倪 紅,張紅麗,姜治偉,戚培文,王蘇蘇,俞雪芬

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院/浙江省口腔生物醫(yī)學(xué)研究重點實驗室,浙江杭州 310000

隨著口腔種植修復(fù)技術(shù)的推廣及普及,種植義齒以其美觀、舒適,能有效恢復(fù)牙列完整和咀嚼功能等優(yōu)點,逐漸成為治療牙列缺失、缺損的重要手段。傳統(tǒng)自由手種植手術(shù)中醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和操作的準(zhǔn)確性往往決定著種植效果及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[1]。近年來,機器人手術(shù)因其微創(chuàng)性在各類醫(yī)療領(lǐng)域不斷發(fā)展,種植機器人的臨床應(yīng)用也有了一定的發(fā)展[2]。研究[3-5]表明,動態(tài)導(dǎo)航及種植機器人較傳統(tǒng)自由手種植而言有助于提高種植體的三維精準(zhǔn)度,降低患者術(shù)區(qū)疼痛、腫脹等不適感。種植機器人護(hù)理配合與傳統(tǒng)自由手種植配合有所不同。2022年8月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院使用自主式口腔種植機器人系統(tǒng),完成36牙種植手術(shù)1例,現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者,男,26歲,因36牙缺失要求種植,于2022年7月16日就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院?；颊呒韧w健,牙槽骨寬度尚可,牙齦無紅腫,鄰牙無明顯傾斜移位,近遠(yuǎn)中缺隙大小正常。對頜牙齒無明顯伸長,合齦距離正常。牙結(jié)石(+),軟垢(+),色素(+)?？谇恍l(wèi)生情況尚可。術(shù)前潔治、常規(guī)實驗室檢查、口腔錐形束 CT(cone beam CT,CBCT)檢查。于8月17日行36牙種植術(shù)。手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾,阿替卡因腎上腺素局部麻醉下,自主式口腔種植機器人定點,逐級擴(kuò)孔備洞,植入Straumann鈦鋯BL 4.8 mm×10.0 mm種植體一枚,置封閉螺絲,嚴(yán)密縫合。手術(shù)時長0.5 h,手術(shù)過程順利。術(shù)后即刻CBCT檢查示:術(shù)后舌側(cè)骨量3.1 mm,頰側(cè)骨量2.3 mm,距離下頜神經(jīng)管6.1 mm,種植體頸部平齊骨面,種植體與35牙距離4.2 mm,與37牙距離4.0 mm。術(shù)后第1天、第7天隨訪,術(shù)區(qū)創(chuàng)口愈合良好,牙齦無紅腫,無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后3個月復(fù)診全景片示:36種植體骨愈合良好,周圍骨密度正常,種植體周牙槽嵴頂無明顯垂直向骨吸收。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前數(shù)據(jù)采集

種植機器人通過術(shù)前CBCT數(shù)據(jù)及口腔掃描數(shù)據(jù)建立患者三維模型,并在三維影像上規(guī)劃種植體位置,應(yīng)用視覺導(dǎo)航與圖像配準(zhǔn)技術(shù)實現(xiàn)對機械臂的主動實時導(dǎo)航,并在醫(yī)生的監(jiān)控下通過視覺伺服控制主動完成窩洞制備和種植體的植入[6]。除自由手種植手術(shù)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備之外,自主式口腔種植機器人種植手術(shù)術(shù)前需進(jìn)行CBCT檢查、口內(nèi)掃描、張口度測量。利用CBCT獲取患者頜骨信息,拍攝時選擇大視野,拍攝范圍需完整包含種植區(qū)頜骨。護(hù)士對患者進(jìn)行口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)采集,以獲取牙列及軟組織信息。掃描范圍為上下頜完整牙列、上下頜黏膜、上頜唇側(cè)前庭溝腭側(cè)距齦緣10 mm、下頜唇側(cè)前庭溝、舌側(cè)盡量延伸至口底,并使用張口度測量工具進(jìn)行口內(nèi)張口度測量。充足的張口度可有效降低自主式機器人種植手術(shù)的難度,張口度測量器可模擬機器人末端在患者口內(nèi)運動的軌跡,觀察是否會有鄰牙、對頜阻擋情況。本例患者術(shù)前CBCT檢查示:牙槽骨寬度8.5 mm,牙槽嵴頂距下頜神經(jīng)管15.2 mm,鄰牙間距11.8 mm。測量張口度52 mm,掃描完整口內(nèi)牙列及軟組織,有鄰牙阻擋、對頜牙無明顯伸長,完成建模。

