李昭緣，張建忠，張思聰，齊 瑞△，單春雷

1 上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2 上海中醫(yī)藥大學岳陽臨床醫(yī)學院，上海 201203

腦血管疾病是常見的致殘原因之一，大約三分之一的腦卒中患者發(fā)病初期存在溝通交流障礙，即“腦卒中后失語癥”（post stroke aphasia，PSA）。PSA 是大腦局灶性病變導致的獲得性語言障礙，即對語言成分解碼和編碼能力受損，表現(xiàn)為語言表達和理解能力受損或者喪失［1］。相關(guān)研究顯示，如果不盡早介入康復治療，高達40%的卒中后失語癥患者語言功能很難自發(fā)恢復［2］，嚴重影響患者的日常溝通交流，并容易使患者產(chǎn)生心理障礙，給家庭、社會造成沉重的負擔。目前臨床上針對PSA的治療以語言康復訓練為主，能在一定程度上改善語言功能，但其訓練周期長、恢復慢，且存在療效瓶頸。針刺是中醫(yī)治療PSA的主要手段之一，其理論成熟、費用低廉、綠色安全、無副作用，在改善患者臨床癥狀、提高患者生存質(zhì)量方面具有很大優(yōu)勢。此外，隨著科學技術(shù)的發(fā)展和中西醫(yī)結(jié)合治療方案的普及，針刺結(jié)合現(xiàn)代康復技術(shù)治療腦卒中也已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用。

1 體針

體針是在腦血管疾病臨床治療中應(yīng)用最多的一種針刺療法。由于各學者的臨床診治思維不同，對PSA病因病機認識不同，所以治療時體針取穴有所差異。相關(guān)研究對臨床針刺治療PSA使用頻次較高的穴位進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)通里、廉泉、金津、玉液、百會諸穴使用頻率最高［3］。王馨［4］認為，PSA主要病因為髓海不足，因此選取四神聰、百會、通里、懸鐘、金津、玉液、廉泉為主穴益髓醒神。劉俊雙等［5］認為，氣虛血瘀型腦梗死后運動性失語由心氣不足、脾失運化所導致，予“健脾養(yǎng)心”針刺法，取穴通里、神門、三陰交、四神聰、神道，總有效率為91.67%，可有效減輕患者臨床癥狀，提高其語言表達及理解能力。宋兆瑛等［6］認為，卒中后失語是由心腎不交、陽實陰虛引起的，因此治療需“火歸水位”，故運用《神應(yīng)經(jīng)》中記載治療失語的“不語八穴”，取穴皆為體針，“不語八穴”電針治療較常規(guī)頭針治療總有效率更高。

2 其他針刺療法

2.1 頭針頭針在針刺治療PSA 中應(yīng)用廣泛，除傳統(tǒng)取穴外，不同學者結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗發(fā)展出一套獨具特色的經(jīng)驗取穴方法。百會八陣針刺法是成都中醫(yī)藥大學李仲愚教授結(jié)合陰陽、針灸、八卦理論發(fā)明出的一種針刺方案。劉渝冊等［7］采用百會八陣針刺治療風痰瘀阻型運動性失語腦卒中患者，通過評定《漢語失語癥檢查法》（aphasia battery of Chinese，ABC）及神經(jīng)功能缺損程度發(fā)現(xiàn)，百會八陣取穴治療PSA 可以顯著改善患者的言語功能及神經(jīng)缺損程度，并且比常規(guī)頭針（頂顳前斜線、顳前線）及舌三針治療更具優(yōu)勢。

焦氏頭針是以大腦功能定位為基礎(chǔ)，針刺頭部大腦皮層投影區(qū)的針刺方案［8］?！敖故项^針”中語言一區(qū)對應(yīng)Broca 區(qū)，語言二區(qū)對應(yīng)Wernicke區(qū)，語言三區(qū)對應(yīng)頂葉上緣［9］。謝莉［10］采用精準針刺治療PSA 患者，最終總有效率為80.6%，表明焦氏頭針對PSA 患者言語功能有所改善。江玉娟等［11］通過體表頭皮定位，選擇針刺左側(cè)Broca 區(qū)，電針頻率50 Hz，電流強度2 mA，留針30 min進行治療，結(jié)果顯示，體表定位頭皮電針治療可有效改善PSA患者言語功能，提高日常生活能力。

