潘偉娜，孫蓬遠(yuǎn)，高明利△

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110000； 2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000

干燥綜合征（sjogren's syndrome，SS）是發(fā)病機(jī)理尚無定論的彌漫性免疫性疾病，外分泌腺受累最為常見，以唾液腺和淚腺受累為主，臨床主要表現(xiàn)為口腔干燥、眼睛干澀、猖獗齒等，可累及呼吸、消化、神經(jīng)、循環(huán)等多個系統(tǒng)，其中呼吸系統(tǒng)受累最常見的并發(fā)癥是肺間質(zhì)病變（interst itial lung disease，ILD）［1］，西醫(yī)主要應(yīng)用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素及生物制劑等進(jìn)行治療，在應(yīng)用西醫(yī)治療的同時加入中藥進(jìn)行治療可使其治療效果更加有效，因此中藥在其治療過程中起著必不可少的作用。中醫(yī)學(xué)并無干燥綜合征合并肺間質(zhì) 病 變（sjogren’s syndrome-interstitial lung disease，SS-ILD）的病名，但根據(jù)本病在臨床中的相關(guān)表現(xiàn)，認(rèn)為其屬于“肺痹”“肺痿”范疇。多數(shù)學(xué)者依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論對本病的病因、發(fā)病機(jī)理不斷地探究以尋求最佳的治療方案，但尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識?，F(xiàn)筆者試從“津血同源”理論探索、分析本病的病因及疾病的發(fā)生發(fā)展，為臨床醫(yī)生診療本病提供新的思考方向。

1 對于“津血同源”理論的認(rèn)識

1.1 從津液和血液的來源認(rèn)識“津血同源”理論據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》書籍中所載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！保?］可以得知津液從人們平常所食的水谷中獲得，經(jīng)過胃氣“受納腐熟”、小腸“分清別濁”和“大腸主津”等作用的發(fā)揮，形成胃，小腸、大腸中的水谷精微和水液，即津液?！鹅`樞經(jīng)》曰：“營氣者，泌其津液，注之為脈，化以為血?！保?］說明脾氣所運(yùn)化的、從飲食中獲得的水谷精微和營氣上輸于心肺，在心肺的共同作用下進(jìn)入血脈中轉(zhuǎn)化為血液。因此可知，津液和血液都是液態(tài)物質(zhì)，均來源于人們所食的水谷精微，且布散于肌肉、空竅的津液，可以滲入孫絡(luò)，化生為血。與此同時，津液和血液與氣相比，兩者同屬于陰，故有“津血同源”之說。

1.2 從津液和血液的生理功能上認(rèn)識“津血同源”理論《難經(jīng)·二十二難》將血液的生理功能概括為“血主濡之”，即血液不斷地濡養(yǎng)全身臟腑組織及官竅，保證人體生命活動正常進(jìn)行。津液亦具有滋潤濡養(yǎng)之作用，津液可以布散至臟腑組織官竅，使其得以濡養(yǎng)，使人體生理活動正常運(yùn)行，且人體津液在生理功能上亦具有充養(yǎng)血脈的作用，津液可進(jìn)入血管，成為血液的主要組成部分，并且可以調(diào)節(jié)血液濃度，使血液濃度保持在正常水平范圍內(nèi)。正常情況下，血液行于血脈中，若血脈之外津液較少，則血液可滲出脈外化為津液，以保證津液充足，使津液充分發(fā)揮濡養(yǎng)機(jī)體臟腑組織孔竅的作用，且有利于津液的輸布和代謝［4］。因此，血液和津液在生理功能上相輔相成，相互作用，難以分割，共同維系人體正常的生命活動。

