楊 帆 全建峰

(1.陜西中醫(yī)藥大學2021級碩士研究生在讀,陜西 咸陽 712000;2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腫瘤醫(yī)院二病區(qū),陜西 咸陽 712000)

近些年,隨著環(huán)境污染、社會老齡化等問題的出現(xiàn),惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率都明顯升高。有研究顯示,乳腺癌已經(jīng)成為全世界最常見的腫瘤類型,其新發(fā)病例達到226.1萬例,死亡人數(shù)在女性癌種中居于首位[1-2]。乳癌根治術是針對乳腺癌患者常用的外科治療手段。其手術范圍包括腫瘤周圍5 cm范圍內(nèi)的脂肪組織、鎖骨淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)及胸大肌、胸小肌及其筋膜等。但因手術創(chuàng)傷大,且易產(chǎn)生多種并發(fā)癥,往往給人體帶來極大的痛苦和心理上的壓力。其主要的并發(fā)癥有相關淋巴結(jié)水腫、皮下積液、術后感染、術后焦慮等[3]。

乳腺癌早在晉代就有記錄,被稱為“石癰”,指癰疽之至牢有根而硬如石者。乳腺癌又稱“ 乳癌”“奶巖”“石奶”“乳石”等。乳巖一詞最早記錄于宋·陳自明的《婦人大全良方》中,其記載為:“若初起,內(nèi)結(jié)小核……名曰乳巖?！薄陡裰掠嗾摗分袆t將乳巖的形成描述為“憂怒抑郁,時日積累,脾氣消阻,肝氣橫逆,遂成隱核,如大棋子,不痛不癢,數(shù)十年后,方為瘡陷,名曰奶巖”?！锻饪普凇逢U述乳癌是“憂郁思慮傷肝傷脾,聚積于心而致經(jīng)絡阻塞不通,日積月累形成核”,認為情志是導致乳腺癌形成的主要因素之一。乳腺癌的病因病機有:正氣虛弱,外感邪毒,蘊結(jié)乳絡;七情內(nèi)傷,氣機郁滯,導致乳絡不通;氣滯血瘀導致乳絡失于濡養(yǎng);飲食不調(diào),脾胃受損,易發(fā)痰濕,邪毒、氣滯、血瘀、痰濕互相影響,從而導致乳巖的發(fā)生[4]。中醫(yī)治療乳腺癌術后并發(fā)癥具有操作方便、性價比高、安全有效等特點。現(xiàn)將中醫(yī)藥治療乳腺癌術后相關并發(fā)癥進展綜述如下。

1 乳腺癌相關淋巴結(jié)水腫(BCRL)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學研究 BCRL是乳腺癌術后常見的并發(fā)癥之一。國外的一項研究評估了964名乳腺癌術后女性,觀察到的BCRL累積發(fā)病率在隨訪2年時為13.5%,在5年時為30.2%,在10年時為41.1%[5]。BCRL發(fā)生主要原因是乳腺癌根治術過程中淋巴結(jié)清掃時往往將腋窩淋巴結(jié)進行切除或者結(jié)扎,從而導致淋巴回流障礙[6-7],使上肢的淋巴不能回流,進而聚集在上肢,產(chǎn)生淋巴水腫,進而導致BCRL的發(fā)生。并且BCRL的發(fā)生也與許多因素有關,如腋窩淋巴結(jié)切取個數(shù)、輔助化療的次數(shù)、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)的放療區(qū)域等[8]。BCRL的臨床表現(xiàn)為:患者早期可表現(xiàn)為凹陷性水腫,活動后可加重,一般休息后可有所緩解,若進一步發(fā)展,可出現(xiàn)皮膚干燥、毛孔粗大等角質(zhì)化的表現(xiàn),也可出現(xiàn)活動障礙、上肢沉重、疼痛等,嚴重可導致皮腫的發(fā)生。

