趙盈坤 田哲菁 劉蘭英 姚雯靜 徐 書 楊 蕾 閆英睿

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎病科,北京 100039)

慢性腎臟病的主要臨床表現(xiàn)均為蛋白尿,蛋白尿也是加重腎損傷的重要因素之一,會(huì)造成低蛋白血癥、水腫、高脂血癥、高血壓等一系列并發(fā)癥,威脅機(jī)體健康,也是判斷慢性腎臟病預(yù)后的重要指標(biāo)之一。減少或消除蛋白尿是保護(hù)腎臟的重點(diǎn),探索具體有效的方法尤為必要。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑改善尿蛋白,其機(jī)制與擴(kuò)張出球小動(dòng)脈、改善高循環(huán)高灌注的病理狀態(tài)、改善血管通透性及延緩腎臟纖維化的進(jìn)程有關(guān)。但此類方法仍會(huì)導(dǎo)致肌酐升高、高鉀血癥等副作用,適用范圍受到限制,患者少尿時(shí)還會(huì)增加急性腎損傷的可能性[1]。近年來,中醫(yī)治療蛋白尿的臨床有效性受到越來越多人的認(rèn)可,通過辨病和辨證相結(jié)合對(duì)機(jī)體進(jìn)行綜合調(diào)理,能有效抑制蛋白尿的生成,甚至可以消除蛋白尿,為腎病患者帶來新的曙光。探討蛋白尿的病因病機(jī)和治法,對(duì)有效提升中醫(yī)藥治療蛋白尿的療效、開拓治療思路至關(guān)重要。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,蛋白屬于人體的精微物質(zhì),構(gòu)成并維持著人體的生命活動(dòng)。一般認(rèn)為尿蛋白與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)。腎封藏精微物質(zhì)于體內(nèi),脾統(tǒng)攝蛋白在血液中的正常流動(dòng),肺確保精微物質(zhì)正常的周轉(zhuǎn)運(yùn)行,當(dāng)腎失封藏、脾失統(tǒng)攝、肺失宣發(fā)肅降,蛋白這一精微物質(zhì)就會(huì)通過尿液這一非正常途徑排泄,影響人體的正常生命活動(dòng)。根據(jù)臨床觀察,發(fā)現(xiàn)臨床蛋白尿患者大多伴有如下癥狀:情緒緊張焦慮,急躁易怒,入睡困難,多思慮,或伴有口干口苦、脅肋部脹痛、喜太息、胃脘部不適、脈弦等明顯肝失條達(dá)的表現(xiàn)?？芍螌?duì)于蛋白尿的生成舉足輕重,據(jù)此本文將基于“肝主疏泄”理論論治蛋白尿的病機(jī)和治法分析如下。

1 基于“肝主疏泄”探討蛋白尿的理論溯源

1.1 肝主疏泄,腎司封藏 早在《格致余論》中,朱丹溪就提出“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也”。肝氣可以調(diào)節(jié)氣血津液、調(diào)理臟腑氣機(jī)、調(diào)動(dòng)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行。故肝的疏泄功能影響多種生理功能,肝氣可以調(diào)暢情緒防止氣郁不舒,協(xié)調(diào)脾胃升降防止?jié)窬鄣K胃,維持精微物質(zhì)在體內(nèi)的正常流轉(zhuǎn),調(diào)節(jié)女性月經(jīng)和男性排精能力,肝之余氣還可化為膽汁促進(jìn)膽汁排泄。腎為先天之本,是生命活動(dòng)依賴的本源,腎精充腎火旺則生化之力無窮[2]?！端貑枴ち?jié)臟象論》中有言:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也?！狈獠厥悄I重要的生理特性,這一特性決定了腎可以司人體一切需要潛藏、攝納的生理活動(dòng)[3],如封藏機(jī)體中氣血精津液等一切營養(yǎng)物質(zhì),攝納肺吸入的清氣調(diào)節(jié)呼吸,固攝胞宮確保經(jīng)帶胎產(chǎn),掌管二便的正常排泄等。