1.3 從津液和血液的病理上認(rèn)識“津血同源”理論病理上，若患者津液不足，則脈中之血滲出脈外可補(bǔ)充津液，使津液仍可以正常發(fā)揮作用，若津液匱乏較為嚴(yán)重，人體必然處于津液不足的狀態(tài)，同時血液也可因補(bǔ)充脈外之津液引起血液質(zhì)地黏稠即血瘀，或者因補(bǔ)充津液而出現(xiàn)血虛，陰血不足致使陽亢而生內(nèi)熱，火熱內(nèi)炙，侵犯血分致使血分津液虧少出現(xiàn)血瘀。同理，若患者血液虧損則脈外津液注入血脈之中，可以補(bǔ)充血容量的不足，如果血液丟失過多則脈外之津液大量注入脈中仍無法補(bǔ)足血液則血虛，出現(xiàn)乏力、面色淡白或萎黃、兩目干澀、視物模糊不清等癥狀，同時脈外津液也會處于不足狀態(tài)，出現(xiàn)口干欲飲、眼睛干澀、皮膚干燥等一派干燥的臨床表現(xiàn)［5］。《靈樞》說：“奪血者無汗。”《傷寒論》曰：“亡血家不可發(fā)汗”均較好地說明了血液和津液兩者相互化生、相互作用。高等教育大學(xué)教育階段應(yīng)用的中醫(yī)基礎(chǔ)理論教科書也曾提到津能載氣，即津是氣的載體，氣依附于津液而存在，津液不足，氣失去依附導(dǎo)致氣虛，氣虛無力推動血液、津液運(yùn)行，則出現(xiàn)病理之產(chǎn)物——血瘀、痰濕。

2 “津血同源”理論與SS-ILD的關(guān)系

2.1 對SS-lLD病因的認(rèn)識

2.1.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對SS-ILD 病因的認(rèn)識 《癥因脈治》中記載：“肺痹之因或形寒飲冷，或形熱飲熱……或悲哀動中。”［6］指出飲用過寒或者過熱之物、情志不定，失于舒暢是肺痹形成的原因。《醫(yī)方集解》載：“勞傷血?dú)?，腠理虛而風(fēng)邪乘之，內(nèi)感于肺……則成肺痿?！保?］說明勞累過度、素體虛弱、風(fēng)邪侵襲亦是肺痿發(fā)生的誘因?？偠灾?，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，患者素體虛弱，勞累過度，燥熱之邪侵襲機(jī)體，灼傷肺內(nèi)津液，津液無法上乘或者津液化痰致使發(fā)生SS-ILD［8-10］。

2.1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對SS-ILD 病因的認(rèn)識 目前為止，SS-ILD 的發(fā)病原因仍不明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，SS 的病因主要與家族遺傳、性激素水平、生活環(huán)境等因素相關(guān)。對于SS-ILD 的病因，大部分臨床醫(yī)師通過臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、吸煙史、雷諾綜合征、類風(fēng)濕因子陽性等是SS 患者發(fā)生ILD的高危因素［11-13］，這與古代醫(yī)家認(rèn)可的年齡、體質(zhì)等病因大致相同。

2.2 對SS-lLD發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識

2.2.1 津虧血虛，機(jī)體失濡 津虧血虛，機(jī)體失濡是SS-ILD 早期重要的發(fā)病機(jī)理。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，SS-ILD 多見于中老年婦女。這與古代女子以“肝為先天”相符合。肝臟藏血，有“血海”之稱，開竅于目，中老年婦女大都已絕經(jīng)，精血不足，則機(jī)體滋潤濡養(yǎng)功能減退，臨床可出現(xiàn)視物昏花、雙目干澀、欲哭無淚等癥狀。清代馮楚瞻于《馮氏錦囊秘錄》中記載：“身重不能轉(zhuǎn)側(cè)者，下后血虛、津液不榮于外也?！保?4］可知患者日常體質(zhì)虛弱易腹瀉，腹瀉過度致津液和血液不足，津血虧虛，其滋潤濡養(yǎng)功能減弱，則皮膚、臟腑、孔竅、關(guān)節(jié)等得不到充足的滋潤濡養(yǎng)，出現(xiàn)皮膚干燥甚至肌膚甲錯、口干舌燥、鼻干眼干、關(guān)節(jié)疼痛、大便秘結(jié)等癥狀，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)識SS-ILD 的口舌干燥、眼睛干澀，淚液減少等臨床表現(xiàn)相符［15-16］。

