趙姿茗 馬 靜 葛 磊 張利泰

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)科,河北 秦皇島 066100)

中醫(yī)“筋骨辨證”理論歷史悠久,是現(xiàn)代正骨推拿治療的四大原則之一。筋、骨共同屬于中醫(yī)“五體”(皮、肉、筋、骨、脈),與骨傷疾病關(guān)系緊密。在臨床實(shí)踐中只有對(duì)骨傷疾病的發(fā)病機(jī)制深入了解,明確筋傷與骨病在疾病發(fā)展各階段中的主次矛盾,才能選擇正確的手法治療[1]。傳統(tǒng)中醫(yī)正骨手法在注重骨折復(fù)位的基礎(chǔ)上,又不忽視理筋,將“筋骨辨證”應(yīng)用于臨床,對(duì)不同類型骨傷或同一骨傷不同病理階段,分清主次,辨證施術(shù),是推拿正骨學(xué)科發(fā)展的重點(diǎn),也有利于在骨傷疾病的診斷、治療、康復(fù)各階段發(fā)揮更大的作用[2-4]。

近年來,隨著臨床急慢性筋骨病概念的提出,“筋骨辨證”理論和實(shí)踐均得到發(fā)展,其“辨證”內(nèi)容從筋與骨到筋、髓、節(jié)、骨不斷豐富,“論治”手段也從推拿到中醫(yī)外治以及內(nèi)服中藥不斷擴(kuò)大。現(xiàn)將近年來“筋骨辨證”理論創(chuàng)新與臨床應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)“筋骨辨證”理論研究

筋骨辨證是指通過觸診損傷的肌肉、筋膜、韌帶等軟組織,以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo),結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖等,對(duì)病變部位、損傷性質(zhì)、損害程度等進(jìn)行辨證的方法。筋骨辨證主要的研究對(duì)象是筋與骨,人體皮膚、筋膜、肌肉、韌帶、肌腱、腱鞘、神經(jīng)、血管等軟組織屬于中醫(yī)學(xué)“筋”的范疇,骨骼、骨架為中醫(yī)學(xué)“骨”的范疇。

中醫(yī)學(xué)早在先秦時(shí)期就有關(guān)于筋與骨關(guān)系的記載?！端貑枴分刑岬健白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也”“諸筋者,皆屬于節(jié)”,說明了筋與骨不可分割、密切相關(guān),骨骼剛硬有力,是支撐、維持軀體的總支架,筋性堅(jiān)韌,經(jīng)筋具有約束骨骼、屈伸關(guān)節(jié)、維持人體正常運(yùn)動(dòng)功能的作用,是維系關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)的基礎(chǔ),二者是一個(gè)有機(jī)整體,符合中醫(yī)學(xué)整體觀念。隋·巢元方最早提出筋骨辨證,在《諸病源候論》中記載:“夫金瘡始傷之時(shí),半傷其筋,榮衛(wèi)不通,其瘡雖愈合,后仍令痹不仁也。”強(qiáng)調(diào)忽略筋傷,只治金瘡,會(huì)造成“痹不仁”,表明筋骨相互關(guān)聯(lián)、相互影響,在保持人體整體平衡狀態(tài)中具有重要作用。清·沈金鰲《雜病源流犀燭》中提出筋傷會(huì)引起四肢骨骼肌肉活動(dòng)障礙。清·吳謙在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn),發(fā)展了筋骨辨證學(xué)術(shù)思想,并且提出“筋骨并重”,奠定了筋骨辨證的理論基礎(chǔ)。尚天裕教授將古今經(jīng)驗(yàn)相融合,正式提出“筋骨并重”“動(dòng)靜結(jié)合”“內(nèi)外兼治”“醫(yī)患合作”治療原則,至此“筋骨并重”理論在骨傷治療領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用[5]?，F(xiàn)代醫(yī)家發(fā)展前人認(rèn)識(shí),在此基礎(chǔ)上又明確提出了“筋骨肉并重”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),認(rèn)為在骨傷科疾病的臨床診療中,既要重視骨骼關(guān)節(jié),又要注重局部軟組織的病變,進(jìn)行針對(duì)性的整體治療,強(qiáng)調(diào)筋肉防治與筋骨治療同時(shí)進(jìn)行[6-7]。