互動式針刺法由天津中醫(yī)藥法學教授提出，相比于傳統(tǒng)頭針針刺治療，互動式頭針療效更佳。白俊敏等［12］治療卒中后運動性失語患者，治療組予以互動式頭針行針手法，留針期間配合言語訓練，最終結(jié)果顯示語言功能治療組優(yōu)于對照組［12］。吳明莉等［13］采用彌散張量成像技術(shù)觀察互動式頭針對左側(cè)基底節(jié)出血腦卒中后失語癥的影響，發(fā)現(xiàn)治療組比對照組弓狀纖維束形態(tài)改善更多。

2.2 舌針舌針是通過針刺口腔內(nèi)外的舌穴來治療疾病的一種針刺方法，并在失語癥患者的針刺治療中應(yīng)用頻次較高?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“心為神之居、血之主、脈之宗。在五行屬火，心開竅于舌?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》篇曰：“脾經(jīng)連舌本，散舌下”“腎經(jīng)循喉嚨，挾舌本”“心經(jīng)之別，循經(jīng)入于心中，系舌本”?？梢娦摹⑵?、腎三經(jīng)與舌關(guān)系之密切，因此可以通過針刺舌穴調(diào)理五臟六腑之氣，以改善中風后氣血逆亂、經(jīng)脈失養(yǎng)［14］。相關(guān)研究表明，針刺舌針治療PSA可以顯著提高ABC評分和患者溝通交流能力，包括自發(fā)言語、口語理解、復述、命名、閱讀和寫作等方面［15］。張定戎等［16］運用針刺金津、玉液治療PSA患者，與對照組相比，治療組閱讀能力評分及功能性語言溝通能力評分顯著提高。同時發(fā)現(xiàn)針刺金津、玉液可以降低血漿血管內(nèi)皮素、提高降鈣素基因相關(guān)肽。李止戈［17］治療PSA 患者，對照組采用常規(guī)語言康復訓練，治療組同時施以舌三針針刺治療，治療前后對ABC各項指標進行評分，治療組總有效率95%，對照組總有效率70%，說明針刺舌三針可有效改善PSA患者語言功能［17］。

管氏舌針是管正齋先生以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中舌與臟腑的經(jīng)絡(luò)關(guān)系理論為基礎(chǔ)，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗總結(jié)出來的一套特殊針刺療法，臨床研究現(xiàn)也將其運用于卒中后失語癥的治療當中。李莉等［18］研究表明，管氏舌針較常規(guī)針刺治療療效更佳，可有效改善PSA患者語言溝通能力。

2.3 眼針《靈樞·大惑論》篇曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為睛?！边@為眼針治療全身疾病提供了理論依據(jù)。眼針相比頭、體、舌針在臨床中應(yīng)用較少，但有學者對眼針治療卒中后失語癥的臨床療效進行研究，發(fā)現(xiàn)眼針的確可以改善PSA患者的語言功能。張小羅等［19］治療PSA 患者，A組采用眼針結(jié)合語言康復訓練，B 組采用單純眼針治療，C 組采用單純康復訓練治療，結(jié)果A 組康復訓練總有效率最高。

3 針刺聯(lián)合其他療法

3.1 針刺聯(lián)合中藥臨床研究中眾多學者通過辨證論治，采用針刺聯(lián)合中藥治療PSA［20］。有學者對治療PSA 的中醫(yī)用藥進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)中藥種類主要以補虛、平肝熄風、活血化瘀為主［21］。何丹等［22］運用補陽還五湯聯(lián)合頭針治療氣虛血瘀型PSA 患者。結(jié)果表明，相對單純語言康復訓練及口服西藥治療，能更好地改善患者言語功能，提高日常生活溝通交流能力。鮑鑫鑫等［23］認為醒腦開喑針刺法結(jié)合益腎化痰湯能提高患者的語言能力及認知水平。王維峰［24］以針刺聯(lián)合中藥治療腎虛痰瘀型PSA患者，可顯著改善患者言語功能。

