遲福榮，胡志偉，張娜娜，段 騰，蔣 玥

滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是常見的惡性腫瘤之一，多發(fā)于鼻咽黏膜處。早期NPC 比較隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，但是較容易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移，因此臨床對轉(zhuǎn)移的鼻咽癌患者采取放療手段，抑制疾病發(fā)展［1］。但鼻咽癌患者在治療期間經(jīng)常會(huì)發(fā)生吞咽困難、不能進(jìn)食或飲食嗆咳現(xiàn)象，可能會(huì)引發(fā)營養(yǎng)不良［2］。NPC患者經(jīng)放射治療后，頭頸部氣血不通，失于榮養(yǎng)，咽喉開合失司，引起吞咽障礙，屬本虛標(biāo)實(shí)之證［3］。臨床多以針灸治療為主。研究發(fā)現(xiàn)，在針灸治療基礎(chǔ)上增加脈沖電針儀治療能夠提升針灸的治療效果［4］。因此，本研究選取60 例NPC 放療后吞咽困難的患者作為研究對象，探討電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對NPC 放療后吞咽功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019 年1 月到2020 年6 月在滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的60例NPC放療后吞咽困難的患者作為研究對象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字分組法分為觀察組與對照組，每組30 例。觀察組中男18 例，女12 例；平均年齡（61.03±2.54）歲；鼻咽癌病程（3.22±0.54）年；吞咽困難病程（2.14±0.16）個(gè)月。對照組中男20例，女10例；平均年齡（61.25±2.65）歲；鼻咽癌病程（3.11±0.55）年；吞咽困難病程（2.38±0.37）個(gè)月。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）經(jīng)病理證實(shí)為NPC 并經(jīng)過放射治療后出現(xiàn)吞咽障礙［5-6］者；2）放療前無吞咽障礙的主觀癥狀者；3）年齡20～70 歲；4）能獨(dú)立或在研究者幫助下完成評分量表的填寫，可配合完成洼田飲水試驗(yàn)者；5）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號：2021072）且簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的NPC 患者；2）其他神經(jīng)系統(tǒng)疾患引起吞咽障礙者；3）并發(fā)心腦血管系統(tǒng)等嚴(yán)重器質(zhì)性病變，或妊娠婦女、經(jīng)期產(chǎn)后者；4）無自主判斷力、極度虛弱、不能配合治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 康復(fù)訓(xùn)練。1）下頜運(yùn)動(dòng)：應(yīng)用冰塊刺激下頜與唇部皮膚，并輔助按摩手法；進(jìn)行扣齒、閉口、張口、咧嘴、鼓腮等主動(dòng)訓(xùn)練。2）咽喉部訓(xùn)練：應(yīng)用冰棉簽刺激患者咽喉部，并輔助吞咽動(dòng)作；進(jìn)行喉抬高動(dòng)作和吸吮訓(xùn)練，在吸吮之后，將兩個(gè)動(dòng)作合并為吞咽動(dòng)作。3）舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：主要包括牽拉及相應(yīng)抗阻力運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練，主動(dòng)訓(xùn)練包括舔唇、縮舌、伸舌等。以上治療每日3次。

1.4.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合電針治療。選穴主要分為近端取穴和遠(yuǎn)端取穴。近端取穴：天突、金津、玉液、下關(guān)、夾車和廉泉；遠(yuǎn)端配穴：足三里、氣海、關(guān)元等。若患者放療后有張口困難、下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，可選擇地倉、耳口、聽宮等；頸部軟組織纖維化者，可選擇大椎、肩井、風(fēng)池、翳風(fēng)等穴；顱腦神經(jīng)損傷可選擇百會(huì)、風(fēng)池、合谷、列缺、地倉等穴。以毫針（0.38 mm×40 mm）直刺上述穴位，應(yīng)用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，直到患者感覺脹、麻、酸之后，與脈沖電針儀連接，應(yīng)用疏密波模式，頻率為2～100 Hz，刺激強(qiáng)度以患者耐受為宜，時(shí)間為30 min，每日2次

兩組連續(xù)治療1個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 吞咽功能 觀察并記錄兩組患者吞咽恢復(fù)正常時(shí)間和張口困難（門齒距離為0.5～3 cm）發(fā)生率。對患者進(jìn)行洼田飲水實(shí)驗(yàn)，具體方法為：患者采取端坐位，讓患者喝下30 mL溫水，觀察患者發(fā)生嗆咳情況，發(fā)生嗆咳判定為陽性，未發(fā)生判定為陰性［7］。

1.5.2 證候積分 分別于治療前后觀察證候積分。依照輕重程度進(jìn)行計(jì)分，總分為6～18 分，積分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重［8］。

1.5.3 生活質(zhì)量 分別于治療前后采用生活質(zhì)量問卷（WHOQOL-100）評估患者生活質(zhì)量。主要包含生活信念、獨(dú)立性、環(huán)境、社會(huì)、心理、生理6個(gè)項(xiàng)目，滿分100分，評分越高表示生活質(zhì)量越好［9］。

1.5.4 臨床療效［10］顯效：治療后門齒距比治療前明顯增寬。有效：治療后門齒距與治療前相比略增寬。無效：治療后門齒距與治療前相比無明顯變化或減小。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以以n（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組顯效14例，有效13例，無效3 例，總有效率90.00%（27/30）；對照組顯效9例，有效11例，無效10例，總有效率66.67%（20/30）。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 吞咽功能飲水試驗(yàn)陽性率與張口困難發(fā)生率治療前兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組均明顯降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。觀察組吞咽恢復(fù)正常時(shí)間明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后吞咽功能比較