鐘雯等[8]在正骨推拿治療中繼承并發(fā)揚(yáng)了“筋骨辨證”理論,認(rèn)為治療前應(yīng)明確骨傷病理進(jìn)展過程,了解損傷組織解剖結(jié)構(gòu),遵循“輕-重-輕”的操作順序,骨折和脫位時(shí)采用正骨手法,以恢復(fù)骨與關(guān)節(jié)的正常解剖位置;急、慢性軟組織損傷造成的肌肉痙攣疼痛可采用理筋手法,避免加重病情,從而達(dá)到真正的“筋骨并重”,同時(shí)提出將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段融入到“筋骨并重、辨病診治”,辨證施術(shù),同時(shí)從整體協(xié)調(diào)筋、骨與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的關(guān)系,結(jié)合中藥、針灸等內(nèi)外兼治。針對(duì)慢性筋骨病筋骨辨證論治中筋與骨先后治療的分歧,趙明宇等[9]提出應(yīng)當(dāng)以骨為先、以靜制動(dòng)的原則,動(dòng)與靜二者辯證統(tǒng)一,在生理狀態(tài)下,筋骨的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能處于動(dòng)態(tài)平衡;病理狀態(tài)下,二者相互影響,相互制約,即“骨錯(cuò)縫,筋出槽”。在慢性筋骨病診療中,強(qiáng)調(diào)以骨為先、以靜制動(dòng)的同時(shí),遵循整體與局部辨證、功能和結(jié)構(gòu)相統(tǒng)一的原則;在慢性筋骨病的康復(fù)過程中,強(qiáng)調(diào)養(yǎng)護(hù),注重動(dòng)靜結(jié)合及適度原則。根據(jù)“筋滯骨錯(cuò)”理論,趙明宇等[10]認(rèn)為慢性筋骨病大多本虛標(biāo)實(shí),在診療過程中,最終目的是治本,首要目標(biāo)是治標(biāo),將機(jī)體內(nèi)外變化立體化,更加準(zhǔn)確地把握疾病發(fā)病趨勢及走向,提出內(nèi)外兼治、標(biāo)本論治的慢性筋骨病辨證論治學(xué)術(shù)觀點(diǎn),即內(nèi)治治標(biāo)、內(nèi)治治本、外治治標(biāo)、外治治本辨證論治思想,進(jìn)一步豐富了“筋骨辨證”理論,為辨證診療慢性筋骨病提供新思路。林定坤教授將中醫(yī)筋骨失衡思想與現(xiàn)代解剖學(xué)相結(jié)合,創(chuàng)立新的“筋骨辨證”理論,包含“筋、節(jié)、髓、骨”四個(gè)要素,根據(jù)筋傷、節(jié)錯(cuò)、髓傷、骨病的辨證分型,提出相應(yīng)的理筋、調(diào)節(jié)、護(hù)髓、治骨的治療原則,同時(shí)采用手法、手術(shù)、中藥內(nèi)服等內(nèi)外結(jié)合的治法,創(chuàng)新發(fā)展了傳統(tǒng)筋骨辨證、筋骨并重理論,為中醫(yī)慢性筋骨病的臨床診療奠定了理論基礎(chǔ)和規(guī)范路徑[11]。李曉鋒等[12]總結(jié)施杞教授經(jīng)驗(yàn),基于中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治,施杞提出診治慢性筋骨病時(shí)以八綱辨證為基礎(chǔ),運(yùn)用“診療三看”即“看清患者,洞悉病因”“看懂病情,精準(zhǔn)辨證”“看出門道,精準(zhǔn)調(diào)治”,與“三點(diǎn)辨證”即“靶點(diǎn)”“圍靶點(diǎn)”和“整體證候特點(diǎn)”,在診斷和治療過程中要洞悉病因,進(jìn)行精準(zhǔn)辨證、精準(zhǔn)調(diào)治。元唯安等[13]認(rèn)為急性筋骨損傷時(shí),治當(dāng)筋骨并重;慢性筋骨傷病起病緩慢、易遷延反復(fù),治療原則當(dāng)筋主骨從。肝主筋,屬木,腎主骨,屬水,正常生理狀態(tài)下,筋與骨的關(guān)系是“筋主骨從”“骨正筋柔,氣血以流”。慢性筋骨病損通常局部筋骨損傷與整體臟腑功能失調(diào)同時(shí)存在,遵循“筋主骨從”的觀念進(jìn)行診斷與治療,有助于提高臨床療效。