1.2 肝與腎關(guān)系密切 其一,根據(jù)五行相生相克的理論,“腎生骨髓,髓生肝”,肝和腎為母子關(guān)系。腎水充足,則肝木得以升發(fā),若腎水不足,肝木缺乏水的潤養(yǎng)易干枯;當(dāng)肝木之氣過盛時(shí),就會(huì)反劫腎水,腎陰虧虛,影響腎臟的封藏功能。其二,肝腎在精血、相火、陰陽方面相互依賴,具有肝腎同源的關(guān)系。首先,肝腎兩臟同處于下焦,肝藏血,腎藏精,精是構(gòu)成血液的主要部分,同時(shí),血液也可以化生腎所藏之精,精血之間相互影響,相互依存,共同構(gòu)成維持人體生命活動(dòng)的重要基礎(chǔ)。其次,肝腎共存相火,如《格致余論·陽有余陰不足論》記載:“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也。二臟皆有相火,而其系上屬于心。”[4]朱丹溪認(rèn)為,相火為龍雷之火,正常情況下蟄潛于肝腎之中,借助肝腎之陰安于下焦,如龍潛于海,雷伏于地,煦養(yǎng)五臟六腑。若腎水不足,肝陰虧虛,相火無以涵養(yǎng)則會(huì)妄動(dòng),影響正常的生命活動(dòng)[5]。共寄相火的關(guān)系也蘊(yùn)含了肝腎之間陰陽的互滋互用,肝體陰而用陽,腎為陰陽之本,腎水常制約肝木防止升發(fā)過度化為肝火,肝陽也依賴于腎陽的溫煦防止肝寒凝脈,同時(shí)肝木為火之母也可資助腎陽。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)肝腎關(guān)系密切[6]。肝臟是合成蛋白的主要場(chǎng)所,當(dāng)?shù)鞍讖哪蛞号判箒G失時(shí),機(jī)體會(huì)增加蛋白的合成。但同時(shí)危害性蛋白如極低密度脂蛋白的合成也會(huì)增加,其分解也會(huì)減少,導(dǎo)致高脂血癥,日久會(huì)引起代謝性脂肪肝,進(jìn)而影響肝功能。部分肝病如慢性乙型肝炎患者可能會(huì)同時(shí)合并腎病,這表明肝、腎具有共同的疾病易感性[7]。同時(shí),有研究表明肝細(xì)胞生長因子不僅可以抗肝纖維化,也可以通過旁分泌到腎臟,延緩腎臟纖維化進(jìn)程,維持和保護(hù)腎臟的正常功能[8],為柔肝以補(bǔ)腎固蛋白提供了現(xiàn)代依據(jù)。

2 基于“肝主疏泄”探討蛋白尿的病機(jī)

肝的疏泄功能和腎的封藏功能,一動(dòng)一靜,相反相成,共同維持氣血精津的正常運(yùn)行和生理功能的正常實(shí)現(xiàn),協(xié)同確保蛋白在血液中正常運(yùn)行。肝主疏泄,喜條達(dá)而惡抑郁,且肝為剛臟,易升發(fā)太過。故受情志、飲食、飲酒、年齡的影響,肝的疏泄功能會(huì)出現(xiàn)不及和太過兩種情況[9]。

2.1 肝疏泄不及 情緒抑郁日久會(huì)導(dǎo)致肝氣郁結(jié),影響氣機(jī)條暢,疏泄功能失常會(huì)泄露蛋白等精微物質(zhì);氣機(jī)郁而化火,熱邪迫精外泄而產(chǎn)生蛋白尿;熱邪煎灼津液,致血液精津失于正常運(yùn)行,化為瘀血痰濕,與熱邪夾雜易生濕熱瘀毒,損傷脈絡(luò)產(chǎn)生蛋白尿。同時(shí),氣郁、郁火、濕熱瘀毒等也會(huì)影響腎的封藏和脾的固攝作用,精微物質(zhì)失于固攝而漏出[10]。除肝郁外,肝氣虛弱、肝經(jīng)虛寒也會(huì)導(dǎo)致肝疏泄功能不及,無法調(diào)攝精微物質(zhì)而出現(xiàn)蛋白尿。