2.2 理論培訓(xùn)及真機模擬

自主式口腔種植機器人種植較自由手有更好的應(yīng)用精度,但術(shù)中標(biāo)定與配準(zhǔn)對導(dǎo)航系統(tǒng)精準(zhǔn)度有著較大影響[6]。這就要求護(hù)士了解更多手術(shù)設(shè)備和配件信息。本例手術(shù)配合前,對手術(shù)室N3及以上層級的護(hù)士進(jìn)行種植機器人的結(jié)構(gòu)、操作與維護(hù),配套器械清洗滅菌的方法等方面的培訓(xùn),使護(hù)士了解手術(shù)系統(tǒng)各組成部分、主要功能、使用方法,掌握術(shù)中配合技術(shù)及器械處理方式,以保障手術(shù)的順利完成和設(shè)備的完整。手術(shù)團(tuán)隊術(shù)前一日真機模擬演練手術(shù)場景,演練內(nèi)容包括規(guī)劃空間布局、儀器設(shè)備及患者進(jìn)出路線、體位安置、儀器設(shè)備定位及連接、機器人各項參數(shù)調(diào)節(jié)等。由護(hù)士長、手術(shù)室?？谱o(hù)士及種植醫(yī)生根據(jù)體位擺放效果、定位及連接設(shè)備效率、調(diào)節(jié)參數(shù)熟練度等綜合考量,確定手術(shù)配合護(hù)理人員。

2.3 儀器設(shè)備及器械準(zhǔn)備

準(zhǔn)備口腔種植機器人系統(tǒng),包含設(shè)備臺車、手術(shù)附件、視覺臺車及顯示臺車。設(shè)備臺車即種植機械臂,是口腔種植機器人的操控中心。手術(shù)附件主要由牙科種植馬達(dá)、牙科種植手機、馬達(dá)夾持器標(biāo)定工具、力傳感器等組成。視覺臺車包含雙目相機和視覺支撐臺車,可以捕獲機器人和患者相對位置信息,將信息反饋給設(shè)備臺車。顯示臺車包括顯示器和顯示器支撐臺車,通過操控面板,顯示數(shù)據(jù)及圖像。除準(zhǔn)備常規(guī)種植手術(shù)器械盒、種植工具器械盒外,護(hù)士根據(jù)采集的數(shù)字化印模數(shù)據(jù)設(shè)計,3D打印術(shù)中所需的定位板、吸唾器、咬合塊等手術(shù)輔助組件,送消毒供應(yīng)中心過氧化氫低溫等離子滅菌備用。準(zhǔn)備種植器械盒、手術(shù)器械盒、標(biāo)定針、標(biāo)定探針、牙齒視覺標(biāo)記、末端視覺標(biāo)記、馬達(dá)夾持器。使用無菌透明護(hù)套將機器人機械臂及觸控屏建立無菌屏障,正確連接機器人用種植手機及馬達(dá)線,正確連接冷卻管道。

2.4 空間布局

口腔種植機器人與達(dá)芬奇機器人等大型醫(yī)療機器人相比占用空間較小[7],但為保證自主式口腔種植機器人配套設(shè)施的展開,將手術(shù)安排在面積不小于20 m2的手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行。本例手術(shù)將顯示臺車置于患者頭部左側(cè),便于醫(yī)生術(shù)中觀察。將視覺臺車置于患者頭部正中偏左方向,設(shè)備臺車置于患者左側(cè)并與床尾呈45°夾角,先連接機器人視覺臺車,后調(diào)試機械臂位置,讓紅外光視覺系統(tǒng)能查看到機械臂的空間狀態(tài),再根據(jù)力傳感器的指示進(jìn)行模擬操作以確定機械臂的最終位置[7]。確定機械臂位置后對各平臺布局進(jìn)行微調(diào)并鎖定各設(shè)備,進(jìn)行開機測試,檢測儀器運轉(zhuǎn)是否良好。無菌器械臺置于患者頭部右側(cè)。手術(shù)醫(yī)生位于患者右側(cè)。本例手術(shù),空間布局合理,試連各類配件,術(shù)中未出現(xiàn)意外情況。

2.5 體位管理

光學(xué)跟蹤定位儀僅在患者頭部輕微移動時進(jìn)行實時校準(zhǔn),術(shù)區(qū)大幅度移動將導(dǎo)致機器人重新注冊,從而增加手術(shù)時間。所以,術(shù)中體位管理十分重要。患者術(shù)中取半臥位,將種植椅背調(diào)整至與地面呈45°,患者腰下墊軟枕,雙手置于兩側(cè)扶手上,使患者身體處于放松狀態(tài)。使用種植椅凹型頭托固定支撐頭部,降低因術(shù)中頭部移動引起重新注冊的風(fēng)險。本例患者術(shù)中半臥位舒適,頭托固定牢固,未出現(xiàn)明顯頭部移動,自主式機器人精準(zhǔn)備洞,定位準(zhǔn)確。

