張 瑤，朱 妤，董海城

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，浙江 杭州 310000

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是指16 歲以下兒童，排除其他原因的，以慢性關(guān)節(jié)滑膜炎為主要特征，或伴全身多系統(tǒng)受累的兒童慢性風(fēng)濕?。?］。是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性風(fēng)濕性疾病，病程長(zhǎng)，影響小兒全身狀況和生存質(zhì)量，在未經(jīng)治療或治療效果不佳的情況下，患兒可遺留關(guān)節(jié)殘疾，生長(zhǎng)發(fā)育受限，合并葡萄膜炎，嚴(yán)重者可致盲，甚至并發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征進(jìn)而危及生命，極大地影響患兒的生活質(zhì)量及社會(huì)功能［2］，是小兒致殘和失明的重要原因［3］。

1 JIA的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無(wú)幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)之病名，在既往的研究中有學(xué)者認(rèn)為JIA與“溫病”“痹證”“尪痹”“小兒痹”“歷節(jié)”的表現(xiàn)類(lèi)似［4］。張從正《儒門(mén)事親》有云：“小兒風(fēng)寒濕之氣合而為痹，及手足麻痹不仁?！薄吨T病源候論》曰：“小兒稟生血?dú)獠蛔悖醇∪獠怀?，肢體柴瘦，骨節(jié)皆露，如鶴之腳節(jié)也?！崩顫M(mǎn)意等［5］整理了關(guān)于“小兒痹”的歷代研究文獻(xiàn)，認(rèn)為小兒痹多與稟賦不足、外邪侵襲、痰瘀痹阻等因素有關(guān)，亦有學(xué)者概括為“虛邪瘀”三個(gè)方面［6］。該病病位在肢體關(guān)節(jié)，與肝脾腎關(guān)系密切，其主要病機(jī)為正氣虧虛，外邪侵襲，痹阻經(jīng)絡(luò)。初期屬實(shí)，多為風(fēng)寒濕熱等邪，久則虛實(shí)夾雜。陳自佳等［7］認(rèn)為，稟賦不足，脾腎虧虛是JIA 發(fā)病的內(nèi)因，濕、瘀、毒三者相互作用則是其進(jìn)一步發(fā)展變化的關(guān)鍵。濕濁、瘀血既是致病因素也是病理產(chǎn)物，其中濕濁是致病基礎(chǔ)，瘀血是病情進(jìn)展關(guān)鍵，濕、瘀、毒互結(jié)，則病情進(jìn)展。國(guó)醫(yī)大師朱良春［8］認(rèn)為，本病病因病機(jī)較為特殊復(fù)雜，常因稟賦不足，脾腎虧虛，或脾胃虛弱，腠理不固，風(fēng)寒濕熱等邪侵襲，或氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)而氣血痹阻而發(fā)病。孫素平［9］教授認(rèn)為，本病病因不外乎內(nèi)外兩因，內(nèi)有小兒體質(zhì)純陽(yáng)，陽(yáng)常有余，陰常不足，且臟腑嬌嫩，形氣未充，故易感受風(fēng)寒濕邪，后郁遏陽(yáng)氣，化而為熱，濕熱相合，則成“濕聚熱蒸”的病機(jī)特點(diǎn)，病理過(guò)程表現(xiàn)為“本虛標(biāo)實(shí)”。楊倉(cāng)良［10］教授從毒辨治全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，認(rèn)為稟賦不足、正氣虛弱、毒邪外侵是JIA 的基本病因病機(jī)。彭江云［11］教授認(rèn)為，本病多為患兒先天稟賦不足，臟腑未盛，陽(yáng)氣先虛，風(fēng)寒濕邪乘虛襲踞肌肉筋骨，因小兒正氣未充，無(wú)力抵御外邪，邪氣阻滯形成瘀血痰濁，膠著于經(jīng)絡(luò)骨節(jié)，致纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。

