燕莎莎 趙海濱

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,北京 100078;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院心內(nèi)科,北京 100078)

心律失常是全球范圍內(nèi)的一個(gè)嚴(yán)重健康問題,導(dǎo)致死亡率上升[1],是心血管疾病中最常見的病癥之一。心律失常和由此導(dǎo)致的心源性猝死是嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥,給患者和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。隨著現(xiàn)代人們生活方式的改變,與精神壓力相關(guān)的快速性心律失常發(fā)病率逐年上升?？焖傩孕穆墒С：喜⒔箲]作為雙心疾病的一種類型逐步受到關(guān)注。一方面快速性心律失常反復(fù)發(fā)作伴有胸悶、心悸、頭暈、乏力等癥狀常常引起焦慮情緒,另一方面強(qiáng)烈而持久的精神壓力產(chǎn)生的焦慮等負(fù)性情緒可激活下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng),導(dǎo)致心肌細(xì)胞自律性異常增加,有可能誘發(fā)各種快速性心律失常,甚至是致命的惡性心律失常[3]?？焖傩孕穆墒СＥc焦慮常常互為因果,惡性循環(huán)。

有研究顯示,不良情緒者心律失常的發(fā)生率較一般人群高出2倍[4]。精神心理問題是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素,且與心血管疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)[5]。快速性心律失常合并焦慮發(fā)病率逐年升高[6-8]。而目前此類疾病的治療往往是采取心臟疾病治療的基礎(chǔ)上加用精神類藥品,并未將“心臟之心”與“心理之心”統(tǒng)一起來,因而在治療上難以取得突破。中醫(yī)學(xué)早在《內(nèi)經(jīng)》中就提出“心主身之血脈”及“心者,君主之官,神明出焉”,認(rèn)為心既可“主神明”又能“主神志”,從生理層面為“雙心醫(yī)學(xué)”提供了理論基礎(chǔ)。后世醫(yī)家雖未能明確提出“雙心醫(yī)學(xué)”,卻能在諸病的治療中注意調(diào)暢情志對(duì)疾病的治療作用,實(shí)則是具備了“雙心”的意識(shí)。趙海濱教授提出中醫(yī)“雙心學(xué)說”[9],進(jìn)而逐步形成了中醫(yī)“雙心醫(yī)學(xué)”理論框架。在“雙心學(xué)說的指導(dǎo)下”重視“血脈之心”與“神明之心”雙心一體、生理相依、病理互損,在治療上“雙心同治”?？焖傩孕穆墒С：喜⒔箲]為典型的雙心疾病,其主要病機(jī)為脾胃氣虛,陽陷火郁,提出“補(bǔ)脾胃瀉陰火”的治療原則,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 “補(bǔ)脾胃瀉陰火”論治快速性心律失常合并焦慮的理論來源

快速性心律失常屬中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇。古代文獻(xiàn)中記載的相關(guān)病名以“驚悸”和“怔忡”最為多見。我們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)對(duì)心悸的認(rèn)識(shí)從源頭就包含了“雙心”思想,比如《靈樞·本神》中“心怵惕思慮則傷神,神傷則恐懼自失”不但提出了心悸的癥狀表現(xiàn),且將心悸與情志因素聯(lián)系起來。焦慮歸屬于中醫(yī)“郁證”范疇。郁證同樣可溯源《內(nèi)經(jīng)》,《素問·六元正紀(jì)大論》云“五運(yùn)之氣,亦復(fù)歲乎?岐伯曰:郁極乃發(fā),待時(shí)而作也”,并有 “木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之”的描述?！鹅`樞·本神》中“憂愁者,氣閉塞而不行”則明確指出情志可以致病。

《素問·氣交變大論》曰“民病身熱煩心,躁悸”,這里的躁即指心情煩躁,心神不安,悸即心悸。通過翻閱古籍,我們認(rèn)為這就是中醫(yī)“雙心”意識(shí)的雛形,是心悸合并郁證的形象描述?！靶募隆焙喜ⅰ坝糇C”為典型的中醫(yī)“雙心疾病”,患者“因悸致郁,因郁致悸”。