2.2.2 津虧血虛，燥熱內(nèi)生 津虧血虛，燥熱內(nèi)生是SS-ILD 病情進(jìn)展的主要病理環(huán)節(jié)。肺臟具有宣發(fā)肅降生理功能。《靈樞經(jīng)》［3］曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛、若霧露之溉，是胃氣”。指出肺臟宣發(fā)脾臟所傳輸?shù)慕蛞汉退染⑽镔|(zhì)。若人體內(nèi)津液不足，肺臟無津液可輸布全身則致燥邪內(nèi)生，燥盛則干，繼而人體出現(xiàn)干燥之象，燥邪日久而生內(nèi)熱，患者可見五心煩熱癥狀，與SS-ILD 臨床上可見低熱相一致。宋代《圣濟(jì)總錄》載：“骨蒸肺痿者，由營衛(wèi)虛損，蘊(yùn)熱熏蒸上焦，傳播肓膜，使人肺熱葉焦，發(fā)為肺痿。”［17］指出患者素體營衛(wèi)之氣血虛損可生內(nèi)熱，熱灼上焦之肺致肺內(nèi)津液虧損、燥邪內(nèi)生。肺為嬌臟，進(jìn)一步損傷肺臟最終致使肺葉萎弱不用，出現(xiàn)咳嗽咳痰、胸悶氣短、呼吸困難等癥狀，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)SS-ILD 最常見的臨床表現(xiàn)，比如干咳少痰，胸悶和活動后氣急［18］。

2.2.3 津失輸布，陰虛血燥，瘀血內(nèi)生 津失輸布，陰虛血燥，瘀血內(nèi)生是SS-ILD 發(fā)展的主要因素。上焦之肺臟為華蓋，具有主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，朝百脈，主治節(jié)等作用。肺臟吸入自然界清新空氣，在肺中經(jīng)過氣的呼吸作用進(jìn)行氣體交換，使全身血液更好地貫穿于心脈之中，利于血液運(yùn)行，也就是我們現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的體循環(huán)和肺循環(huán)。若患者因年老體弱等原因出現(xiàn)肺臟功能減退，津液輸布失常，內(nèi)生痰濕，痰濕阻礙血液正常運(yùn)行且不可進(jìn)入脈中化為血液而出現(xiàn)血燥，同時肺臟自身血液運(yùn)行不暢，可致肺內(nèi)血瘀，繼而出現(xiàn)全身血瘀。清代葉天士于《臨證指南醫(yī)案》中指出：“燥為干澀不通之疾，因津液不足，燥熱熾盛，使血脈干澀，停而為痹。久病入絡(luò)，陰虛絡(luò)滯，或者陰津虧虛，陰虛血燥，血運(yùn)失暢而瘀結(jié)于內(nèi)?！保?9］說明患者素體津液虧虛，津液屬于陰，陰虛陽亢，燥熱內(nèi)生致使血液黏稠，血液濃度增加致使血運(yùn)障礙，或者患者病程纏綿日久而入絡(luò)，陰虛絡(luò)滯，絡(luò)滯見于各個臟腑，滯于肺臟則肺宣發(fā)肅降功能失職，肺氣上逆而咳，胸悶氣短，或者津虧血燥致血停而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、高球蛋白血癥、口唇青紫、下肢紫癜等血瘀癥狀，與西醫(yī)臨床特征胸悶、氣短、咳嗽、關(guān)節(jié)疼痛、高球蛋白血癥相一致［20-23］。

3 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于SS-ILD 的病因及發(fā)病機(jī)理尚無統(tǒng)一定論。大多數(shù)認(rèn)為，其與環(huán)境因素、遺傳因素等相關(guān)，認(rèn)為SS-ILD 的病理基礎(chǔ)是淋巴細(xì)胞在肺間質(zhì)進(jìn)行性浸潤，腺體上皮增生后萎縮，最后增生的纖維組織取代腺體上皮。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此病由于津血不足，燥熱內(nèi)生，燥盛則干，因津血同源理論，津血進(jìn)一步匱乏，最后久病入絡(luò)而致血瘀。肺主一身之氣，聚集全身血液，輔助心臟調(diào)節(jié)血液運(yùn)行，主宣發(fā)肅降，肺臟受損，其功能減退，津液無法正常運(yùn)行，津液和血液運(yùn)行障礙，日久致瘀血產(chǎn)生。反之亦然，血瘀影響津液運(yùn)行，影響津液與血液之間的相互化生、相互作用，臟腑組織官竅等失去滋養(yǎng)而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。如此循環(huán)反復(fù)，病情逐漸加重。因此，我們可從“精血同源”理論理解SS-ILD 的發(fā)病機(jī)理，運(yùn)用相應(yīng)的治法，為控制SS-ILD疾病進(jìn)展提供新方向。