綜合以上醫(yī)家的觀點(diǎn)，可以認(rèn)為本病發(fā)生與小兒形氣未充，稟賦不足有關(guān)，正氣虧虛于內(nèi)，毒邪感于外，風(fēng)、寒、濕、瘀、熱、毒互結(jié)，病位在肢體關(guān)節(jié)，與肝脾腎關(guān)系密切。

2 JIA的中醫(yī)辨證論治

JIA 目前并無(wú)權(quán)威中醫(yī)分型，多由類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)分型演變而來(lái)［12］，然而小兒體質(zhì)與成人不同?！讹B囟經(jīng)》提出了小兒純陽(yáng)學(xué)說(shuō)：“呼為純陽(yáng)，元?dú)馕瓷ⅰ薄Ｐ憾酁榧冴?yáng)之體，脾腎常不足，心肝多有余，且臟腑嬌嫩，形氣未充，易感外邪［13］。幺遠(yuǎn)等［14］從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度總結(jié)了JIA 不同于成人類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)年齡越小，全身癥狀越重，發(fā)病方式多種多樣，關(guān)節(jié)病變多在大關(guān)節(jié)，且晨僵疼痛較輕，關(guān)節(jié)預(yù)后相對(duì)較好，多見(jiàn)皮疹，少見(jiàn)皮下結(jié)節(jié)，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性率明顯低于成人，約半數(shù)患兒最終表現(xiàn)為長(zhǎng)期緩解或處于靜息期，很少出現(xiàn)功能障礙和畸形，預(yù)后較成人好。一定程度上印證了小兒“純陽(yáng)之體”的中醫(yī)理論［15］。

因此，國(guó)醫(yī)大師朱良春學(xué)術(shù)思想傳承研究室總結(jié)國(guó)醫(yī)大師朱良春對(duì)JIA 的治療經(jīng)驗(yàn)［16］，認(rèn)為治法總以益腎蠲痹為主，但小兒脾常不足，臨床要注意益腎健脾。孫素平［9］教授則對(duì)JIA 進(jìn)行分期辨治，分為急性期和緩解期，急性期又分為濕熱痹阻和熱毒內(nèi)蘊(yùn)，緩解期多表現(xiàn)為正虛邪戀。楊倉(cāng)良［10］教授認(rèn)為JIA 為毒邪痹阻證，然可因感受毒邪輕重深淺而產(chǎn)生不同的“毒證”，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀、虛毒是JIA 的7 類(lèi)毒痹證型，既可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可合邪并存［17］。鎮(zhèn)萬(wàn)雄主任醫(yī)師論治JIA，認(rèn)為初期多伴有衛(wèi)表證，體虛外感，病邪清淺，時(shí)間短暫，失治誤治，則由淺入深，由衛(wèi)入氣，很快出現(xiàn)氣分發(fā)熱，入營(yíng)至血，標(biāo)志是發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)皮膚紅斑、白細(xì)胞增多、血小板增多、抗感染治療白細(xì)胞難以下降［18］。內(nèi)有血分伏熱不得外透，外有衛(wèi)表證未消，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)。幺遠(yuǎn)等［14］認(rèn)為，JIA 多為濕熱痹，辨證的關(guān)鍵在于分清寒熱，最終將其分為五型：毒熱內(nèi)蘊(yùn)，痹阻經(jīng)絡(luò)；濕熱合邪，纏綿不解；濕熱留戀，痹阻經(jīng)絡(luò)；風(fēng)寒濕邪，流注關(guān)節(jié)；肝腎虧損，氣血郁阻。

3 JIA的治療

治療JIA的一線西藥為非甾體抗炎藥，如布洛芬、吲哚美辛等；二線西藥為緩解病情抗風(fēng)濕藥，包括羥氯喹、柳氮磺胺吡啶、青霉胺等［19］；非首選藥有腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑；除傳統(tǒng)用藥外，合成藥物、生物制劑與干細(xì)胞移植也逐漸成為重要的治療手段。然而迄今為止，JIA 仍是一種較難治療的疾病，西醫(yī)治療容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)及無(wú)效，其副作用常常引起其他系統(tǒng)疾病，而生物制劑和干細(xì)胞移植等治法還在不斷的完善。目前仍以抑制炎癥，減輕、緩解癥狀為主。