2.3 證候積分證候積分治療前兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組均明顯降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后證候積分比較（±s）

表2 兩組治療前后證候積分比較（±s）

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2.4 生活質(zhì)量評分患者生活信念、獨(dú)立性、環(huán)境、社會(huì)、心理、生理等相關(guān)生活質(zhì)量評分治療前兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組均升高（P＜0.05），且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較（±s）

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較（±s）

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3 討論

吞咽障礙是鼻咽癌患者放療的最常見副反應(yīng)，目前對于吞咽障礙主要的治療手段是康復(fù)訓(xùn)練或手術(shù)治療。NPC 患者經(jīng)放射治療后，頭頸部氣血不通，失于榮養(yǎng)，咽喉開合失司，引起吞咽障礙，常常辨證為本虛標(biāo)實(shí)［11］。心、肝、脾、腎均與其相關(guān)聯(lián)，舌為心之竅；脾主肌肉，與口咽部肌肉群相關(guān)；肝主筋，腎主唾，均與口咽部相關(guān)［12］。其主要病變在顳頜關(guān)節(jié)局部，常辨證實(shí)證，為局部經(jīng)氣血絡(luò)瘀阻，故而局部針刺多以疏通經(jīng)脈、通暢氣血運(yùn)行為主，以下關(guān)穴、夾車穴和廉泉穴為主，遠(yuǎn)端配穴主要針對患者免疫力低下或癌因性疲乏為主，常辨證為虛證，選穴以足三里、氣海、關(guān)元為主。針灸主要作用于顳頜關(guān)節(jié)局部，疏通少陽與陽明經(jīng)氣，松解局部僵硬肌肉纖維，改善局部血液循環(huán)，滑利顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)，延緩顳頜關(guān)節(jié)肌肉纖維的僵硬退化，從而起到良好的防治效果［13］。

本研究結(jié)果表明，觀察組總有效率明顯高于對照組。由此證明，應(yīng)用電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠提升NPC 放療后吞咽困難患者的門齒距，提升治療效果。這是因?yàn)?，中醫(yī)認(rèn)為鼻咽癌患者本身體虛，放射線為熱邪，NPC 患者經(jīng)放射治療后，頭頸部氣血不通，失于榮養(yǎng)，咽喉開合失司，從而引起了吞咽障礙，因此常常辨證為本虛標(biāo)實(shí)。因放射治療只對鼻咽癌患者口咽部局部組織結(jié)構(gòu)有一定損傷，故電針治療主要遵循局部取穴結(jié)合遠(yuǎn)端配穴的原則。其主要病變在顳頜關(guān)節(jié)局部，常辨證為實(shí)證，為局部經(jīng)氣血絡(luò)瘀阻，故而局部針刺多以疏通經(jīng)脈、通暢氣血運(yùn)行為主，以下關(guān)穴、夾車穴和廉泉穴為主。遠(yuǎn)端配穴主要針對患者免疫力低下或癌因性疲乏為主，常辨證為虛證，以足三里、氣海、關(guān)元扶助正氣為主，通過對穴位的電刺激最終提升治療效果［14］。

治療后觀察組飲水試驗(yàn)陽性率、張口困難發(fā)生率及吞咽恢復(fù)正常時(shí)間明顯低于對照組。由此證明，應(yīng)用電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠提升NPC 放療后吞咽困難患者的吞咽功能。這是因?yàn)?，在針灸穴位配合的基礎(chǔ)上應(yīng)用電針治療，可通過不同強(qiáng)度交替疏密波治療，影響內(nèi)啡肽釋放，從而調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)［15］。常娥等［16］研究發(fā)現(xiàn)，對腦卒中患者應(yīng)用針灸聯(lián)合康復(fù)療法能夠減輕患者吞咽困難癥狀，進(jìn)而提升總體康復(fù)效果，與本研究結(jié)果相符。治療后，患者證候積分明顯降低，生活信念、獨(dú)立性、環(huán)境、社會(huì)、心理、生理等相關(guān)生活質(zhì)量評分均升高，且觀察組優(yōu)于對照組。由此證明，電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕NPC放療后吞咽困難患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。鼻咽癌患者放療后出現(xiàn)吞咽障礙，主要是因?yàn)樯渚€照射導(dǎo)致口咽部結(jié)構(gòu)出現(xiàn)水腫、炎癥等急性反應(yīng)，表現(xiàn)為口咽部疼痛、吞咽遲緩、進(jìn)食時(shí)間延長等，甚至在放療結(jié)束很長一段時(shí)間內(nèi)，患者仍然存在吞咽障礙。而在常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加電針治療之后，不僅可以增加其有效性，同時(shí)還可以縮短康復(fù)時(shí)間，使患者在更短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)吞咽功能，進(jìn)而提高生活質(zhì)量［17］。

綜上所述，電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠提升NPC放療后吞咽困難患者的門齒距，提升治療效果，能夠進(jìn)一步促進(jìn)患者吞咽恢復(fù)正常，減少張口困難發(fā)生率，減輕臨床癥狀，提升患者生活質(zhì)量。