陳 靜，李玉霞△，呂彩蘭，張士卿

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000； 2 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000

肺系疾病是兒科常見病、多發(fā)病，發(fā)病率在兒科臨床中居于首位?！蹲C治匯補(bǔ)》云：“肺居至高，主持諸氣，體之至清至輕者也，外因六淫，內(nèi)因七情，肺金受傷咳嗽之病從茲作矣?！保?］正所謂“天地之寒熱傷人也，感則肺先受之?！焙粑兰膊〔粌H影響患兒的生活，嚴(yán)重者甚至影響患兒的生長發(fā)育。反復(fù)呼吸道感染、急慢性支氣管炎、支氣管肺炎和支氣管哮喘是兒科最常見、易反復(fù)發(fā)作、又難以痊愈的頑疾。

張士卿教授是全國名中醫(yī)，全國知名中醫(yī)兒科專家，甘肅省首批名中醫(yī)，師從中醫(yī)臨床大家王伯岳、于己百等人。他臨證四十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，精通醫(yī)典，善用經(jīng)方，處方靈活，不拘一格。張士卿教授認(rèn)為，小兒肺系疾病的主要病機(jī)為風(fēng)邪犯肺，而過敏性咳嗽、感染后咳嗽及哮喘、有高熱驚厥史的急性上呼吸道感染等病癥，不同于普通的肺系疾病，因其風(fēng)邪藏伏于肺絡(luò)、膜理間，常規(guī)的宣肺解表、化痰止咳藥物難以到達(dá)病所，加之風(fēng)邪致病往往外合諸多邪氣，或與痰飲互結(jié)，或氣郁化火，或與瘀血相合等，而蟲類藥物具有疏通經(jīng)絡(luò)，走竄搜剔，透關(guān)達(dá)竅之功，且為血肉有情之品，易為人體吸收利用。正如清代醫(yī)家葉天士所言：“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)痰瘀，莫如蟲類?！保?］故張士卿教授在治療小兒肺系疾病時(shí)常從風(fēng)邪、瘀血、痰濁入手，臨證選取蟲類藥加味，常獲良效。

筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，常見到張士卿教授臨床運(yùn)用蟲類藥物治療小兒肺系疾病，皆有效驗(yàn)，受益匪淺。現(xiàn)將張教授臨床應(yīng)用蟲類藥物治療小兒肺系疾病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，與同道共同體會(huì)蟲類藥物治療小兒肺系疾病的精髓。

1 小兒肺系疾病的病因病機(jī)

1.1 風(fēng)邪留戀,邪客于肺《素問·骨空論篇》云：“風(fēng)從外入，令人振寒，汗出頭痛，身重惡寒?！保?］119描述了汗出、頭痛、惡寒等癥狀的病證，其病因?yàn)轱L(fēng)邪外入。又如《素問·風(fēng)論篇》亦描述了惡寒發(fā)熱的病證，“風(fēng)氣藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄，風(fēng)者善行而數(shù)變，腠理開則灑然寒，閉則熱而悶。”［3］83其病因?yàn)轱L(fēng)邪留存于皮膚之間，內(nèi)外不能通泄；病機(jī)為風(fēng)邪使得腠理開泄故而使人惡寒，腠理郁閉則發(fā)熱煩悶，其對(duì)病因病機(jī)的描述較為清晰?！端貑枴岵∑吩唬骸叭酥畟诤玻瑒t為病熱”［3］62，則記載了寒邪作為發(fā)病因素，傷人而致發(fā)熱。從以上內(nèi)容來看，早期對(duì)肺系疾病的病因描述往往局限于單一病邪，如風(fēng)邪、寒邪?！端貑枴び駲C(jī)真臟論篇》曰：“是故風(fēng)者百病之長也，今風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱。”［3］31此條言“風(fēng)者百病之長”，又述“風(fēng)寒客于人”，提出了風(fēng)邪和寒邪的復(fù)合病邪。因此，從“百病之長”的論述來看，風(fēng)邪仍為肺系疾病的主要病邪?？偠灾?，風(fēng)邪外入，客于皮膚腠理為其主要病因病機(jī)。