中醫(yī)藥也是JIA 的重要治療手段，其在改善癥狀，緩解傳統(tǒng)用藥副作用等方面效用確切。孫素平［9］采用分期辨證治療JIA，以中醫(yī)“急則治標(biāo)，緩則治本”原則為指導(dǎo)，在急性期進(jìn)行辨證論治，濕熱痹阻證治以四妙丸清熱利濕，通絡(luò)止痛；熱毒內(nèi)蘊(yùn)證治以白虎湯合五味消毒飲加減，清熱解毒，涼血活血通絡(luò)；緩解期多表現(xiàn)為正虛邪戀，可將急性期方藥再行加減，或補(bǔ)益肝腎、或調(diào)理脾胃、或滋養(yǎng)心肺、或化痰祛瘀，臨床應(yīng)用療效確切。彭江云［11］教授重視扶正，在吳氏扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派思想的基礎(chǔ)上，由補(bǔ)中益氣湯及桂枝湯化裁而成補(bǔ)中桂枝湯，益氣和中使脾胃健運(yùn)，氣機(jī)得暢，發(fā)熱得除，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以鼓舞太陽(yáng)表氣驅(qū)邪外出，又兼有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒的藥物緩解關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，有一定的臨床療效。朱良春［16］采用益腎蠲痹法治療JIA，以“益腎壯督治其本、蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)”為治則，治以蠲痹湯加減，多年來(lái)臨床應(yīng)用效果顯著。楊倉(cāng)良［20］認(rèn)為JIA 的發(fā)熱并非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之發(fā)熱，以祛除或攻擊毒邪為治療大法，以釜底抽薪之舉取邪祛熱為目的。王自立［21］運(yùn)用細(xì)辛治療痹病收效頗豐。幺遠(yuǎn)等［14］以清熱利濕、祛瘀散寒、活血通絡(luò)為法治療JIA，清熱利濕貫穿治療始終，注重調(diào)護(hù)患兒脾胃，多選用清營(yíng)湯、白虎湯、石膏知母湯等清熱解毒，涼血通絡(luò)湯藥治療全身型JIA。多選用二妙散、宣痹湯、烏頭湯等祛濕散寒，活血通絡(luò)湯藥治療關(guān)節(jié)型JIA。痹病日久，肝腎虧虛的患兒，則先用獨(dú)活寄生湯滋補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)陰。鎮(zhèn)萬(wàn)雄［18］以小柴胡湯、四妙勇安湯、補(bǔ)中益氣湯加減化裁，用以和解少陽(yáng)，清氣涼營(yíng)，涼血通絡(luò)，兼以扶正，配合抗炎鎮(zhèn)痛藥治療JIA患兒1例，隨癥加減，3 劑后患兒白細(xì)胞正常，半月熱退，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，隨診暫無(wú)反復(fù)。黃文政［22］亦用四妙永安湯養(yǎng)陰清熱，活血通絡(luò)，治療痹病效果頗佳。陳自佳等［7］認(rèn)為，治療JIA 應(yīng)以清濕利濁為基礎(chǔ)，從上、中、下三焦入手，解毒亦早不宜晚，疾病活動(dòng)期應(yīng)以清熱解毒為主，緩解期以補(bǔ)虛扶正解毒為主。而活血化瘀應(yīng)貫穿疾病始終，可用活血化瘀藥物，病情長(zhǎng)久者加用蟲(chóng)類(lèi)藥物，并在以上治則指導(dǎo)下，采用清熱祛濕、解毒除瘀法成功治療JIA 患兒1例。武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)中的“瘀方”［23］，具有行氣活血、化痰通絡(luò)的功效，可緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床癥狀。張秦等［24］接診1 例JIA 合并血行播散型肺結(jié)核患者，予以抗結(jié)核和抗感染及中醫(yī)辨證論治治療，急性期患者高熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛，舌紅苔黃厚，脈滑數(shù)，辨證為疫毒壅盛，予普濟(jì)消毒飲清熱解毒；后期夜間低熱明顯，盜汗乏力，舌紅苔黃，脈弦滑，辨證為邪伏陰分、陰虛內(nèi)熱，予青蒿鱉甲湯養(yǎng)陰清熱，用藥1 月后，病情平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱。滕克禹［25］用自擬祛風(fēng)利濕中藥方，結(jié)合局部非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、睫狀體麻痹劑滴眼液治療JIA 合并葡萄膜炎，患者視力提高，葡萄膜炎痊愈或明顯改善，JIA 癥狀好轉(zhuǎn)。王萌萌等［26］用針刺聯(lián)合清瘟敗毒飲治療7 歲JIA 女患，有效使其熱退，關(guān)節(jié)腫痛消失，頭面部皮疹消退，癥狀改善。