2 中醫(yī)“筋骨辨證”臨床實(shí)踐

中醫(yī)筋骨辨證是在歷代醫(yī)家長期的實(shí)踐與摸索過程中逐漸形成的獨(dú)立系統(tǒng),并不斷完善和創(chuàng)新發(fā)展,并指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。豐雪飛等[14]基于筋骨辨證理論,以“一線三層”為基礎(chǔ)(一線為張力平衡線,三層為人體的淺表層、中間層、深體層),通過對(duì)肢體偏癱患者張力平衡線觸診,針刺淺表層的褶皺,形成牽拉力,使皮膚褶皺改善或平坦,采用斜刺或圍刺中間層的條索、結(jié)節(jié),同時(shí)配合相應(yīng)關(guān)節(jié)的活動(dòng),使緊張攣縮的肌纖維能量再灌注,加快肢體功能恢復(fù)。針對(duì)骨關(guān)節(jié)異常,對(duì)張力異常的肌肉、筋膜進(jìn)行推拿放松,根據(jù)張力平衡線采用定點(diǎn)局部點(diǎn)按治療,并針對(duì)性拉伸,通過點(diǎn)-線-面,將中醫(yī)胃經(jīng)、膀胱經(jīng)與現(xiàn)代結(jié)構(gòu)相互結(jié)合,為臨床治療肢體偏癱類疾病造成的局部功能障礙和康復(fù)訓(xùn)練提供新思路。鞏固等[15]以筋骨辨證理論為指導(dǎo),在治療肩周炎時(shí)利用筋骨鏡像運(yùn)動(dòng)原理,針刺反阿是穴點(diǎn),運(yùn)用點(diǎn)、線、面的整體觀念創(chuàng)新了筋骨辨證理論的分階段治療,后期與功能鍛煉相結(jié)合,顯著緩解了患者疼痛。鄭允彬等[16]將中醫(yī)學(xué)“整體觀念”與筋骨辨證結(jié)合,提出膝骨關(guān)節(jié)炎的治療要筋骨同治,尤重在筋,在處理膝關(guān)節(jié)骨性退變的同時(shí),還要治療附著在膝關(guān)節(jié)的軟組織,通過理筋、推拿手法、針刀、導(dǎo)引等方法,強(qiáng)筋壯骨,疏通經(jīng)絡(luò),以平衡膝關(guān)節(jié)周圍力量。欒繼耀等[17]提出頸椎病的病理基礎(chǔ)為“筋骨失衡”,存在“筋傷為先、節(jié)錯(cuò)隨之、髓傷即重、骨病為后”的病理特點(diǎn),從筋骨辨證的角度對(duì)頸椎病治療和養(yǎng)護(hù)。其中,筋傷的主要治療方法是理筋手法、針刺及藥物治療,日常養(yǎng)護(hù)注意坐姿、防寒、保健枕、導(dǎo)引練功等;節(jié)錯(cuò)的主要治療為調(diào)節(jié)手法、針刺及藥物,日常養(yǎng)護(hù)應(yīng)注意防寒保暖、量身配枕、調(diào)整坐姿;髓傷通過護(hù)髓手法、灸法和藥物等治療,日常養(yǎng)護(hù)是佩戴頸托;骨病主要采用通絡(luò)手法、艾灸及藥物治療,日常養(yǎng)護(hù)在做好防寒保暖、量身配枕等的同時(shí)應(yīng)養(yǎng)骨強(qiáng)骨。師瑞華指出臨床診治腰椎后關(guān)節(jié)錯(cuò)縫時(shí),辨別關(guān)節(jié)錯(cuò)縫與軟組織痙攣先后是關(guān)鍵,在治療上采取師氏理筋法及師氏腰椎定位扳法[18]。林定坤教授認(rèn)為,肱骨外上髁炎是因肘臂筋骨勞傷所致,屬于中醫(yī)學(xué)肘部筋傷,運(yùn)用筋骨辨證,以手法平衡筋骨,并與“調(diào)和氣血”“并除兼邪”相結(jié)合,運(yùn)用“病機(jī)三因”理論治療臨床療效頗佳[19]。