1.2 痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肅降無權(quán)痰是水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，清代醫(yī)家吳澄在《不居集》中曰：“蓋肺主氣，肺金受傷則氣滯而為痰；脾主濕，脾土不運(yùn)，則濕動(dòng)而為痰；腎主水，腎火不足，則水泛而為痰。故痰之束也，無不在肺；而痰之化也，無不在脾；若論痰之本，又無不在腎。故主此三法，以統(tǒng)痰之要也?！保?］由此可見痰之產(chǎn)生與肺的生理功能失常有關(guān)。

小兒“肺常不足”，肺氣虛則津聚為痰，“肺為水之上源”“肺主行水”，肺虛不能主氣，氣虛不能通調(diào)水道，津液停聚，化為痰濁，如痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肅降無權(quán)，又因衛(wèi)外不固，而更易受外邪的侵襲誘發(fā)。小兒“脾常不足”，脾氣虛則積濕成痰，“脾為生痰之源”，脾主運(yùn)化水液，脾虛則不能運(yùn)化水谷為精微、上輸于肺，反而積濕成痰，影響肺氣的升降，復(fù)因飲食不當(dāng)而久咳不愈，頑痰難消。小兒“腎常虛”，腎氣虛，水泛為痰，腎主水，腎中精氣的蒸騰氣化調(diào)整著人體水液代謝，對(duì)維持人體內(nèi)水液代謝平衡起著關(guān)鍵的作用。腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津成痰，上升于肺，加重肺氣之宣降失常，遇感而誘發(fā)咳嗽、喘息等肺系疾病。

1.3 瘀血內(nèi)停，阻滯氣機(jī)肺主氣，行氣血，朝百脈，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，因此，肺的氣機(jī)升降出入與人體血液運(yùn)行密不可分，如氣機(jī)升降出入功能出現(xiàn)障礙、紊亂，則會(huì)出現(xiàn)氣機(jī)郁滯，小兒為純陽之體，更易化熱，肺系疾病患兒以熱邪侵襲為多，陽氣受郁，肺熱氣郁，則易傷津灼液，耗傷人體氣陰，津血同源，津虧血少，津灼血瘀，故出現(xiàn)臟腑氣血虧虛，運(yùn)行不利，可出現(xiàn)瘀阻凝滯。正如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》所述：“熱之所過，血為之凝滯。”［5］由此可以看出瘀血在小兒肺系疾病的產(chǎn)生中與氣、痰有著密切的聯(lián)系，然瘀血生則氣機(jī)阻滯，氣機(jī)不利則無法行水，水凝成痰，痰瘀搏結(jié)于氣管，氣機(jī)運(yùn)行更加不利，如此惡性循環(huán)，則導(dǎo)致了部分肺系疾病（如肺炎、哮喘）的遷延不愈。

2 蟲類藥物在小兒肺系疾病治療中的應(yīng)用

張士卿教授認(rèn)為，蟲類藥善行峻逐，走竄之力極強(qiáng)，可外達(dá)于體表，疏散風(fēng)熱，內(nèi)行至肺絡(luò)，深入腠理，搜風(fēng)熄風(fēng)，走竄攻絡(luò)，逐瘀通經(jīng)，使風(fēng)邪不藏、痰濁不阻、痰消瘀散，有效治療肺系疾病。另蟲類藥物與尋常祛風(fēng)植物藥相比，攻逐之力更強(qiáng)，祛瘀之效顯，對(duì)日久頑痰難除、氣血瘀滯之證往往能取得良好的療效，不失為治療肺系疾病的一類良藥。但因其藥性大多辛溫燥烈，醫(yī)家在應(yīng)用時(shí)顧忌較多，現(xiàn)介紹張士卿教授治療小兒肺系疾病的幾種常用蟲類藥物。

2.1 蟬蛻蟬蛻味甘，性寒，歸肺、肝經(jīng)［6］，可疏散風(fēng)熱，透疹，熄風(fēng)止痙?！侗静菥V目》指出其適用于一切風(fēng)熱證，對(duì)瘡殤風(fēng)熱、疹出不暢、音啞咳嗽有極好的療效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中提出，蟬蛻、僵蠶皆稟金水之精，故主治大體相同［7］。蟬蛻為土木余氣所化，其體輕浮，其氣清虛，能以皮入皮，祛散肺絡(luò)風(fēng)邪，正所謂“治上焦如羽，非輕不舉”，入肺經(jīng)可宣發(fā)肺氣，疏散外風(fēng)，入肝經(jīng)可涼肝熄風(fēng)，且其祛風(fēng)解痙能有效緩解氣道痙攣［8］。張士卿教授對(duì)小兒肺系疾病辨證屬風(fēng)邪伏肺、郁而化熱證，表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、咽癢難忍、刺激性咳嗽者，常用蟬蛻治療，有較好的效果。

