蔡 毅，趙繼榮，陳祁青，薛 旭，郭培堯，張?zhí)忑?，?濤，李瑋農(nóng)，張立存

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730030； 2 甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050

脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy，CSM）是由于頸椎退行性改變、鉤椎關(guān)節(jié)增生、頸椎間盤(pán)突出、中央管狹窄等綜合因素引起頸脊髓的動(dòng)態(tài)或靜態(tài)性壓迫和血運(yùn)障礙，主要表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的脫失以及殘存神經(jīng)元的缺血性改變，多數(shù)患者首先出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、沉重感，嚴(yán)重者出現(xiàn)軀干部感覺(jué)異常及膀胱、直腸功能障礙［1］，是最嚴(yán)重的頸椎病類(lèi)型，約占頸椎病總患病人數(shù)的5%～10%，占所有脊髓相關(guān)疾患的23.6%，也是55 歲以上成年人脊髓功能障礙最常見(jiàn)的原因［2-5］。近年來(lái)隨著生活方式的改變及老齡化進(jìn)程的加快，CSM 發(fā)病率逐年上升且呈低齡化趨勢(shì)，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量和工作能力，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥對(duì)CSM的深入研究，發(fā)現(xiàn)“腎虛”與CSM的發(fā)病密切相關(guān)。本文基于“腎藏精主骨生髓”的中醫(yī)理論和“補(bǔ)腎益髓”的治療法則，探討CSM 的發(fā)病機(jī)制及臨床療效，為今后中醫(yī)對(duì)CSM 病機(jī)的認(rèn)識(shí)及臨床辨證施治提供借鑒參考，充分發(fā)揮中醫(yī)藥防治CSM的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

1 中醫(yī)“腎藏精主骨生髓”理論與CSM 的發(fā)病機(jī)制探討

“腎藏精，生髓主骨”理論首載于《素問(wèn)·宣明五氣篇》，骨指骨骼，是軀體的支架。腎藏精，精生髓，髓居骨中（稱骨髓）以養(yǎng)骨，腎氣參與推動(dòng)和調(diào)控，共同促進(jìn)骨骼和機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育。強(qiáng)調(diào)骨的生長(zhǎng)發(fā)育依賴于腎精的充養(yǎng)、腎氣的濡潤(rùn)［6-7］?！端貑?wèn)·痿論篇》亦曰：“腎主身之骨髓”，說(shuō)明腎精充盈，以生骨髓?！夺t(yī)法心傳》述：“在骨內(nèi)髓足則骨強(qiáng)”，說(shuō)明腎精充足，骨髓生化有源，髓以養(yǎng)骨，則骨骼堅(jiān)固有力。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“腎生骨髓”“其充在骨。”［8］79《素問(wèn)·上古天真論篇》中記述了腎氣稚嫩-充盛-衰少-耗竭的演變過(guò)程，曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……八八，則齒發(fā)去?！保?］3-4說(shuō)明骨髓的生長(zhǎng)、發(fā)育、充盛、衰弱與腎精的盛衰密不可分?！端貑?wèn)·逆調(diào)論篇》記載：“腎不生則髓不能滿?！保?］134說(shuō)明腎精、腎氣的充盛與否直接影響著骨髓生化，若腎精虧虛則骨髓化生乏源，筋骨肌肉失于濡養(yǎng)?！端貑?wèn)·脈要精微論篇》曰：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”［8］67?？梢?jiàn)腎主骨生髓理論貫穿于腎與骨髓的病理生理各方面，二者相互影響，密不可分。“腎藏精生髓主骨”理論表明，腎精為機(jī)體骨骼生長(zhǎng)發(fā)育的原動(dòng)力，腎中精氣充盈則骨髓生化有源，骨才能得到髓的滋養(yǎng)，骨礦含量正常而骨強(qiáng)勁有力［9-10］，腎精虧虛則骨髓失養(yǎng)而致骨骼無(wú)力痿弱?！端貑?wèn)·骨空論篇》云：“督脈為病，脊強(qiáng)反折?！薄鹅`樞·本神》篇曰：“腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥，實(shí)則脹，五臟不安。”［8］218可見(jiàn)，腎為先天之根本，腎氣足則骨強(qiáng)髓滿，腎氣虛則導(dǎo)致其他臟腑衰敗。

在中醫(yī)典籍中，并無(wú)脊髓型頸椎病的病名，根據(jù)本病的病因病機(jī)及相關(guān)臨床癥狀將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“項(xiàng)痹”“痿證”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸椎病多因外感風(fēng)寒濕邪、或痰濕內(nèi)阻、或瘀血阻滯筋脈，久病則氣血不足、肝腎虧虛，多累及肝、脾、腎等臟，本病多屬本虛標(biāo)實(shí)之證［11］?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇曰：“人始生而精成，精成生髓，腎不足則髓減?！薄端貑?wèn)·痹論篇》曰：“五臟皆有合，病久不去者，則內(nèi)舍于合也。故骨痹不愈，必復(fù)感于邪，舍于腎。”［8］223以此可知，骨病日久，必累及腎，導(dǎo)致腎精益虧，髓?？仗?，督脈不通，頸部血脈受阻；腎精虧虛，髓海不足則導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，骨贅形成壓迫脊髓，進(jìn)而發(fā)展為脊髓型頸椎病［12］?；诠糯浼涊d及通過(guò)歷代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，逐步提出了以“腎藏精主骨生髓”為主的“腎-精-髓-骨”這一系統(tǒng)理論體系，從而形成以“補(bǔ)腎益髓”為指導(dǎo)的CSM中醫(yī)治療法則。