白芍總苷治療JIA 療效確切。研究表明，其能夠通過(guò)對(duì)T 細(xì)胞免疫、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素1，腫瘤壞死因子α 等［27-30］表達(dá)的影響，起到治療JIA 的作用。曲政海［31］使用小劑量雷公藤多甙治療兒童難治性JIA，發(fā)現(xiàn)加用小劑量雷公藤多甙早期可減少潑尼松的用量，后期具有預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，考慮與其抗炎作用及能抑制自身免疫球蛋白的產(chǎn)生有關(guān)。夏海波等［32］用正清風(fēng)痛寧緩釋片治療JIA 患兒，治療組有效率（95.5%）明顯高于對(duì)照組（65.0%），紅細(xì)胞沉降率及C-反應(yīng)蛋白較對(duì)照組下降明顯，且不良反應(yīng)小。佟穎等［33］采用黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院自制筋骨通膠囊治療肝腎虧虛型JIA 患兒，加用筋骨通膠囊的治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，骨密度值、視覺(jué)模擬評(píng)分、疾病活動(dòng)指標(biāo)、紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素17、腫瘤壞死因子α、基質(zhì)金屬蛋白酶3、基質(zhì)金屬蛋白酶14 水平改善均優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)JIA有顯著療效。

4 結(jié)語(yǔ)

JIA 發(fā)于兒童，并發(fā)癥較多，致殘率較高，嚴(yán)重影響兒童生活質(zhì)量，傳統(tǒng)藥物治療，宜復(fù)發(fā)且副作用多的缺點(diǎn)一直沒(méi)有得到有效改善，并且在缺乏高質(zhì)量研究，以及部分藥物價(jià)格昂貴的情況下，難以完全依據(jù)指南進(jìn)行規(guī)范化的治療［16］。而文獻(xiàn)表明，及時(shí)應(yīng)用中藥治療能夠縮短病程，亦可減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥，中醫(yī)所提倡的因病、因人施治理念，對(duì)于JIA 這一類(lèi)病因復(fù)雜，癥狀可涉及全身多系統(tǒng)的病變，具有很大的優(yōu)勢(shì)，能夠通過(guò)整體觀念進(jìn)行個(gè)體化治療，治已病的同時(shí)治未病，祛實(shí)補(bǔ)虛，顧護(hù)脾胃，并且價(jià)格低廉。如能夠早期明確診斷，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)，合理運(yùn)用方藥化裁，早期干預(yù)，可避免多臟器損傷，減少并發(fā)癥。

然而迄今為止，有關(guān)中藥治療JIA 的臨床報(bào)道極少，實(shí)驗(yàn)報(bào)道幾乎沒(méi)有，中藥復(fù)方的應(yīng)用寥寥無(wú)幾，中醫(yī)兒科醫(yī)師對(duì)于如何更好的對(duì)JIA 進(jìn)行辨證施治，讓中藥發(fā)揮最大的效用，個(gè)體化治療JIA，減輕患兒的痛苦，降低患者家庭負(fù)擔(dān)，亦有很長(zhǎng)的路要走。