2.2 僵蠶僵蠶味咸、辛，性平，歸肝、肺、胃經(jīng)［9］，能升能降。僵蠶始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為中品，其后諸家本草均有記載；具有祛風(fēng)解痙，活血通絡(luò)，化痰散結(jié)之功效，用于治療肝風(fēng)夾痰、驚癇抽搐、小兒急驚、破傷風(fēng)、風(fēng)熱頭痛、目赤咽痛、風(fēng)疹瘙癢等［10］?！侗窘?jīng)逢原》謂之咽喉要藥，下咽立愈?！侗窘?jīng)從新》云：“僵而不腐，得清華之氣，故能治風(fēng)化痰，散結(jié)行經(jīng)?！保?1］僵蠶味辛行散，走而不守，味咸軟堅(jiān)，化痰之力較著，治療久咳風(fēng)痰蘊(yùn)肺癥可取得較好的療效。臨證中，張士卿教授對(duì)感冒風(fēng)熱證、咽喉癥狀明顯者，常加用僵蠶搜風(fēng)通肺絡(luò)，祛風(fēng)化痰，且疏利咽喉。尤其對(duì)于咳嗽辨證屬風(fēng)邪伏肺證，無論寒熱，有久咳咽部疼痛或咽中痰滯感者，臨證選用僵蠶效果較好。

2.3 地龍地龍味咸，性寒，歸肝、脾、膀胱經(jīng)。地龍咸寒降泄，有清熱鎮(zhèn)痙作用，是治高熱狂躁之良藥，自有“地龍一味功同白虎”之說［12］，而蟬蛻性甘咸涼，入肺肝二經(jīng)，功能解表清熱，祛風(fēng)止痙。臨床治療小兒多種熱病，或用蟬蛻，或用地龍，甚或二藥同用。地龍配伍金銀花、連翹、僵蠶、鉤藤、生石膏、蘆根等治療，療效顯著。張士卿教授認(rèn)為，小兒高熱，易動(dòng)肝風(fēng)，蟬蛻、地龍均入肝經(jīng)，咸寒有清熱鎮(zhèn)痙之作用，治療小兒高熱或高熱驚厥之病，加入此二味可起到“有驚可止，無驚可防”的作用。

另地龍性寒降泄，長于清肺平喘，是清熱定驚、通絡(luò)利尿之品。張士卿教授認(rèn)為，肺與膀胱相別通，地龍走竄攻絡(luò)，通行膀胱經(jīng)，可有效疏通膀胱經(jīng)脈及腑氣，亦能通散內(nèi)風(fēng)，對(duì)肺系疾病證屬風(fēng)邪伏肺、肺臟熱盛，出現(xiàn)咳嗽者效果十分顯著。張士卿教授還認(rèn)為，該藥入肺經(jīng)可清熱止咳，降氣平喘，性走竄，善于通行經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，對(duì)過敏性咳嗽日久咳劇，肺氣不降者尤為適宜。若伴見喘息、痰多，面色舌質(zhì)偏暗等癥，可慮及“久病必有瘀”，致氣血運(yùn)行不暢之理，加入地龍?jiān)鰪?qiáng)其止咳平喘之效。另現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，地龍有抗炎、抗阻胺及解痙攣等作用，可通過調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長因子β/Smads 信號(hào)通路（TGF-β/Smads）及絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號(hào)通路等多重機(jī)制，防治或轉(zhuǎn)逆肺系疾病導(dǎo)致的氣道重塑［13］，從而發(fā)揮止咳平喘的作用。