2 “腎藏精主骨生髓”理論與CSM的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

腎為先天之本，為人體生命之本，其功能決定著人體生長(zhǎng)發(fā)育的遲速和臟腑功能的盛衰［13］。中醫(yī)認(rèn)為骨病日久、腎精虧虛、髓海不足是CSM 發(fā)病的重要原因。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)“腎主骨生髓”理論的研究也較為深入，眾多醫(yī)家將“補(bǔ)腎益髓”理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)”系統(tǒng)和“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”系統(tǒng)聯(lián)系起來(lái)［14］。腎虛患者內(nèi)分泌功能減退，免疫功能低下，進(jìn)而影響人體激素分泌和其他臟器的生理功能，正所謂“腎氣虛則五臟不安”。而中醫(yī)學(xué)“腎”為腎上腺、內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫等多系統(tǒng)的集合體［15］?！鹅`樞·本神》篇記載：“生之來(lái)謂之精，兩精相搏謂之神?！庇醒芯空邚母杉?xì)胞學(xué)說(shuō)闡述了“腎藏精”和“腎主骨生髓”的科學(xué)內(nèi)涵，研究發(fā)現(xiàn)腎精與干細(xì)胞兩者不僅來(lái)源相同，分布和功能亦相似［16］。因此，腎藏精與干細(xì)胞的作用有異曲同工之妙［17］。神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞是由神經(jīng)干細(xì)胞分化而來(lái)，且是脊髓的重要組成部分和生物學(xué)表現(xiàn)形式。相關(guān)炎癥因子如血漿腫瘤壞死因子α（plasma tumor necrosis factor，TNF-α）T 等可誘導(dǎo)神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能異常，同時(shí)參與調(diào)節(jié)痛覺(jué)過(guò)敏［18］。白細(xì)胞介素12（interleukin-12，IL-12）、白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）可促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞分化為膠質(zhì)細(xì)胞，引起神經(jīng)病理性疼痛［19］，繼而形成CSM 嚴(yán)重而持續(xù)的神經(jīng)功能障礙。張玉蓮等［20-21］研究指出補(bǔ)腎中藥單體二苯乙烯苷對(duì)β-淀粉樣蛋白25-35對(duì)神經(jīng)干細(xì)胞的損傷具有抑制作用，且對(duì)神經(jīng)干細(xì)胞增殖起到促進(jìn)作用。補(bǔ)腎中藥對(duì)人體干細(xì)胞也具有一定的調(diào)控作用，其可通過(guò)激活內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞分化，促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞再生從而達(dá)到補(bǔ)益腦髓的目的［17］。這些研究結(jié)果從另一個(gè)角度驗(yàn)證了腎與干細(xì)胞的密切關(guān)系。從分子水平科學(xué)闡釋了“腎精-干細(xì)胞-CSM”之間的緊密關(guān)系。同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)炎癥為CSM 病理機(jī)制之一［22］。其中，血脊髓屏障損傷后外周免疫細(xì)胞的浸潤(rùn)及小膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞的活化是神經(jīng)炎癥發(fā)生、擴(kuò)大的重要原因［23-24］。Toll 樣受體4（Toll-like receptor 4，TLR4）屬于機(jī)體固有免疫系統(tǒng)的感受器，可誘導(dǎo)相關(guān)細(xì)胞因子釋放，參與炎性或免疫性疾病進(jìn)展［25］。已有研究證實(shí)，TLR4 在神經(jīng)認(rèn)知功能障礙疾病中起重要調(diào)控作用［26-27］。其作用可能通過(guò)“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”及“下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)”來(lái)發(fā)揮，進(jìn)而證實(shí)“腎藏精生髓”理論以“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”為基礎(chǔ)，同時(shí)與“下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)”關(guān)系密切。

