莊亞萍,豐 梁,陳洲洋,潘 虹

桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院,浙江桐鄉(xiāng) 314500

中風(fēng)患者由于錐體束被損壞,大腦皮質(zhì)雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)生病變,病變后可引發(fā)一系列并發(fā)癥,吞咽障礙是常見的中風(fēng)后并發(fā)癥之一。研究[1-2]顯示,中風(fēng)后吞咽障礙發(fā)生率為 28%～67%,其可導(dǎo)致患者誤吸、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重的肺部感染等,甚至死亡。因此,盡早改善吞咽障礙有利于提高中風(fēng)患者整體康復(fù)療效。目前臨床治療吞咽障礙有神經(jīng)肌肉電刺激、球囊擴(kuò)張術(shù)、針刺治療以及康復(fù)訓(xùn)練等方法。相關(guān)研究[3-4]顯示,針刺治療中利用“通關(guān)利竅”針刺法及皮內(nèi)針對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙療效甚優(yōu)。穴位點(diǎn)按手法是中醫(yī)推拿手法之一,具有較好的行氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)等作用。目前,鮮有在皮內(nèi)針基礎(chǔ)上規(guī)范進(jìn)行點(diǎn)按操作觀察兩者結(jié)合對(duì)吞咽功能改善的臨床研究報(bào)道。本研究采用石學(xué)敏“通關(guān)利竅”所選穴位[5],在皮內(nèi)針久留針的基礎(chǔ)上結(jié)合點(diǎn)按手法,以期能夠提高患者吞咽功能,改善生活質(zhì)量?，F(xiàn)將研究方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào):2023-064-01)。納入標(biāo)準(zhǔn):中風(fēng)診斷依據(jù)1995年腦血管病第四次學(xué)術(shù)會(huì)議上關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)病史確定、頭顱影像學(xué)檢查為首次單側(cè)發(fā)病,病程≤3個(gè)月;吞咽障礙依據(jù)第七版《神經(jīng)病學(xué)》中的標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)由同一位康復(fù)治療師評(píng)定,洼田飲水試驗(yàn)≥2級(jí);年齡40～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn):中風(fēng)定位為腦干梗死或既往有慢性吞咽功能障礙病史的患者;研究前3個(gè)月內(nèi)曾接受過(guò)任何吞咽功能訓(xùn)練的患者;既往病史中有頭頸部各類手術(shù)的患者;嚴(yán)重認(rèn)知障礙及無(wú)法配合康復(fù)治療的患者;行溶栓治療的患者。脫落標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)新發(fā)腦梗死、腦出血、吸入性肺炎等或其他重要臟器疾病、并發(fā)癥,需行特殊治療者;出現(xiàn)針刺、點(diǎn)按、康復(fù)鍛煉并發(fā)癥及不良反應(yīng),不能繼續(xù)治療者;治療中接受其他可能影響吞咽治療療效者;未按規(guī)定進(jìn)行穴位點(diǎn)按,或沒(méi)有完成4周治療者。入組患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。將2021年12月至2022年12月收住在康復(fù)醫(yī)學(xué)科的中風(fēng)后吞咽障礙的100例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法,分為對(duì)照組與觀察組各50例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、病程及洼田飲水試驗(yàn)等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

給予常規(guī)藥物治療及康復(fù)治療。腦梗死患者予改善腦循環(huán)、調(diào)節(jié)血脂、抗自由基等治療,腦出血患者予關(guān)注血壓、穩(wěn)定顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、穩(wěn)定斑塊等治療。同時(shí)給予常規(guī)的吞咽康復(fù)訓(xùn)練,如吞咽部冰刺激、口舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、按摩吞咽器官、空吞咽、攝食訓(xùn)練等?；颊邚娜虢M次日開始訓(xùn)練,周一至周六每日訓(xùn)練1次,每次30 min,共治療6次,周日休息,連續(xù)治療4周。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組藥物治療與康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用皮內(nèi)針聯(lián)合穴位點(diǎn)按治療。由高年資針灸醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估,進(jìn)行八綱辨證,皮內(nèi)針取穴參考石學(xué)敏教授“通關(guān)利竅”法,選取人中、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、內(nèi)關(guān)、三陰交。根據(jù)不同證型辨證論治:風(fēng)痰阻絡(luò)配穴豐隆、合谷;痰熱腑實(shí)配穴曲池、內(nèi)庭;氣虛血瘀配穴足三里、氣海;陰虛風(fēng)動(dòng)配穴太溪、陰陵。并予穴位點(diǎn)按。操作方法:穴位定位后,施術(shù)者用大拇指或食指以穴位為中心點(diǎn)按,每穴按30 s左右,點(diǎn)按力度大小以患者出現(xiàn)輕度酸脹感為度,要求患者在點(diǎn)按時(shí)行做空吞咽動(dòng)作數(shù)次。穴位點(diǎn)按操作結(jié)束后立即進(jìn)行局部消毒,并取一次性使用皮內(nèi)針(規(guī)格為0.22 mm×1.5 mm)垂直刺入上述穴位。皮內(nèi)針每次留針24 h,隔日留針1次;穴位點(diǎn)按每日上午、下午各一次。連續(xù)治療4周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1吞咽功能