2.4 水蛭水蛭味咸、苦，性平，有小毒，歸肝經(jīng)。首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，亦稱馬蛭、馬蜞、蛭蠑、玉掌等，主要功效為破血、逐瘀、通經(jīng)，治蓄血、癥瘕、積聚、婦女經(jīng)閉、干血成癆、跌撲損傷、目亦痛、云翳?！侗窘?jīng)》中記載：“水蛭，味咸平，主惡血、瘀血、月閉，破血癥，積聚無子，利水道。”張錫純贊曰：“破瘀血而不傷新血，純系水之精華生成，于氣分絲毫無損，而瘀血默消于無形，真良藥也?！保?4］文獻(xiàn)研究表明，在治療小兒肺炎時(shí)常加用水蛭，對(duì)肺部啰音吸收程度有促進(jìn)作用［15-16］。同時(shí)，水蛭可以解除肺部毛細(xì)血管的痙攣，改善肺毛細(xì)血管血流灌注，糾正內(nèi)外呼吸功能障礙，緩解通換氣功能不足，減少肌體缺氧，使血氧分壓升高。另有文獻(xiàn)顯示，水蛭對(duì)急慢性炎癥有一定的抗炎作用，水蛭對(duì)炎癥的早期及后期病理改變均有抑制作用［17］。張士卿教授在治療肺炎時(shí)常選用水蛭促進(jìn)肺部啰音吸收，改善肺部微循環(huán)，并配合當(dāng)歸等活血藥，可快速緩解咳嗽，明顯縮短病程。

2.5 全蝎全蝎味甘、辛，性平有毒，歸肝經(jīng)，有搜風(fēng)通絡(luò)、豁痰的功效?！端庤b》中記載其可治療小兒驚風(fēng)抽搐，中風(fēng)口眼歪斜，同時(shí)對(duì)風(fēng)痰耳聾、風(fēng)毒癮疹、痘家初發(fā)有良好的效果。全蝎有較強(qiáng)的祛風(fēng)通絡(luò)作用，同時(shí)能化痰散結(jié)解毒。研究認(rèn)為，中樞神經(jīng)源性炎性反應(yīng)參與咳嗽反射上調(diào)，且推動(dòng)氣道重塑［18］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，全蝎可有效降低神經(jīng)根局部炎癥因子水平，從而減少神經(jīng)源性炎性反應(yīng)引起的氣道高敏綜合征［19］。全蝎還能改善氣道黏膜炎癥細(xì)胞浸潤，延緩氣道平滑肌增厚，減輕膠原纖維增生，對(duì)久咳患兒引起的氣道重塑效應(yīng)有一定的抑制作用［20］。張士卿教授認(rèn)為，全蝎為祛除肺絡(luò)伏風(fēng)之要藥，臨證可用全蝎治療頑固性咳嗽及久咳不愈，尤其是陣發(fā)性、痙攣性咳嗽，如過敏性咳嗽、感染后咳嗽等，并認(rèn)為過敏性咳嗽以氣道孿急、刺激性咳嗽或氣道不舒喉間瘙癢而咳嗽者，無論寒熱，均可用之。

3 典型病例

3.1 治高熱史某，男，5 歲，因“間斷性發(fā)熱5天”于2021 年5 月8 日就診，查：T 39.8 ℃，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，心、肺、腹未見異常。有既往高熱驚厥史。中醫(yī)診斷：感冒風(fēng)熱外襲；西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染。中醫(yī)治以疏風(fēng)解表，清熱解毒。方藥：銀翹散加味。藥物組成：金銀花10 g，連翹6 g，牛蒡子10 g，桔梗6 g，薄荷6 g，石膏30 g，知母10 g，蟬蛻6 g，僵蠶6 g，地龍6 g，全蝎3 g。服3劑患兒熱退病愈。

按小兒肝常有余，臟腑嬌嫩，感受病邪，易邪氣外受而壯熱，甚者驚厥抽搐，故張士卿教授對(duì)小兒感冒且既往有高熱驚厥史的患兒，于疏風(fēng)解表之劑中加入蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎四味蟲類藥，方中地龍、蟬蛻有解熱作用，僵蠶所含蛋白質(zhì)有刺激腎上腺皮質(zhì)、抗驚厥的作用，全蝎有鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用，配伍牛蒡子、薄荷等解表藥，既可祛風(fēng)解表，又可有效預(yù)防驚厥，配合白虎湯清熱生津，全方共奏疏風(fēng)清熱，熄風(fēng)止痙之功效。