由于古代醫(yī)家從未有人明確提出“心悸”與“郁證”合而致病的確切疾病,其病因病機(jī)尚需探討。根據(jù)前期文獻(xiàn)整理[10-11],總體來看心悸與郁證病位皆在心,病性虛實(shí)夾雜。虛為氣、血、陰、陽中一種或多種因素的不足;實(shí)則可因氣滯、痰濁、水飲、痰火、血瘀、絡(luò)阻等致病[12],其中氣機(jī)郁滯為心悸合并郁證的重要病機(jī)?！把}之心”氣機(jī)郁滯則傳導(dǎo)功能受損,發(fā)為心悸;“神明之心”氣機(jī)郁滯則神明受損情志異常。歷代醫(yī)家雖未明確提出“雙心”概念,卻未背離“雙心”思想,如劉完素重視情志因素導(dǎo)致心悸;張景岳認(rèn)為驚恐致病,且首次提出“因病致郁”“因郁致病”觀點(diǎn),《景岳全書》云“凡五氣之郁則諸病皆有,此因病而郁也;至若情志之郁則總由乎心,此因郁而病也”?，F(xiàn)代醫(yī)家劭正斌教授認(rèn)為情志因素是心悸重要的致病因素[13]。受諸醫(yī)家觀點(diǎn)啟發(fā),結(jié)合“雙心”生理相依、病理互損的理論基礎(chǔ)[9],認(rèn)為心悸與焦慮病理互損,“因悸致郁”“因郁致悸”。根據(jù)歷代醫(yī)家描述及臨床觀察,心悸為病常常伴發(fā)心煩欠安、心情煩躁、焦慮不安、入睡困難等心神不寧的表現(xiàn),正是“因悸致郁”“因郁致悸”的體現(xiàn)。“心靜則藏神”,心主神志,可以調(diào)節(jié)意識(shí)思維和情志活動(dòng)?？焖傩孕穆墒С３３：喜⒔箲],與心、肝、脾的生理病理關(guān)系密不可分。心屬火,肝屬木,脾屬土,火生土,木生火克土,木火相互滋生助長(zhǎng)。一方面脾胃氣虛,氣血生化乏源,陰火獨(dú)亢,心失所養(yǎng),而致心悸,脾虛被肝木所乘,氣機(jī)紊亂,疏泄失常,可致焦慮;另一方面,見肝之病,知肝傳脾,肝失疏泄以致情志異常又可損傷脾胃,氣血失調(diào)可致心悸,擾亂心神進(jìn)一步加重焦慮。

在長(zhǎng)期對(duì)中醫(yī)“雙心醫(yī)學(xué)”的研究中受《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》“故夫飲食失節(jié),寒溫不適,脾胃乃傷。此因喜怒憂恐,耗損元?dú)?資助心火?；鹋c元?dú)獠粌闪ⅰ敝瓣幓稹崩碚搯l(fā),認(rèn)為快速性心律失常與焦慮從表象上都是亢進(jìn)的:快速性心律失常特點(diǎn)為“快”與“悸動(dòng)不安”,焦慮以“煩、躁、不安”等為主要表現(xiàn),類似于中醫(yī)“火”的特性;但從病機(jī)上看快速性心律失常為心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能紊亂,焦慮為精神心理紊亂,皆屬于功能受損,類似于中醫(yī)“虛”的特點(diǎn),這與李東垣“陰火”理論不謀而合。由此提出“脾胃氣虛,陽陷火郁”是快速性心律失常合并焦慮的重要病機(jī)。而“補(bǔ)脾胃瀉陰火”則為治療快速性心律失常合并焦慮的重要治法。

2 陰火內(nèi)涵與“脾胃氣虛,陽陷火郁”的病機(jī)理論

“陰火”理論為李東垣首創(chuàng),與《內(nèi)經(jīng)》之“陰虛生內(nèi)熱”一脈相承,實(shí)則為脾胃氣虛基礎(chǔ)上的內(nèi)傷之火。

《素問·調(diào)經(jīng)論》云“陰虛生內(nèi)熱奈何?……有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內(nèi)熱”“夫邪之生也,或生于陰,或生于陽。其生于陽者,得之風(fēng)雨寒暑,其生于陰者,得之飲食居處,陰陽喜怒”,此即為“陰火”理論的源頭,李東垣多次引用《調(diào)經(jīng)論》論述陰火,其含義為內(nèi)傷導(dǎo)致的火邪。李東垣認(rèn)為“百病皆由脾衰而生”,其在《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽證》中曰“唯陰火獨(dú)旺,上乘陽分,故榮衛(wèi)失守,諸病生焉”,正式提出“陰火”之說,并創(chuàng)甘溫除熱之法,其補(bǔ)中益氣湯至今仍為甘溫除熱之代表方,與苦寒泄熱迥異。李東垣后著《脾胃論》進(jìn)一步明確陰火產(chǎn)生的原因:“既脾胃氣衰,元?dú)獠蛔?而心火獨(dú)盛。心火者,陰火也……火與元?dú)獠粌闪?一勝則一負(fù)。脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位”。由此可以明確陰火的始動(dòng)因素是脾胃氣衰,外在表現(xiàn)為內(nèi)傷之火。在“陰火”理論中,“虛”與“火”不再是矛盾的,而是緊密連接相互促進(jìn)的兩個(gè)致病因素,“虛”為始動(dòng)因素,“火”繼發(fā)于“虛”,并使“虛”更甚以致陽氣下陷。臨床癥狀以脾胃氣虛征象與內(nèi)生火熱征象并見。這里的火熱雖具有“火曰炎上”的特性,卻不同于外感火熱的實(shí)熱病證,而是基于氣虛之上的內(nèi)傷陰火。子病及母,若火熱征象病位在心則可見心悸及神志病表現(xiàn)。