2.2 肝疏泄太過 肝為剛臟,易升發(fā)太過,肝失于濡養(yǎng)易生內(nèi)風(fēng),風(fēng)邪易開瀉,肝風(fēng)擾動(dòng)精關(guān),精微物質(zhì)外泄而產(chǎn)生蛋白尿;肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)多伴肝血虛,精血同源,肝血虛無以填充腎精,腎精不足無以固攝蛋白產(chǎn)生蛋白尿;肝木上逆易橫犯脾胃,脾失于對(duì)精微物質(zhì)的統(tǒng)攝而產(chǎn)生蛋白尿[11]。肝腎內(nèi)寄相火,腎水不足無以滋養(yǎng),相火外泄擾動(dòng)精微物質(zhì)外漏。肝、脾、腎之間往往是相互影響的,或肝郁傷及腎精,或肝木上逆犯脾,或因腎虛失于養(yǎng)木,均能影響氣血津液的正常運(yùn)行,造成陰陽失衡,破壞了機(jī)體的平衡,最終造成蛋白等精微物質(zhì)的丟失。

3 基于“肝主疏泄”探討蛋白尿的治法

3.1 肝疏泄不及

3.1.1 疏肝理氣郁 肝喜條達(dá),當(dāng)疏泄不及時(shí),肝木的條達(dá)之性無法舒展,繼而會(huì)表達(dá)出“郁”的癥狀?，F(xiàn)代人生活壓力逐漸增大,大多都有焦慮不安、急躁憤怒等不良情緒,情緒的異常會(huì)導(dǎo)致肝氣郁結(jié),影響肝主疏泄的生理特性,失于對(duì)氣血津液和精微物質(zhì)的正常調(diào)控,影響蛋白的封藏[12]。臨床多合用柴胡疏肝散或四逆散加減,疏肝理氣解郁,調(diào)暢氣機(jī)運(yùn)行,恢復(fù)正常疏泄能力。氣為血之帥,肝氣郁滯會(huì)導(dǎo)致血脈運(yùn)行不暢,出現(xiàn)舌有瘀點(diǎn)、舌下絡(luò)脈迂曲或胸中刺痛等氣滯血瘀的表現(xiàn),此時(shí)宜合用桃紅四物湯理氣化瘀,或加益母草、澤蘭等活血調(diào)經(jīng)。氣能化水,氣機(jī)郁滯水液不能運(yùn)行,停滯化為濕邪,濕性黏滯影響腎的封藏功能而形成蛋白尿,偏寒者多合用三合湯,偏熱者多合用防風(fēng)通圣散,或可合用茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)等健脾利水燥濕,木瓜、檳榔等行氣舒筋化濕。肝腎同源,肝郁多影響腎的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)。腎主水,腎氣不足影響水液代謝,無法充養(yǎng)腰膝,或伴有水腫、腰膝酸軟、乏力、舌淡有齒痕、苔白等表現(xiàn),可合用真武湯溫陽化水。