在治療前及治療4周后,采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估患者吞咽功能情況,并且由同一位康復(fù)治療師進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估時(shí)患者端坐在床上或者椅子上,準(zhǔn)備好30 mL溫開水飲下,觀察飲水的過(guò)程,并記錄所需時(shí)間。1級(jí):能將水在5 s內(nèi)一次喝完,且無(wú)嗆咳;2級(jí):能分兩次以上喝完,無(wú)嗆咳;3級(jí):能一次喝完,但有嗆咳;4級(jí):能分兩次以上喝完,但有嗆咳;5級(jí):頻繁的嗆咳,并且不能全部喝下[6]。根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)的等級(jí)進(jìn)行給分,1、2、3、4、5級(jí)分別賦1、2、3、4、5分。評(píng)分越高,表示患者吞咽功能越差。

1.3.2生活質(zhì)量

治療前及治療4周后采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量(Swallowing Quality of Life,SWAL-QOL)量表評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量。該量表包括食欲、睡眠、疲勞、進(jìn)食恐懼、心理健康、社會(huì)交往、吞咽負(fù)擔(dān)、語(yǔ)言交流、進(jìn)食時(shí)間、食物選擇、吞咽癥狀等11個(gè)維度,共44個(gè)條目,每個(gè)條目1～5分,總分44～220分,得分越高提示患者的吞咽功能越好,生活質(zhì)量越高[7]。

1.3.3頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)

頦舌骨肌的運(yùn)動(dòng)可反應(yīng)患者的吞咽功能,治療前及治療4周后采用彩色多普勒超聲診斷儀(DC-8型)進(jìn)行檢查,觀察并記錄B/M型超聲圖像。使用B型超聲,調(diào)整患者頭部位置,調(diào)整探頭,在矢狀位清楚地顯示頦舌骨肌、舌骨正中平面圖像;調(diào)至B/M型圖像,取樣線設(shè)在距離舌骨角2 cm處;囑患者聽到指令后,立即咽下5 mL溫水,同時(shí)觀察吞咽時(shí)頦舌骨肌正中矢狀面運(yùn)動(dòng)圖像;校準(zhǔn)M型超聲圖像,設(shè)置為縱軸每單位1.0 cm,橫軸每單位1.0 s,應(yīng)用測(cè)量選項(xiàng)中的距離和時(shí)間直接在B/M型超聲圖像上分別測(cè)量頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)距離和運(yùn)動(dòng)時(shí)間,同時(shí)截取圖像。平均運(yùn)動(dòng)速度通過(guò)運(yùn)動(dòng)距離和運(yùn)動(dòng)時(shí)間計(jì)算得到。

1.3.4吸入性肺炎

吸入性肺炎判定標(biāo)準(zhǔn):胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變,同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀;發(fā)熱>38℃;新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,伴或不伴胸痛;肺實(shí)變體征和(或)濕啰音;外周血白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移,同時(shí)排除肺間變、肺水腫、肺不張、肺栓塞[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較

兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分差值比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較

2.2 兩組患者SWAL-QOL評(píng)分比較

兩組患者治療前后SWAL-QOL評(píng)分差值比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者SWAL-QOL評(píng)分比較

2.3 兩組患者頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)參數(shù)比較

兩組患者治療前后頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)距離、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及平均速度差值比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

表4 兩組患者治療前后頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)參數(shù)比較

2.4 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較

觀察組吸入性肺炎發(fā)生率6.00%(3/50),明顯低于對(duì)照組的22.00%(11/50),經(jīng)Fisher精確概率檢驗(yàn),P=0.021,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 中風(fēng)后吞咽障礙的病機(jī)