2.6 術(shù)中配合

口腔種植機器人手術(shù)護(hù)理配合,在傳統(tǒng)手術(shù)配合的基礎(chǔ)上增加了人機配合模塊,對臨床護(hù)理配合提出了更高的要求。本例手術(shù)組建種植機器人護(hù)理團(tuán)隊,組長由護(hù)士長擔(dān)任,組織協(xié)調(diào),應(yīng)對突發(fā)事件;成員為2名主管護(hù)師,1名擔(dān)任洗手護(hù)士,1名擔(dān)任巡回護(hù)士,洗手護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)前訪視、術(shù)中配合及術(shù)后隨訪,巡回護(hù)士在配合的同時觀察記錄護(hù)理細(xì)節(jié),術(shù)后復(fù)盤整體手術(shù)流程,提出優(yōu)化改進(jìn)方案。術(shù)前做好應(yīng)急預(yù)案。自主式口腔種植機器人種植術(shù)中使用個性化3D打印吸唾器,該裝置在下頜舌側(cè)有吸引孔,通過負(fù)壓吸除口內(nèi)多余的血液及冷卻沖洗液。洗手護(hù)士負(fù)責(zé)將3D打印吸唾器、適配連接管、金屬吸引器、吸引皮管依次連接,巡回護(hù)士負(fù)責(zé)將吸引皮管與負(fù)壓源連接,洗手護(hù)士術(shù)中注意觀察,按需斷開適配連接管與金屬吸引,使得能迅速形成手動吸引裝置,以應(yīng)對突發(fā)情況。始終保持術(shù)野清晰,避免液體污染種植窩洞。為避免術(shù)中患者血液、唾液及冷卻沖洗液污染種植窩洞,操作時注意避免遮擋定位板上的標(biāo)記點,以免影響光標(biāo)定位系統(tǒng)的追蹤[8]。由于種植機器人手術(shù)系統(tǒng)設(shè)備組件較多,電纜電線保護(hù)是護(hù)理細(xì)節(jié)之一,本例使用PE線管保護(hù)套(聚乙烯塑料)、理線夾、扎帶進(jìn)行整理,并做好標(biāo)記,避免外來因素破壞及丟失。設(shè)計種植機器人手術(shù)記錄專用表單,表單信息欄包含患者基本信息、種植牙位、手術(shù)設(shè)計的種植體品牌、系統(tǒng)及種植體型號,功能欄包括序號、手術(shù)步驟、牙鉆名稱、牙鉆直徑、牙鉆長度、設(shè)計轉(zhuǎn)速、設(shè)計扭矩、水泵水量及鉆的方向。術(shù)中手術(shù)醫(yī)生發(fā)出指令,巡回護(hù)士對照表單記錄參數(shù),復(fù)述并得到手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)后調(diào)節(jié)參數(shù),執(zhí)行后在參數(shù)確認(rèn)欄內(nèi)打鉤。術(shù)畢,表單由手術(shù)醫(yī)生及巡回護(hù)士雙簽名后進(jìn)行保存。本例手術(shù)醫(yī)護(hù)技團(tuán)隊溝通良好,術(shù)中配合順利。

2.7 器械管理及誤差分析

術(shù)后除常規(guī)器械處理外,注意檢查標(biāo)定探針頭端完整性。標(biāo)定針、標(biāo)定探針、牙齒視覺標(biāo)記、末端視覺標(biāo)記依據(jù)廠家說明,送消毒供應(yīng)中心處理,過氧化氫低溫等離子滅菌,馬達(dá)夾持器、牙科種植彎機、張口度測量工具使用高溫高壓滅菌。術(shù)后將種植體CBCT信息導(dǎo)入到種植機器人軟件中,通過與術(shù)前規(guī)劃的種植體影像融合比對,可以計算出實際種植體與術(shù)前規(guī)劃的種植體之間的植入點、根尖點以及角度差異,進(jìn)行誤差分析。本例患者植入點誤差為0.35 mm,末端點誤差為0.24 mm,植體角度誤差為1.04°,植入點水平誤差頰側(cè)為0.16 mm、遠(yuǎn)中為0.27 mm,末端點水平誤差頰側(cè)為0.01 mm、遠(yuǎn)中為0.17 mm,植入點深度誤差為0.18 mm,末端點深度誤差為0.18 mm。本例自主式口腔種植機器人手術(shù)各項數(shù)據(jù)誤差均低于同類研究[9],有較好的三維精準(zhǔn)度。

3 小結(jié)

種植手術(shù)對手術(shù)操作精準(zhǔn)度及護(hù)理配合要求較高。自主式口腔種植機器人種植較自由手有更好的應(yīng)用精度,在種植領(lǐng)域的應(yīng)用將越來越多,這對護(hù)理工作提出了新的挑戰(zhàn)。本例患者通過做好數(shù)據(jù)采集及準(zhǔn)備、術(shù)前強化理論培訓(xùn)及真機模擬演練配合,為機器人種植手術(shù)的開展提供有力支持;完善儀器設(shè)備及器械準(zhǔn)備、做好團(tuán)隊建設(shè)及合理的空間布局;建立應(yīng)急預(yù)案,以患者為中心,加強體位管理,積極做好術(shù)中配合,保障手術(shù)安全,提高種植手術(shù)精準(zhǔn)度。