3.1.2 清肝泄火郁 肝郁日久易化火,或過食辛溫香燥之品易助生肝火,火熱迫精外泄而產(chǎn)生蛋白尿。肝火上炎會(huì)出現(xiàn)口干口苦、急躁心煩、便秘尿赤、舌紅、苔黃、脈弦等表現(xiàn),多用丹梔逍遙散加減清肝健脾養(yǎng)血。肝火旺盛易反侮傷腎,臨床遣方需益腎固精,用藥以杜仲、山茱萸、菟絲子補(bǔ)益腎氣;若火傷及腎水需滋補(bǔ)腎陰,以女貞子、墨旱蓮、龜甲、鱉甲滋陰潛陽。肝郁化火上擾于心,出現(xiàn)心煩、失眠、躁熱等表現(xiàn),臨床多合用柴胡龍骨牡蠣湯清肝除煩。脾胃虛弱或多食肥甘厚膩者,肝火多夾雜濕化為濕熱,濕熱循經(jīng)有脅痛口苦、舌紅、苔黃膩、脈弦滑等表現(xiàn),方以龍膽瀉肝湯加減。濕熱郁久易煎灼津液化為痰飲瘀毒,痰飲為盛者,可合用茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)健脾利水燥濕,木瓜、檳榔行氣舒筋化濕;瘀為著者可用牡丹皮、赤芍、地黃三味藥化瘀涼血,或合川芎、益母草、澤蘭、桃仁等化瘀利水;毒為重者需搜肝祛毒,可選用全蝎、僵蠶、地龍等蟲類藥搜經(jīng)化瘀解毒。

3.1.3 暖肝調(diào)寒熱 氣血痰火濕郁久會(huì)損耗肝氣,年老久病、飲酒過量等也會(huì)傷及肝氣。肝氣不足,疏泄不及,則兩脅隱隱墜痛,伴乏力懶言、自汗、舌淡、苔白、脈沉弦之象,無法調(diào)攝精微物質(zhì)出現(xiàn)蛋白尿。臨床多予補(bǔ)中益氣湯,因張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中曾言:“愚自臨證以來,凡遇肝氣虛弱不能條達(dá),用一切補(bǔ)肝之藥皆不效,重用黃芪為主,而少佐理氣之品,服之復(fù)杯即見效驗(yàn),彼謂肝虛無補(bǔ)法者,原非見道之言也?！备沃摵A雜虛熱形成寒熱錯(cuò)雜之象,多以烏梅丸暖肝泄熱,方以烏梅調(diào)理寒熱[13]。肝經(jīng)有寒易傷及腎陽,腎陽虛腎氣無法封藏,蛋白易從尿液漏出,可合用水陸二仙丹或金匱腎氣丸。腎陽不足甚者可見腎精虧虛,精虛不固也會(huì)造成蛋白尿,宜合用金鎖固精丸加減補(bǔ)腎澀精。

3.2 肝疏泄太過

3.2.1 滋肝腎瀉相火 肝為剛臟,易升發(fā)太過,依賴腎水滋養(yǎng)而不妄動(dòng),若久病耗傷陰液,或肝郁化火傷及陰液,或熱邪劫傷津液,則肝腎陰虧,虛熱迫蛋白等精微物質(zhì)外泄產(chǎn)生蛋白尿[14]。患者多有腰膝酸軟、頭暈、失眠多夢(mèng)、潮熱盜汗、舌紅、少苔、脈細(xì)弱等表現(xiàn),臨床多以六味地黃丸加減滋補(bǔ)肝腎,清泄相火。若腰酸明顯者,可合用杜仲、牛膝、桑寄生補(bǔ)益肝腎,痛者合用延胡索;若陰虛口渴者,加麥冬、天花粉、石斛養(yǎng)陰生津;若陰虛燥熱有盜汗者,加地骨皮、知母養(yǎng)陰除蒸;若陰虛過甚,肝陽上亢出現(xiàn)頭痛眩暈者,多合用天麻鉤藤飲滋陰潛陽;陰虛日久或可伴有血虛出現(xiàn)怔忡健忘、腰膝酸軟、面色萎黃等,可合用白芍、當(dāng)歸、熟地黃、何首烏、龍眼肉養(yǎng)血益陰。