BCRL是不可治愈的,目前治療方式主要分為手術和非手術治療。手術治療包括有負壓抽吸術、病變組織切除術、網(wǎng)膜引流及帶蒂皮瓣引流術等,重建淋巴通道如淋巴-靜脈系統(tǒng)吻合術、淋巴管或淋巴結(jié)移植術等[9]。非手術治療主要以綜合消腫理療法(CDT)為主,CDT是國際上治療BCRL的一種常用的非手術治療方法[10],取得了較為穩(wěn)定的治療效果,但對于患者來說,即便患側(cè)肢體消腫后,仍面臨著長期的維持治療過程,困擾著廣大的患者。

1.2 中醫(yī)病機 BCRL屬中醫(yī)學“水腫”等范疇。證屬本虛標實,發(fā)病與 “濕”“瘀”“虛”三種因素密切相關。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載:“其本在腎,其末在肺,皆為積水”(《素問·水熱穴論》);“諸濕腫滿,皆屬于脾”(《素問·至真要大論》)。《金匱要略》提出“五水即:風水、皮水、正水、石水、黃汗”,主張“諸有水者,腰以下腫,當利小便;腰以上腫,當發(fā)汗乃愈”,其發(fā)汗的代表方劑有越婢加術湯、小青龍湯等。《諸病源候論》又曰“胃虛不能傳化水氣,使水氣滲溢經(jīng)絡……故水氣溢于皮膚而令腫也”。所以,對于水腫的治療,應采用辨虛實、辨臟腑、辨部位的綜合治療方法。

乳腺癌術后會導致局部脈絡瘀阻,氣虛血瘀,氣乃血之帥,血乃氣之母,氣虛則無力推動血液的運行,從而加重血瘀的狀態(tài),并且脈絡受損,血液運行阻滯,進一步加重血瘀,血不利則為水,導致水腫的發(fā)生,《金匱要略》曰:“寸口沉而遲…血不利則為水,名曰血分?！碧迫荽ㄔ谄渲窝姆ㄖ幸仓赋?“失血家往往水腫,瘀血化水,易發(fā)水腫?！睔馓摷又匮?血不利則為水,溢于皮膚進而發(fā)為水腫,可見水瘀互結(jié)是BCRL的主要原因。

1.3 BCRL的中醫(yī)治療 孫音樂等[11]將60例BCRL患者隨機分為2組,對照組30例予地奧司明片口服治療,同時配合相關手法按摩,觀察組30例在對照組基礎上聯(lián)合服用益氣活血消腫湯 (藥物組成:黃芪、當歸、桂枝、桃仁、紅花、路路通、桑枝、薏苡仁、澤瀉、絲瓜絡、王不留行等)治療。結(jié)果:觀察組在患側(cè)上肢周徑、疼痛緩解、肩關節(jié)活動、生活質(zhì)量、中醫(yī)癥狀改善方面均優(yōu)于對照組(P<0.05);觀察組總有效率(86.67%)明顯優(yōu)于對照組(50.00%,P<0.05)。胡玉蝶等[12]將82例乳腺癌根治術后出現(xiàn)BCRL且中醫(yī)辨證為脾陽虛衰的患者隨機分為2組,對照組41例予口服地奧司明片治療,觀察組41例在對照組基礎上口服實脾飲。結(jié)果:觀察組總有效率82.93%,對照組總有效率75.61%,觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。高杰等[13]將108例BCRL患者隨機分為3組,治療組36例予中藥口服聯(lián)合蓬子菜浸出液濕敷,口服中藥藥物組成:蓬子菜、三棱、澤瀉、茯苓、黃柏、莪術,對照組37例予脈血康膠囊口服聯(lián)合硫酸鎂注射液濕敷,空白組35例予常規(guī)治療。結(jié)果:治療組總有效率97.2%,對照組總有效率78.3%,空白組總有效率54.2%,治療組療效優(yōu)于對照組和空白組(P<0.05)。郭曉慧[14]將50例BCRL患者隨機分為2組,對照組25例予常規(guī)治療,觀察組25例在對照組基礎上外用如意消腫方(藥物組成:大黃、黃芩、黃柏、當歸、蒲公英等)治療。結(jié)果:觀察組在改善患側(cè)上肢周徑、生活質(zhì)量評分方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。此外王京良[15]用活血通絡方(藥物組成:桂枝、干姜、當歸、艾葉、羌活、威靈仙等)、黃玉坤[16]用黃芪桂枝五物湯治療BCRL患者,均能有效改善患者的癥狀,且能降低BCRL的發(fā)病率,對改善患者的生活質(zhì)量有很大幫助。

