接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法,體現(xiàn)了推拿的優(yōu)勢(shì)。周可林等[49]采用振腹療法對(duì)SIS患者神闕、關(guān)元予以持久、低頻的振法,調(diào)節(jié)疏通腹部經(jīng)絡(luò)氣血、補(bǔ)益肝腎、濡養(yǎng)筋骨,從內(nèi)因治療肩痹,對(duì)比傳統(tǒng)推拿手法療效更具優(yōu)勢(shì)。推拿手法能松解肩部軟組織痙攣,調(diào)整生物力學(xué)異常,重視筋骨之間的平衡,臨床療效確切,患者接受度高。

2.6 綜合療法 目前,SIS有著多種治療方法,但是僅僅采用一種效果不明顯,在臨床中通常使用綜合治療的方式,將各個(gè)方案組合起來,可以發(fā)揮多種療法的協(xié)同作用,具有縮短治療時(shí)間、提高臨床療效等優(yōu)點(diǎn)。陸筱安[50]采用手法(拔伸壓搖法)結(jié)合肌肉訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)模式訓(xùn)練治療32例SIS患者,發(fā)現(xiàn)手法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練通過調(diào)整肩關(guān)節(jié)肌群肌力以及運(yùn)動(dòng)模式取得了顯著臨床療效。陶曉冰等[51]研究發(fā)現(xiàn)葛根湯熏洗(藥物組成:葛根、麻黃、桂枝、白芍、生姜、當(dāng)歸、威靈仙、川芎、甘草、大棗、桃仁、紅花)聯(lián)合肩峰下滑囊封閉治療早期SIS患者,能減少炎癥因子滲出,促進(jìn)炎癥的吸收,相較于常規(guī)運(yùn)用非甾體類抗炎藥,具有局部吸收快、即時(shí)效果好等優(yōu)點(diǎn)。綜合療法相較于單一療法具有相輔相成、取長補(bǔ)短的特點(diǎn),療效上有明顯優(yōu)勢(shì)。在臨床治療SIS中逐漸成為一種趨勢(shì),但如何制訂最佳治療方案,目前尚未達(dá)成共識(shí)。

3 結(jié)語

中醫(yī)療法是保守治療SIS的重要組成部分,對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行辨證論治、辨經(jīng)論治,施以不同的治療方案,具有簡(jiǎn)便效廉的突出優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)如今,中醫(yī)治療SIS的方法更加趨向于多種方法聯(lián)合使用,且將傳統(tǒng)中醫(yī)療法和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合以提高臨床療效的方式成為新的研究方向,但在臨床研究中也存在一定的局限性。首先,現(xiàn)有臨床研究中,對(duì)SIS的診斷及辨證分型無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),且較多關(guān)注短期療效,通常缺乏對(duì)于遠(yuǎn)期療效的分析比較,不利于進(jìn)一步發(fā)展及推廣;其次,中醫(yī)藥療法治療SIS的臨床效果往往和醫(yī)師本人的經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣密切相關(guān),缺乏客觀科學(xué)的臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。最后,如何有效預(yù)防SIS的發(fā)生、發(fā)展,以及如何對(duì)患者進(jìn)行健康宣教,引導(dǎo)患者進(jìn)行正確鍛煉,仍是當(dāng)前亟待解決的問題。今后研究中,中醫(yī)治療SIS應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步發(fā)揮其整體觀念、辨證論治的特色優(yōu)勢(shì),延長觀察時(shí)間,制定更加科學(xué)化、規(guī)范化、有效的臨床治療方案,使其價(jià)值得到充分發(fā)揮。