3.2.2 平肝風(fēng)固蛋白 肝為風(fēng)木之臟,如《臨證指南醫(yī)案》所云:“肝為風(fēng)臟,因精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內(nèi)風(fēng)時(shí)起?！备问в阱︷B(yǎng)易生成肝風(fēng),外風(fēng)可與內(nèi)風(fēng)同氣相求,風(fēng)輕揚(yáng)開泄,擾動(dòng)腎關(guān),失于固攝,精微物質(zhì)外泄產(chǎn)生蛋白尿。此類患者可伴有頭暈、目赤、耳鳴等內(nèi)風(fēng)上擾之癥[15]。臨床多用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯平肝潛陽,合用羌活、防風(fēng)、蟬蛻、獨(dú)活等風(fēng)藥,同時(shí)風(fēng)藥多輕靈之品,既可以祛邪外出又可以提升補(bǔ)氣扶陽之效?！爸物L(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”臨床多合用地黃、赤芍、丹參、川芎等理氣活血之品,血瘀重者可合用蜈蚣、地龍等蟲類藥物搜風(fēng)通絡(luò)[16]。肝血虛也可生內(nèi)風(fēng),可合用黃芪桂枝五物湯養(yǎng)血熄風(fēng)。風(fēng)為百病之長,臨床易兼夾濕、熱、毒等多種病邪,應(yīng)權(quán)衡虛實(shí),在祛風(fēng)之時(shí)兼顧健脾、利濕、清熱等。

3.2.3 降肝氣統(tǒng)蛋白 肝疏泄太過肝木上逆會(huì)影響脾統(tǒng)攝蛋白的作用,故而產(chǎn)生蛋白尿,同時(shí)伴有胃脘脹痛等脾滯表現(xiàn),可合用四逆散或逍遙散疏肝理脾。若出現(xiàn)惡心、反酸燒心等,可合用煅瓦楞子、浙貝母、海螵蛸制酸化痰降逆。肝木乘脾,脾氣虛弱易伴發(fā)濕濁之邪,常合用香附、砂仁、紫蘇、雞內(nèi)金、薏苡仁等祛濕化濁[17]。若肝氣兼夾濕熱上逆犯胃出現(xiàn)脘腹痞悶脹痛者,可合用越鞠丸解氣血濕痰食火六郁。肝膽之間互為表里,肝氣上逆會(huì)影響膽氣上逆犯胃,出現(xiàn)口苦、惡心、舌暗紅、苔黃膩等表現(xiàn),臨床可合用蒿芩清膽湯利膽和胃化痰。

4 典型病例

王某,男,56歲。2021年9月29日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)蛋白尿5個(gè)月,加重1周?，F(xiàn)病史:2021年4月因雙下肢水腫于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診,查尿常規(guī)示蛋白(+++),抗核抗體(-),診斷為“蛋白尿”,予黃葵膠囊、腎康寧片口服,治療效果不佳,1周前因勞累,全身水腫明顯,以下肢為甚,故前來就診。既往體健,無藥物過敏史。尿常規(guī)檢查:蛋白(+++),白細(xì)胞(-),24 h尿蛋白定量為3500 mg(尿總量2.7 L)?？滔乱?乏力,雙下肢輕度指凹陷水腫,右腿甚,下肢發(fā)涼,偶有胸口憋悶,偶頭暈,口干,無口苦,起口瘡,大便溏,小便有泡沫,納食不香,眠可。望聞切診:面色萎黃,舌淡紅胖,舌尖紅,苔白略膩,脈沉弦,左關(guān)弱。西醫(yī)診斷:蛋白尿。中醫(yī)診斷:水腫。治以烏梅丸合參苓白術(shù)散加減。處方:烏梅10 g,細(xì)辛3 g,肉桂3 g,人參10 g,黃連3 g,黃柏10 g,當(dāng)歸15 g,干姜3 g,附子7 g,茯苓20 g,炒白術(shù)30 g,炒白扁豆30 g,陳皮10 g,蓮子肉30 g,山藥30 g,炙甘草3 g,砂仁5 g,炒薏苡仁30 g,炒芡實(shí)20 g,金櫻子10 g,薤白10 g,姜半夏12 g,瓜蔞10 g。2021年11月9日二診,乏力明顯緩解,患者雙下肢水腫減輕,小腿發(fā)涼好轉(zhuǎn),胸悶消失,頭暈好轉(zhuǎn),排尿無力好轉(zhuǎn),尿中泡沫減少,大便成形,每日1次。望聞切診:面色萎黃好轉(zhuǎn),舌淡胖,舌尖紅,苔薄白,脈沉弦,左關(guān)不弱。輔助檢查:24 h尿蛋白定量為1895 mg(尿總量2.31 L)。效不更方,初診方去瓜蔞、薤白,加杜仲10 g、側(cè)柏葉10 g。因?yàn)橐咔榛颊呶醇皶r(shí)前來就診,抄方服用數(shù)月,電話回訪可知2022年4月12日患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)24 h尿蛋白定量為100 mg(尿總量1.99 L),尿常規(guī)示蛋白(±)?；颊叻αο?水腫消失,偶頭暈消失,口干緩解,近期未上火,大便成形,尿中泡沫消失,納眠可。效不更方,隨證加減,隨訪至今,病情穩(wěn)定。