由此可見,“脾胃氣虛”為“陰火”理論的始動(dòng)因素。倘若氣虛留滯于下,火郁上擾于心,可見脾病及心,出現(xiàn)心悸合并郁證表現(xiàn)。而火熱征象易擾心神、耗氣傷津,一則“因虛致悸”“因虛致郁”;二則使虛更虛,“因火致虛”“陽陷火郁”?；诖?我們提出“脾胃氣虛,陽陷火郁”是雙心疾病中快速性心律失常合并焦慮的重要病機(jī),虛為本,火為標(biāo),涉及氣與火、升與降兩方面關(guān)系。

2.1 氣火關(guān)系—?dú)馓?、火郁—虛為?火為標(biāo) “火與元?dú)獠粌闪?一勝則一負(fù)”,氣與火是互根制衡的關(guān)系。《素問·四氣調(diào)神大論》云:“天明則日月不明,邪害空竅,陽氣者閉塞,地氣者冒明……脾為勞倦所傷,勞則氣耗,而心火赤動(dòng),血脈沸騰。”血脈受損常表現(xiàn)為心悸(快速性心律失常),神明受擾則見煩躁不安(焦慮)。脾胃乃后天之本,后天之本虛弱,一則氣虛不能生血,血脈之心失于濡養(yǎng),血虛生悸,氣虛火旺,而犯心神,心神動(dòng)搖,不能自主,因悸致郁;二則氣虛制約缺乏,則生內(nèi)傷之火,火熱上炎擾心,擾動(dòng)心神則郁,陰血受火邪燔擾,繼而因郁生悸?！皦鸦鹗硽狻?陰火熾盛耗氣,加劇氣虛,“悸”與“郁”互為因果,惡性循環(huán)。因此在治療上著重補(bǔ)氣與清火的對(duì)立統(tǒng)一。

2.2 升降關(guān)系—陽陷、火逆—虛為本,逆為標(biāo) 由上文可知,陰火是建立在脾胃氣虛基礎(chǔ)之上的內(nèi)傷之火。而中焦脾胃為臟腑聯(lián)系的樞紐,可溝通上下氣機(jī)。脾胃氣虛極易導(dǎo)致氣機(jī)升降失常。脾喜燥惡濕,主升清,胃喜濕惡燥,主降濁,二者升降相因,生理相依,病理互損。脾胃氣虛,升降平衡被打破,清氣不升,濁氣不降,氣機(jī)不暢,氣血失調(diào),本該上升之陽氣留滯在下,潛藏之陰火不斷上逆擾心,心火妄行,血脈沸騰?！盎馃醽沓送廖?乃濕熱相合,故煩躁悶亂也”《脾胃論》,以致心之血脈神明失常,“悸”“郁”乃作。氣虛更甚發(fā)展為陽氣下陷,氣愈虛陷則陰火愈旺,加重心悸與郁證。張錫純認(rèn)為“人身之氣化由中焦之升降”。中焦失衡為“陰火”發(fā)生之根本。心火乘脾則脾胃愈虛,清氣不升,陽道不行?？梢?中焦脾胃虛弱失去樞紐作用亦是陰火亢盛的病機(jī)。由此,調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降、升提氣機(jī)是李東垣調(diào)治“陰火”的重要治法。其名方升陽散火湯中風(fēng)藥(如升麻、柴胡、羌活、葛根等)的使用可以證實(shí)。

基于以上病機(jī),我們認(rèn)為治療陰火重在解決“氣虛”和“火旺”,補(bǔ)虛為本,清火為輔,重視升陽?！把a(bǔ)脾胃瀉陰火”是治療快速性心律失常合并焦慮的重要診療思路,在治療上強(qiáng)調(diào)解決氣不足與火有余的矛盾,且升陽法貫穿始終。