中風(fēng)引起了舌下、舌咽及迷走等神經(jīng)發(fā)生核性、核下性損傷或破壞,從而損害吞咽中樞。其病位在腦,癥狀表現(xiàn)在咽喉,病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí),其中本虛多因腎精不足導(dǎo)致元神失養(yǎng)、髓海失充,標(biāo)實(shí)為痰瘀壅盛、氣滯血瘀、蘊(yùn)而成毒而內(nèi)阻腦絡(luò),陰陽(yáng)失調(diào)、氣血虧虛、風(fēng)痰阻絡(luò),最終阻滯舌根導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生[9]。治療以疏肝調(diào)髓、補(bǔ)益氣血、祛痰化瘀通絡(luò)為準(zhǔn)則。

3.2 “通關(guān)利竅”皮內(nèi)針?lè)?lián)合穴位點(diǎn)按改善中風(fēng)后吞咽障礙效果更佳

本研究通過(guò)“八綱辨證”,并參考石學(xué)敏“通關(guān)利竅”針刺法所選的穴位,辨證論治配以輔穴,通過(guò)皮內(nèi)埋針?lè)ㄟM(jìn)行施治。皮內(nèi)針與普通針刺相比,通過(guò)穴位刺激,興奮神經(jīng)末梢力度更強(qiáng),神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng),進(jìn)一步激活神經(jīng)調(diào)控。相關(guān)研究[10]表明,皮內(nèi)針尖留置在皮下后可誘發(fā)超敏反應(yīng),并引起部分免疫應(yīng)答,人體中免疫調(diào)控被激活,提高了吞咽相關(guān)皮質(zhì)興奮性,重建神經(jīng)通路和促進(jìn)皮質(zhì)重塑,進(jìn)而改善了吞咽功能。點(diǎn)按手法是中醫(yī)推拿手法之一,以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo),在腧穴處使用一定壓力的點(diǎn)按、按揉等手法,有無(wú)創(chuàng)傷性、接觸面積較小、滲透性強(qiáng)等特點(diǎn),具有較好的舒經(jīng)活絡(luò)行血作用[11]。本研究在皮內(nèi)針久留針的基礎(chǔ)上結(jié)合點(diǎn)按手法,對(duì)頭部與吞咽器官較近的腧穴風(fēng)池、翳風(fēng)及完骨穴點(diǎn)按可起到開竅利咽的作用,而對(duì)遠(yuǎn)道內(nèi)關(guān)、三陰交的點(diǎn)按可調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)、疏通全身氣血,與中風(fēng)所致吞咽障礙的中醫(yī)病機(jī)相對(duì)應(yīng)。點(diǎn)按風(fēng)池、翳風(fēng)會(huì)使椎基底動(dòng)脈血流比平時(shí)加快,快速建立起病灶處的側(cè)支循環(huán),增大病灶處及其附近損傷部位的血流量,能夠加快中樞神經(jīng)功能恢復(fù),進(jìn)而重建上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,延髓的運(yùn)動(dòng)核得到合理支配。同時(shí)通過(guò)穴位的點(diǎn)按,對(duì)感覺信息的輸入有著增強(qiáng)的作用,提高了與吞咽相關(guān)皮質(zhì)的興奮性,對(duì)神經(jīng)通路及皮質(zhì)功能重建有促進(jìn)作用。研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,觀察組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分差值、頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)參數(shù)評(píng)分差值、SWAL-QOL評(píng)分差值均更大,且觀察組吸入性肺炎的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果說(shuō)明,“通關(guān)利竅”皮內(nèi)針?lè)?lián)合穴位點(diǎn)按,有助于改善中風(fēng)后吞咽障礙患者的吞咽功能,而吸入性肺炎在中風(fēng)患者中發(fā)生的主要原因?yàn)檎`吸與誤咽,吞咽功能改善后,吸入性肺炎的發(fā)生率自然而然大幅下降,提高了患者日常生活質(zhì)量。

3.3 不足與展望

此次研究只納入了中風(fēng)后吞咽障礙患者,而臨床上出現(xiàn)吞咽障礙的病因亦有很多種,如口咽部疾病,包括嚴(yán)重口炎、咽炎、咽后壁膿腫、咽腫瘤等;或一些食管疾病,包括反流性食管炎、食管瘢痕性狹窄、食管癌、賁門失弛緩癥等。能將“通關(guān)利竅”皮內(nèi)針?lè)ㄟ\(yùn)用在此類患者的治療上將是本研究下一步的方向。