按:本例患者年老體弱,平時(shí)焦躁易怒,久則傷及肝氣,肝失于疏泄則失于對(duì)蛋白等精微物質(zhì)的調(diào)攝,蛋白漏出則形成蛋白尿。故以烏梅柔肝以恢復(fù)肝的疏泄功能,以芡實(shí)、金櫻子健脾益腎以固蛋白;患者乏力、脈沉,以人參、當(dāng)歸補(bǔ)氣調(diào)血;患者伴有口干、頭暈、起口瘡等上熱表現(xiàn),故以黃連、黃柏清上焦?jié)駸?以肉桂引火歸元;患者便溏,脾虛不能運(yùn)化,故配以白術(shù)、茯苓、白扁豆、蓮子肉、山藥、砂仁及薏苡仁健脾利濕以助運(yùn)化;患者下肢腫、下肢畏寒,腎陽虛不能溫煦,故合以細(xì)辛溫腎助陽,化氣利水,以干姜助附子溫腎陽,又助白術(shù)、茯苓健脾化濕;又患者舌尖紅苔膩、左關(guān)弱也是烏梅丸常用的舌脈,證屬肝經(jīng)虛寒,故選方用烏梅丸,患者胸悶,以瓜蔞、半夏、陳皮理氣化痰,薤白溫通陽氣。全方合用可達(dá)到暖肝泄熱、補(bǔ)脾溫腎之用,從而調(diào)肝澀精固蛋白。二診時(shí)患者左關(guān)不弱,諸癥皆有好轉(zhuǎn),尿蛋白以烏梅丸繼續(xù)鞏固,患者胸悶消失故去瓜蔞、薤白,加杜仲、側(cè)柏葉通補(bǔ)兼用治腎病。

5 總結(jié)

蛋白尿的成因極為復(fù)雜,中醫(yī)治療需從整體觀出發(fā)辨證論治。我們結(jié)合經(jīng)典古籍和臨床觀察,基于“肝主疏泄”理論,認(rèn)識(shí)到蛋白尿的產(chǎn)生與肝疏泄功能失常關(guān)系密切。肝疏泄功能的失?？煞譃楦问栊共患昂褪栊固^兩種情況,或產(chǎn)生熱邪迫精外泄,或釀生濕熱瘀毒損傷脈絡(luò)漏失精微物質(zhì),或肝經(jīng)虛寒無力疏泄,或肝血虛風(fēng)動(dòng)擾動(dòng)精關(guān),或影響脾腎失于對(duì)精微物質(zhì)的固攝。審察病機(jī)后,給予相應(yīng)的治法,予清肝火、理肝氣、暖肝寒、瀉相火、平肝風(fēng)和降肝氣,兼顧對(duì)他臟的治療,整體調(diào)節(jié),以期為臨床治療蛋白尿開拓新的思路。