3 立法“補(bǔ)脾胃瀉陰火”治療快速性心律失常合并焦慮

對(duì)于心悸的治療,歷代醫(yī)家各具理論特色,從脾胃論治心系疾病作為一種重要的治療思路被各醫(yī)家所重視。如鄧鐵濤教授采用調(diào)脾治心法及益氣生火法治療心系疾病[14-15],路志正教授認(rèn)為治心悸必調(diào)中焦[16],徐鳳芹教授善用和法治療雙心疾病[17],劉中勇教授重視情志致病,運(yùn)用“雙心同調(diào)”治療心律失常療效顯著[18-19]。

在各醫(yī)家的理論基礎(chǔ)上,我們基于“陰火”理論認(rèn)為,“心悸”合并“郁證”亦可從脾胃論治。而基于“陰火”理論立法的“補(bǔ)脾胃瀉陰火”是治療快速性心律失常合并焦慮的新思路。針對(duì)脾胃氣虛,中焦失衡這一病機(jī)關(guān)鍵,結(jié)合“因虛致悸”“因虛致郁”、“因悸致郁”“因郁致悸”、“因火致虛”“陽陷火郁”的復(fù)雜病理關(guān)系,重視補(bǔ)益脾胃(補(bǔ)脾胃),調(diào)整氣血升降關(guān)系,恢復(fù)中焦樞紐。而對(duì)于“陰火亢盛”這一“標(biāo)證”,則巧用苦寒瀉除陰火。

李東垣認(rèn)為“傷外為有余,有余者瀉之;傷內(nèi)為不足,不足者補(bǔ)之”“惟當(dāng)以甘溫之劑,補(bǔ)其中,升其陽,甘寒以瀉其火則愈”“蓋溫能除大熱,大忌苦寒之藥瀉胃土耳”。故在診病中著眼中焦脾胃,從氣火升降關(guān)系潛方用藥,以補(bǔ)脾胃(補(bǔ)氣治本,恢復(fù)升降)、瀉陰火(瀉火治標(biāo),恢復(fù)升降)為重。李東垣據(jù)《素問·臟氣法時(shí)論》中升降浮沉補(bǔ)瀉法用藥,善用平胃散、黃芪建中湯、四物湯、四君子湯、五苓散加減治療諸癥。其立方特色有四:一者善用辛甘溫藥,虛則補(bǔ)之,此為治本。針對(duì)氣血不足主要從甘溫益氣、甘溫養(yǎng)血立法,常用黃芪、炙甘草、人參,可謂“脾欲緩,急食甘以緩之”。同時(shí)輔以少量辛藥如柴胡、升麻升發(fā)陽氣。二者善用風(fēng)藥,風(fēng)可勝濕且升發(fā)陽氣。《脾胃論》中曰“經(jīng)云:陽本根于陰,惟瀉陰中之火,味薄風(fēng)藥,升發(fā)以伸陽氣,則陰氣不病,陽氣生矣”。常用升麻、葛根火郁發(fā)之。三者輔以甘苦大寒之劑,此為治標(biāo)。四者輔用苦寒之劑時(shí)以火、酒為使,“此所謂升降浮沉之道”。針對(duì)火象李東垣并未采用大劑量苦寒藥物直折,而是臣以黃連、黃柏或佐以黃芩、知母等,并以火、酒為使以緩和藥性,時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃。符合“陰火”虛為本、火為標(biāo)的病機(jī)。其補(bǔ)脾胃、瀉陰火的升陽湯充分體現(xiàn)了這幾大特色。抓住脾胃氣虛,陽陷火郁這一病機(jī),行補(bǔ)脾胃瀉陰火(少量風(fēng)藥升清陽)之法。在治療氣虛兼火旺的快速性心律失常合并焦慮時(shí),遵李東垣“陰火”理論,重視補(bǔ)脾胃,瀉陰火,并在臨床實(shí)踐中結(jié)合補(bǔ)脾胃、瀉陰火升陽湯的組方思路自擬寧悸顆粒,臨床療效顯著。