2 皮下積液

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學研究 皮下積液是乳腺癌術后常見的并發(fā)癥之一。研究表明,在單純?nèi)橄偾谐g或者乳腺癌改良根治術后,皮下積液的發(fā)生率可達17%～91%[17]。目前對于皮下積液的治療,有以下治療方法:如皮瓣縫合、負壓吸引、纖維蛋白密封等[18-19]。但盡管如此,皮下積液也有一定的幾率可進一步發(fā)展為BCRL,對患者帶來極大的痛苦和生活障礙。郝凱峰[20]回顧性分析了395例乳腺癌改良術后患者的資料,最后研究發(fā)現(xiàn),皮下積液的發(fā)生和腋窩淋巴結(jié)陽性與否、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>25及是否合并糖尿病有很大的關系。李景剛等[21]在對806例乳腺癌根治術后的患者做了同樣的研究,認為年齡大于45歲同樣是一個危險因素,年齡越大,血管條件越差,自身免疫功能也會降低,故手術后發(fā)生皮下積液的幾率就會更大。

2.2 中醫(yī)病機 對于皮下積液,中醫(yī)學認為屬于“水腫”范疇,積液的發(fā)生以脾虛為本,脾虛則會導致其運化能力減弱,水液輸布異常,水濕痰飲停聚而成積液。一方面,手術患者麻醉藥品代謝在機體中需要一個較長的過程,可影響脾臟的運化功能,水液不能散布全身而停滯于內(nèi),則容易產(chǎn)生痰、飲、水、濕等病理產(chǎn)物;另一方面,人體是一個有機的整體,任何一種手術都會對患者的機體產(chǎn)生極大的損害,乳腺癌術后患者,其脈絡受到損害,人體的完整性遭到了破壞,則易導致氣血耗損,元氣大傷,氣對津液、血液有著推動的作用,氣虛則無力推動,易導致津液流注于皮膚、肌肉之間,從而導致皮下積液的發(fā)生。

2.3 中醫(yī)治療 對于術后皮下積液的治療,陳宗鑫等[22]將72例乳腺癌根治術后陽虛水泛證患者隨機分為2組,對照組36例予加壓引流治療,治療組36例在對照組治療基礎上口服溫陽利水方(黃芪、黨參、白術、茯苓、肉蓯蓉等)治療。結(jié)果:治療組術后皮下積液發(fā)生率為50.00%,對照組為77.78%,治療組低于對照組(P<0.05),提示中藥聯(lián)合加壓引流能顯著減少乳腺癌術后皮下積液的發(fā)生率。

3 術后感染

3.1 現(xiàn)代醫(yī)學研究 術后感染是常規(guī)手術后并發(fā)癥之一,其不僅會導致患者的住院時間延長,還會加重患者的心理負擔和經(jīng)濟負擔。李光明等[23]對284例乳腺癌術后患者進行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)其術后感染率為11.97%,其中以呼吸道感染為主,總結(jié)了其危險因素有是否患有糖尿病、是否聯(lián)合放化療、患者的營養(yǎng)狀況等,并且其術后感染的病原菌也不盡相同。施英英等[24]對95例乳腺癌術后感染的患者進行了研究,發(fā)現(xiàn)術后感染的患者有42例(44.21%),其中以革蘭陰性菌為主,主要感染病原菌為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等。對于術后感染帶來的危害,有研究表明[25]術后感染不僅對腫瘤標志物和纖溶凝血有所影響,并且大約有29.49%的患者有發(fā)生BCRL的可能,對患者帶來更大的負擔。此外,有研究[26-27]發(fā)現(xiàn),年齡過大的患者,其免疫功能、傷口的恢復能力以及術后對于營養(yǎng)的吸收都是導致術后感染的原因。