于天源教授遵循以傷科辨證為主的原則,通過對(duì)頸椎病患者筋骨、氣血、陰陽、經(jīng)絡(luò)四方面的辨證,確定松筋、通經(jīng)、助動(dòng)、整復(fù)、宣散的治療原則,推拿手法為按揉松筋、點(diǎn)穴經(jīng)、搖法助動(dòng)、扳法復(fù)位、擦法宣散,辨證的關(guān)鍵在于“筋傷”與“骨傷”,采取相應(yīng)的治療原則為“松筋”和“整復(fù)”[20]。林東等[21]將“筋骨并重”理論運(yùn)用到骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位的診斷和治療。骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位的主要癥狀為“筋骨同病”,診斷上需進(jìn)行“筋骨評(píng)估”,治療時(shí)應(yīng)“筋骨并重”,在柔筋、理筋的同時(shí),還需將骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位“推之而復(fù)位”,達(dá)到“筋骨平衡”,以整復(fù)手法治療效果立竿見影。郭光昕等[22]特別強(qiáng)調(diào)以筋骨辨證理論為指導(dǎo),進(jìn)行“筋骨評(píng)估”,要手與心合,通過對(duì)比治療前后損傷部位的變化情況,能夠準(zhǔn)確判斷愈后。蘇志濤等[23]認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎患者屬“筋骨同病”,以“筋骨并重”為原則,將“理筋”“整骨”兩種手法互相配合,達(dá)到理順筋絡(luò)、松解粘連、通利關(guān)節(jié)的效果,從而能有效改善癥狀,重建膝關(guān)節(jié)力線,延緩膝關(guān)節(jié)退變,在此基礎(chǔ)上辨證配合中藥內(nèi)服、針灸治療,優(yōu)勢突出。吳曉翔等[24]從“筋骨平衡,以筋為先”理論出發(fā),強(qiáng)調(diào)在推拿治療肩峰下撞擊綜合征中“以筋為先”的重要作用,并提倡患者自我運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉,有針對(duì)性的強(qiáng)化肌肉力量,這對(duì)于降低“筋出槽,骨錯(cuò)縫”的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),維持肩部“筋骨平衡”狀態(tài)具有十分重要的意義,同時(shí)還指出通過全面評(píng)估與糾正人體整體的“筋骨失衡”能夠達(dá)到更好的療效。

3 小結(jié)與展望

慢性筋骨病的發(fā)病具有“一大五多五高”的特征[25],即危害性大,患者多、病因多、病種多、合并癥多、治法多,發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、手術(shù)率高、醫(yī)療費(fèi)用高,是臨床需要攻克的重要課題。筋骨辨證經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷實(shí)踐和總結(jié),“辨證”內(nèi)容越加突顯整體觀念,從筋與骨到筋、髓、節(jié)、骨不斷豐富,“論治”手段也從推拿到針灸、導(dǎo)引及中藥內(nèi)服不斷增多,并注重結(jié)合功能鍛煉,越來越注重標(biāo)本兼治。