寧悸顆粒藥物組成:生黃芪25 g,黨參20 g,黃連12 g,苦參12 g,升麻6 g,柴胡6 g,炙甘草10 g。血瘀明顯加牡丹皮15 g、丹參20 g、三七粉3 g;陰虛明顯加生地黃15 g、阿膠10 g、鱉甲10 g;脾虛明顯加砂仁6 g、薏苡仁15 g。本方遵李東垣唯用甘溫之劑,補(bǔ)其中,升其陽,甘寒以瀉其火,不可妄投苦寒之理,立法“補(bǔ)脾胃瀉陰火”,化裁補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯組方。方中黃芪、黨參、炙甘草為辛甘溫藥,補(bǔ)虛治本。心火乘脾,以炙甘草之甘溫瀉火熱而補(bǔ)脾胃中元?dú)?且炙甘草又有定悸之功。胃中清氣在下,必加升麻、柴胡以引之,引黃芪、甘草甘溫之氣味上升,又能升提脾陽。黃連、苦參皆味苦性寒,入心、胃二經(jīng),黃連又入脾經(jīng),可清泄火熱,去心煩,除濕熱。柴胡可疏肝解郁,合黃連可清心肝郁火。炙甘草兼能調(diào)和諸藥。全方“雙心同治”,補(bǔ)氣瀉火同時(shí)可疏肝解郁。

4 典型病例

王某,男,72歲。2017年12月21日初診。主訴:間斷心慌2年余?；颊?年前因家人住院著急勞累后出現(xiàn)心慌氣短,多次于社區(qū)醫(yī)院行心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查,檢查提示:頻發(fā)室性期前收縮。發(fā)作時(shí)心慌氣短,影響休息和日常生活。平素口服酒石酸美托洛爾,癥狀略有緩解?？滔掳Y見:心慌,氣短,煩躁易怒,納差,多夢(mèng),口干口苦,尿頻,大便干稀不調(diào),舌胖大,暗紅,苔厚,脈濡。漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分16分。西醫(yī)診斷:快速性心律失常;頻發(fā)室性期前收縮;焦慮狀態(tài)。中醫(yī)診斷:心悸,郁證;辨證:氣虛火旺證。治療原則:補(bǔ)氣瀉火。予寧悸顆粒加減。藥物組成:生黃芪20 g,黨參20 g,茯苓15 g,黃連15 g,苦參15 g,升麻6 g,柴胡6 g,炙甘草6 g。免煎顆粒,每次1袋,每日2次溫開水沖服。2017年12月28日二診,心悸好轉(zhuǎn),發(fā)作次數(shù)明顯減少,口干口苦明顯改善,多夢(mèng)、納差變化不明顯,家屬訴對(duì)家人態(tài)度好轉(zhuǎn)。初診方加酸棗仁15 g,茯苓加至20 g,14劑。隨訪癥狀好轉(zhuǎn),酒石酸美托洛爾減為12.5 mg,每日2次。HAMA評(píng)分12分。囑繼續(xù)服用中藥1個(gè)月調(diào)理鞏固。

按:該患者心悸來診,說明血脈之心功能受損,其病因明確,情志因素與勞累傷氣并見。勞累傷脾,脾胃氣虛可見納差,而煩躁多夢(mèng)、口干口苦皆為火熱之象。其發(fā)病有情志因素,病后繼而出現(xiàn)急躁易怒,正為雙心病理互損的證據(jù)。該病因情志合并勞累起病,因“郁”(著急)致“悸”,因“虛”致“悸”,氣虛繼而生火,心神受擾,急躁易怒,“郁”因“悸”重,“悸”“郁”并病。該患者快速性心律失常與焦慮并見,正合脾胃氣虛、陽陷火郁這一看似矛盾的虛與火并存的病機(jī)。故在治療中以甘溫升補(bǔ)藥為主補(bǔ)脾胃,少佐苦降之品。方用寧悸顆粒加減。方中重用黃芪、黨參補(bǔ)虛治本;炙甘草甘溫補(bǔ)脾兼以定悸,又可防苦參、黃連苦寒傷胃;升麻、柴胡引黃芪、甘草甘溫之氣味上升且升提脾陽;黃連、苦參清泄火熱;茯苓健脾寧心;柴胡合茯苓又可解郁寧心安神。二診時(shí)多夢(mèng)、納差癥狀未緩解,加用酸棗仁養(yǎng)心安神,重用茯苓健脾寧心。

5 小結(jié)

目前,臨床上對(duì)心血管病的治療已經(jīng)從單純的治療軀體疾病經(jīng)疊加精神類藥品改善精神心理障礙這一探索階段逐步進(jìn)入到“雙心一體”的治療方式,從“補(bǔ)脾胃瀉陰火”論治雙心疾病之快速性心律失常合并焦慮是對(duì)李東垣“陰火”理論的發(fā)展與豐富,也為治療雙心疾病拓展了思路。