3.2 治肺炎張某，女，4 歲2 個(gè)月。2021 年2 月因“發(fā)熱伴咳嗽3 天”住院治療。癥見：發(fā)熱、咳嗽，痰少難咯，夜間及晨起為著，咽部不適，時(shí)有喘息，無鼻塞、流涕，納可，大便偏干，舌紅，苔白厚膩，脈浮數(shù)。患兒平素易感。查血常規(guī)示：WBC：5.8×109／L，N：60%，L：24%；胸片示：支氣管肺炎；肺炎支原體檢測(cè)示陰性。查體見咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音，心音有力，律齊。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽，痰熱閉肺證；西醫(yī)診斷：支氣管肺炎。西醫(yī)予注射用阿莫西林克拉維酸鉀靜滴。中醫(yī)治則：清熱滌痰、開肺定喘，予五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減治療。藥物組成：蟬蛻6 g，僵蠶lO g，地龍10 g，水蛭3 g，蜜麻黃3 g，苦杏仁6 g，石膏3O g，知母10 g，黃芩10 g，魚腥草10 g，前胡lO g，百部l0 g，桑白皮10 g，葶藶子6 g，紫蘇子lO g，甘草3 g。服3 劑后再無發(fā)熱，咳嗽減輕，無明顯喘息，聽診未及啰音，晨起咳黃痰，咽部不適較前緩解。以前方為基礎(chǔ)去水蛭、石膏、知母，加瓜蔞lO g、浙貝母10 g、枇杷葉10 g。繼服5 劑咳止，諸證俱消。后續(xù)調(diào)治脾胃，防止病情反復(fù)。

按小兒肺常不足，肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，外感風(fēng)熱之邪，邪熱熾盛，由表入里，郁阻于肺，熏灼肺津，熬煉成痰，阻于肺絡(luò)，氣滯血性不暢成瘀。熱、郁、痰、瘀相互交結(jié)，痰熱壅盛、肺氣閉阻，宣發(fā)肅降失職，則產(chǎn)生熱、咳、痰、喘的典型證候。治以宣肺開閉、清熱滌痰為法。用藥首選蟬蛻、僵蠶、地龍、水蛭4 味蟲類藥物。方中蟬蛻、僵蠶疏散風(fēng)熱、解痙化痰；地龍清熱平肝、平喘通絡(luò)；水蛭破血、逐瘀、通經(jīng)，改善肺部微循環(huán)，促進(jìn)肺部啰音吸收；葶藶子、桑白皮瀉肺平喘；前胡、百部、紫蘇子化痰止咳。全方共奏清肺平喘、宣肺止咳之效。

4 小結(jié)

小兒肺系疾病是兒科臨床常見疾病、多發(fā)病，常規(guī)的疏風(fēng)解表、清熱解毒、止咳化痰類中藥在此類疾病的治療上有一定的療效局限性。張教授認(rèn)為，小兒肺系疾病的中醫(yī)病機(jī)以風(fēng)邪侵襲肌表，痰濁、瘀血阻滯于肺絡(luò)為特點(diǎn)，而蟲類藥物以其善行竣逐之性，可達(dá)于體表，行至經(jīng)絡(luò)，深入臟腑，搜風(fēng)熄風(fēng)，化痰通絡(luò)，無所不到，使邪不能藏，病自能向愈［21］。因此，張士卿教授臨證常選用以蟬蛻、僵蠶、地龍、水蛭、全蝎等為代表的蟲類藥物治療，以搜風(fēng)刮絡(luò)，祛風(fēng)除瘀，同時(shí)配合疏風(fēng)解表、宣肺止咳、理氣通絡(luò)藥，加強(qiáng)蟲類藥物的功效，每獲良效。

但蟲類藥物藥性峻猛，多有動(dòng)血耗氣之弊，且具有一定的毒性，小兒素體嬌弱，過用勢(shì)必會(huì)耗傷正氣，故不可妄用，中病即止，用時(shí)宜少量使用，可同用養(yǎng)陰潤燥類藥物，如生地黃、沙參、石斛糾正其燥傷營血之性；另蟲類藥含異體蛋白，過敏體質(zhì)者慎用，如應(yīng)用過程中出現(xiàn)癮疹、哮喘發(fā)作，應(yīng)及時(shí)停用，并對(duì)癥處理。此外，為了利于藥物吸收及減少用量，該藥多以散劑入藥或膠囊吞服，避免浪費(fèi)。

總之，蟲類藥物治療小兒肺系疾病的療效確切，值得臨床推廣及應(yīng)用，但用藥過程中需規(guī)范用藥劑量，并注意與其他藥物配伍，降低藥品毒副作用，提高整體治療效果。且目前關(guān)于蟲類藥的應(yīng)用僅停留在專家治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、臨床癥狀觀察等方面，而對(duì)其作用機(jī)制方面仍需進(jìn)一步研究。