“筋骨辨證”理論研究呈現(xiàn)兩種趨勢,第一,進(jìn)一步豐富筋骨辨證內(nèi)涵成為熱點(diǎn)。筋骨病變可以導(dǎo)致動(dòng)、靜力學(xué)平衡失調(diào),引起各種慢性疼痛,如不及時(shí)修復(fù)失衡或損傷,進(jìn)一步將由外及內(nèi),累及全身,導(dǎo)致氣血失調(diào)、臟腑經(jīng)絡(luò)損傷[26]。因此慢性筋骨病在筋骨失衡的基礎(chǔ)上,通常會(huì)伴有氣血運(yùn)行不暢、邪氣積聚,臨床從以筋骨辨證為主,逐步發(fā)展為“三因”辨證體系、八綱辨證。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色和精髓,筋骨辨證是推拿辨證體系中應(yīng)用最廣泛的辨證方法之一[27],適用于各類急慢性筋骨疾病,治療時(shí)根據(jù)筋、骨病變部位,筋聚、筋凝、筋亂、骨亂等病性進(jìn)行辨證而選取相應(yīng)的手法,才能達(dá)到滿意的療效。在此基礎(chǔ)上,更多的醫(yī)家將八綱辨證融入到筋骨辨證之中。八綱辨證是各種辨證方法的總綱[28],通過分析患者陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)狀態(tài),將八綱辨證運(yùn)用到急慢性筋骨病中,將辨病與辨證相結(jié)合,使辨證方法更加全面、精準(zhǔn),采取中藥內(nèi)服、針灸、導(dǎo)引等多種治療手段內(nèi)外兼治,提倡“治養(yǎng)一體化”,才能更加充分顯示“筋骨辨證”的優(yōu)勢,進(jìn)一步擴(kuò)寬治療思路。對(duì)慢性筋骨病進(jìn)行早期干預(yù),防止疾病的加重,指導(dǎo)疾病治療,將成為新的趨勢。第二,實(shí)現(xiàn)筋骨辨證現(xiàn)代化成為趨勢。隨著現(xiàn)代科技和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,現(xiàn)代診療技術(shù)發(fā)展日新月異,在中醫(yī)辨證中的應(yīng)用研究日益廣泛。中醫(yī)治療的特色在于辨證論治,辨證論治的核心又依賴于四診合參,在四診資料收集過程中難免受醫(yī)生主觀因素的影響。因此,中醫(yī)筋骨辨證的理念也需要守正創(chuàng)新,將現(xiàn)代檢查手段應(yīng)用到筋骨辨證中,為其提供客觀化的參考數(shù)據(jù),為四診合參提供全面的補(bǔ)充,有助于精確辨證、精準(zhǔn)施治。肌骨超聲[29]因其在軟組織損傷診斷中可視化程度較高,對(duì)中醫(yī)辨證分型有一定的客觀指導(dǎo)意義。紅外熱成像技術(shù)[30]能夠準(zhǔn)確判定筋傷的寒證與熱證,是辨證施治的一個(gè)客觀指標(biāo),可廣泛應(yīng)用于急慢性筋傷的辨證、診斷、評(píng)估、治療等。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)檢測儀[31]為傳統(tǒng)中醫(yī)的現(xiàn)代檢測設(shè)備,為臨床辨證施治、疾病轉(zhuǎn)歸提供了新視角和客觀參考依據(jù)。越來越多的現(xiàn)代檢測手段為急慢性筋骨疾病的診斷、治療、評(píng)估提供了客觀化的參考依據(jù),打破依賴傳統(tǒng)的“手摸心會(huì)”筋骨觸診方法,將主觀診查和客觀指標(biāo)有機(jī)結(jié)合,具有直接、便捷的特點(diǎn),將會(huì)推動(dòng)筋骨辨證的現(xiàn)代化發(fā)展。