3 “補(bǔ)腎益髓”法指導(dǎo)下的CSM臨床治療

有大量臨床研究證實(shí)，中藥湯劑內(nèi)服作為治療CSM 非手術(shù)方法之一，臨床療效確切［28］，且具有選擇多樣、適應(yīng)證廣泛、不良反應(yīng)少和經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便等［29-30］優(yōu)勢(shì)。由臨床癥狀可知，脊髓型頸椎病以虛為主，故臨床上常以補(bǔ)腎、肝、脾為主；其中腎為先天之本，補(bǔ)腎為關(guān)鍵，故治以補(bǔ)腎填精生髓之法［12］。從“補(bǔ)腎益髓”理論論治脊髓型頸椎病，其核心理念既著眼于補(bǔ)益腎精，使得腎藏精主骨生髓之功用得以充分發(fā)揮，又遵循辨證論治的傳統(tǒng)診療思維對(duì)機(jī)體進(jìn)行整體調(diào)控，符合“治病必求于本”的治療原則。曲安龍等［31］從久病傷腎、督脈受損角度出發(fā)，運(yùn)用益腎養(yǎng)肝、生髓養(yǎng)督為原則的益腎通絡(luò)湯和西藥地塞米松、維生素B1和B12治療CSM患者，治療8周后中藥組總有效率（93.33%）與對(duì)照組（71.67%）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且中藥組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于西藥組。研究認(rèn)為益腎通絡(luò)湯在降低內(nèi)皮素水平、提高臨床療效、用藥安全和改善脊髓功能評(píng)分等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。趙樹(shù)軍等［32］治療CSM 患者，觀察組口服壯骨益髓顆粒，對(duì)照組口服萬(wàn)通筋骨片。治療2 周后，觀察組總有效率（93.3%）與對(duì)照組（90.0%）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究發(fā)現(xiàn)壯骨益髓顆粒對(duì)肝腎不足型脊髓型頸椎病有治療效果，能改善脊髓水腫、炎癥和缺血，緩解臨床癥狀。朱立國(guó)等［33］依據(jù)“益腎生髓”理論以益腎生髓方治療35 例CSM 患者，臨床總有效率85.7%，且患者上肢感覺(jué)功能及下肢運(yùn)動(dòng)功能均有明顯改善。研究證實(shí)益腎養(yǎng)髓方中藥對(duì)于輕中度CSM 患者具有較好的短期療效。王振亞等［34］采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合電針治療脊髓型頸椎病76例，有效率達(dá)84.21%。臨床和實(shí)踐表明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯［35-37］可通過(guò)抑制炎性反應(yīng)、凋亡細(xì)胞的表達(dá)等方面來(lái)修復(fù)脊髓損傷，從而減輕脊髓損傷的繼發(fā)性損害。藥理研究表明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯具有促進(jìn)血管生成、擴(kuò)張血管、抗凝等改善局部血液循環(huán)，減輕神經(jīng)水腫，保護(hù)神經(jīng)組織，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)［38］等作用。唐曉棟等［39］臨床運(yùn)用黃芪桂枝五物湯治療脊髓型頸椎病，療效顯著。研究表明，黃芪桂枝五物湯治療CSM 可發(fā)揮其消炎、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、增強(qiáng)免疫力等藥理作用。李志紅等［40］治療CSM 患者，對(duì)照組給予常規(guī)對(duì)癥治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎活血通絡(luò)方治療。發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率及治療后β-內(nèi)啡肽（β-endorphin，β-EP）、白細(xì)胞介素10（interleukin-10，IL-10）、一氧化氮（nitric oxide，NO）水平均高于對(duì)照組，P物質(zhì)（substance P，SP）水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血通絡(luò)方可調(diào)節(jié)β-EP、SP、IL-10、NO的表達(dá)水平，減輕頸椎病患者疼痛、活動(dòng)受限等癥狀。邱太彬等［41］臨床運(yùn)用益腎通絡(luò)湯療效顯著，且治療后左右椎動(dòng)脈的收縮期峰值血流速度（systolic peak blood flow velocity，Vs）、舒張期末血流速度（enddiastolic blood flow velocity，Vd）均高于對(duì)照組。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，每年因CSM 住院患者比例大約為4.04/10 萬(wàn)人次，近十年該比例增長(zhǎng)約1 倍［42-43］，如何有效地防治CSM 成為臨床亟待解決的問(wèn)題。近年來(lái)，隨著中醫(yī)治療CSM 研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)“腎藏精生髓主骨”理論與CSM 發(fā)生關(guān)系甚密，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)“腎虛髓減”為其發(fā)病的原因之一，同時(shí)中醫(yī)以“補(bǔ)腎益髓”治療CSM 取得明顯的臨床效果，通過(guò)多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、全方位作用于發(fā)病環(huán)節(jié)，為其治療提供思路及理論基礎(chǔ)。雖然目前對(duì)“腎藏精主骨生髓”理論與CSM的研究較多，但尚不能完全闡釋其相關(guān)性，中藥對(duì)CSM治療的作用機(jī)制也尚未完全闡述明了。“腎藏精主骨生髓”理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)細(xì)胞、基因、分子等多水平學(xué)科息息相關(guān)，今后應(yīng)當(dāng)采用大樣本、多中心、多團(tuán)隊(duì)聯(lián)合研究，以便于總結(jié)和完善中醫(yī)藥對(duì)CSM更加科學(xué)的防治體系，為中醫(yī)治療CSM 提供廣闊的平臺(tái)及前景，更好的發(fā)揮中醫(yī)藥辨證施治的優(yōu)勢(shì)及特色。