3.2 中醫(yī)病機 乳腺癌術后感染大多是由正氣虧虛和外感六淫邪毒所致,手術導致正氣虧虛,正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”。正氣虧虛,給了邪氣有機可趁的機會,進而導致感染的發(fā)生;另一方面,脈絡損傷,也會損傷人體衛(wèi)氣,衛(wèi)氣有保衛(wèi)肌表、抵御外邪的功效,衛(wèi)氣虧虛,則易導致邪氣侵犯。

3.3 中醫(yī)治療 陳霞[28]將74例乳腺癌根治術后創(chuàng)面慢性感染患者隨機分為2組,對照組37例予以常規(guī)處理,試驗組37例在對照組治療基礎上聯(lián)用蒙藥生肌長皮膏局部治療。結(jié)果:試驗組總有效率94.59%,對照組總有效率78.38%,試驗組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),證明了蒙藥生肌長皮膏能明顯改善乳腺癌術后感染的癥狀,并降低其發(fā)生率。劉自超[29]、丁學林[30]對此也做了相同的研究,同樣證明了蒙藥生肌長皮膏在治療乳腺癌術后創(chuàng)面慢性感染具有很好的療效。梁塏等[31]將65例乳腺癌改良根治術后切口感染的患者隨機分為2組,對照組32例予康復新液治療,研究組33例予以濕潤燒傷膏治療。結(jié)果:研究組愈合時間明顯短于對照組(P<0.05),且研究組治療后血清降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)和白細胞介素6(IL-6)等水平均低于對照組(P<0.05),證明濕潤燒傷膏可有效控制乳腺癌改良根治術后的切口感染,對于促進切口愈合也有一定的療效療效。

4 皮瓣壞死

4.1 現(xiàn)代醫(yī)學研究 據(jù)相關文獻報道,乳腺癌術后皮瓣壞死發(fā)病率最高可達60%[32],其根本原因由于皮瓣供血功能遭到破壞,供血不足,易導致壞死的發(fā)生,尤其是本身有基礎病的患者,如糖尿病、高血壓等等[33]。皮瓣壞死一旦發(fā)生,則易導致感染,并且壞死創(chuàng)面治療過程長,病情遷延不愈,為治療帶來了很大的難度[34]。目前對于皮瓣壞死的治療方法為清創(chuàng)處理、皮膚移植等[35],但其療效并不滿意,容易給患者帶來二次傷害,對患者的機體狀況、經(jīng)濟、心理等都有很大的影響,中醫(yī)藥在治療乳腺癌術后皮瓣壞死方面多采用外治法,具有顯著的臨床效果。

4.2 中醫(yī)病機 對于皮瓣壞死,中醫(yī)學認為應屬于“瘡瘍”范疇,主要由于乳腺癌術后患者,血液與精氣流失,導致氣血兩虛,脈絡瘀阻,氣虛加重血瘀,血瘀加重氣滯,氣滯血瘀,津液不暢,進而導致局部皮膚失于濡養(yǎng),最后導致皮膚壞死,壞死后瘀阻更加嚴重,從而形成惡性循環(huán)。在治療上,當以益氣生血、活血化瘀、疏通經(jīng)絡為法。

4.3 中醫(yī)治療 乳腺癌根治術仍是現(xiàn)在乳腺癌手術的主要方式,但是也存在許多缺點,例如其手術范圍廣、創(chuàng)面大、損傷血管較多,則容易導致術后創(chuàng)面不愈乃至皮瓣壞死。中藥膏劑外敷對此有著可靠的療效。趙志芳等[36]將62例乳腺癌術后皮瓣壞死的患者隨機分為2組,對照組31例予常規(guī)凡士林紗布進行包扎,試驗組31例選用中藥油膏立奇膏(藥物組成:黃連、黃柏、蜂蜜等)聯(lián)合新型敷料治療。結(jié)果:試驗組總有效率96.67%,對照組總有效率59.69%,試驗組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),且試驗組在縮小創(chuàng)面面積、緩解疼痛方面療效均優(yōu)于對照組(P<0.05),證明了立奇膏具有清創(chuàng)損傷小、愈合時間短、疼痛緩解明顯等療效。此外,楊素娟等[37]用美寶濕潤燒傷膏、童瑤等[38]用化腐生肌膏、方勇等[39]用去腐生新膏治療乳腺癌術后切口不愈合和皮瓣壞死的患者,其臨床效果顯著,且患者恢復時間短。

5 術后焦慮

5.1 現(xiàn)代醫(yī)學研究 乳腺癌術后焦慮、抑郁的發(fā)生往往不被重視,但有研究表明,約有一半的癌癥患者都有抑郁的癥狀[40],國外研究報道也有接近20%的發(fā)病率[41]。并且造成這種癥狀的原因有很多,如心理因素、手術創(chuàng)傷、睡眠障礙等?，F(xiàn)代醫(yī)學大多數(shù)采用藥物治療,如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、氟西汀、舍曲林等,但西藥并不能完全的緩解所有癥狀,且會帶來一定的副作用,如5-羥色胺再攝取抑制劑可能會引起消化道的不良反應等。

5.2 中醫(yī)病機 乳腺癌術后焦慮屬中醫(yī)學“郁證”范疇,乳腺癌患者多為肝郁痰凝體質(zhì),此類患者本身容易發(fā)生焦慮、抑郁等,加之患病帶來的心理壓力,則更加容易胡思亂想,導致焦慮抑郁的發(fā)生。中醫(yī)學認為,女性乳頭屬肝,乳房屬胃,其發(fā)病多為憂思惱怒,肝郁化熱,內(nèi)擾其心神,則煩躁不安,肝氣橫逆,克制脾胃,擾亂臟腑功能,或走竄腸間,導致口苦咽干、大便秘結(jié)。

5.3 中醫(yī)治療 中醫(yī)對乳腺癌根治術后的焦慮、抑郁有著很好的療效。呂曉皚[42]將112例乳腺癌術后焦慮患者隨機分為2組,對照組56例予常規(guī)治療,治療組56例在對照組基礎上以中醫(yī)情志療法進行治療。結(jié)果:治療組在改善抑郁評分、提高患者生活質(zhì)量方面均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),情志療法可以有效改善患者抑郁狀態(tài),提高患者的生活質(zhì)量,且操作方便,患者的依從性強。此外,伍津正等[43]用耳穴貼壓聯(lián)合音樂療法、金慧英等[44]用耳穴貼壓聯(lián)合穴位貼敷呂曉皚等[45]用情志療法聯(lián)合耳穴貼壓,均對患者的焦慮狀態(tài)有很大的改善,并且在一定程度上提高患者的生活質(zhì)量。

6 小結(jié)

乳腺癌術后伴隨著眾多的并發(fā)癥,一方面會延長患者的住院時間,另一方面也會使患者產(chǎn)生極大的心理壓力,在一定程度上加重患者的經(jīng)濟負擔。患者的生活質(zhì)量、手術成功率、機體的恢復情況、配合治療的意愿程度等因素之間互相影響,一旦患者產(chǎn)生抗拒心理,則會導致惡性循環(huán)。目前對于乳腺癌術后并發(fā)癥,主要以個性化治療、改善患者全身健康狀態(tài)、積極預防等方式為主。隨著我國醫(yī)學事業(yè)的不斷發(fā)展,多學科的參與,對于乳腺癌術后患者的預后起著至關重要的作用。在此過程中,中醫(yī)藥的治療參與,能夠為患者的預后多一重保障。