3.2 針刺聯(lián)合康復技術(shù)語言康復訓練是PSA治療中不可或缺的一部分。王秋妍等［25］治療PSA患者，發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合語言功能訓練療效較單純給與語言功能訓練更好。隨著科學技術(shù)的發(fā)展與進步，神經(jīng)調(diào)控技術(shù)在腦卒中康復中表現(xiàn)出不錯的潛力［26］。如針刺結(jié)合重復性經(jīng)顱磁刺激、針刺結(jié)合經(jīng)顱直流電刺激，豐富了針刺治療PSA 的方案，并提高了臨床療效。喬玉等［27-28］研究表明，電針結(jié)合重復性經(jīng)顱磁刺激治療PSA，不僅可改善患者的語言功能，提高患者自發(fā)談話、復述、命名的能力，也能改善患者抑郁情緒，治療效果明顯高于單純電針治療。謝靜霞等［29］利用頭針配合經(jīng)顱直流電刺激治療PSA 患者，結(jié)果顯示頭針結(jié)合經(jīng)顱直流電刺激治療總有效率高于單純頭針治療。

4 機制研究

4.1 生物學機制研究腦卒中后失語是由于腦血管病導致語言相關(guān)腦區(qū)受損所產(chǎn)生的語言功能障礙。腦卒中后失語癥患者的語言功能可能會在2～3 個月內(nèi)自發(fā)恢復，但大部分患者仍舊遺留有語言問題。通常認為血流灌注在早期語言功能自發(fā)恢復中發(fā)揮主要作用，而神經(jīng)可塑性和功能重組與晚期語言功能恢復密切相關(guān)［30］。針刺可以改變神經(jīng)遞質(zhì)的濃度與表達［31］，促進神經(jīng)細胞的增生［32］，抑制腦缺血再灌注［33］，因此對卒中后損傷具有積極的治療作用。此外，還有學者發(fā)現(xiàn)針刺干預(yù)NF-κB 信號通路可治療多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?4］，NF-κB 信號通路不僅與血管和神經(jīng)元的形成、突觸的發(fā)生和可塑性相關(guān)，并且在學習和記憶中起到重要作用［35］，這與PSA 的恢復過程、語言再學習的方式相契合。

4.2 神經(jīng)電生理影像機制研究語言功能正常運行依賴于額下回、前顳葉、后顳葉、下顳葉等在內(nèi)的多個大腦區(qū)域相互協(xié)調(diào)作用，構(gòu)成左側(cè)優(yōu)勢半球額顳葉網(wǎng)絡(luò)［36］。相關(guān)研究認為，針刺治療可以激活語言功能相對應(yīng)的腦區(qū)。神經(jīng)影像學與神經(jīng)電生理技術(shù)的發(fā)展為針刺治療PSA 的機制研究提供了大量的有效依據(jù)。目前運用在針刺治療機制研究中的神經(jīng)影像電生理技術(shù)包括磁共振成像、腦電圖及事件相關(guān)電位、腦磁圖等。功能性磁共振（functional magnetic resonance imaging，fMRI）是磁共振成像技術(shù)中應(yīng)用最為廣泛的一種。有學者［37］通過功能性磁共振觀察腦區(qū)發(fā)現(xiàn)，腦卒中后運動性失語癥患者腦損傷區(qū)域不僅僅局限于皮層，還包括皮層下。電針通里、懸鐘激活了額葉、顳葉、頂葉、枕葉以及腦島、楔前葉和其他廣泛腦功能區(qū)，患者語言功能在針刺治療后得到了明顯的改善。臨床研究者在治療失語癥時，多選用事件相關(guān)電位（event related potential，ERP）作為治療前后的有效檢測手段。研究發(fā)現(xiàn)，P300可以作為失語癥語言認知的檢測指標。YU 等［38］利用電針對腦梗死大鼠學習記憶能力的事件相關(guān)電位進行記錄分析，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后P300 潛伏期較前更短，振幅更高，大鼠的學習記憶能力較前明顯提高。N400 則與語義理解密切相關(guān)，常用于PSA 患者命名能力的評估［39］。申麗紅等［40］通過臨床試驗發(fā)現(xiàn)，PSA 患者相比較于腦卒中后非失語癥患者，其在Fz、Pz、C3、C4 的N400 的潛伏期更長，波幅也更高。

5 小結(jié)與展望

卒中后失語癥作為嚴重影響腦卒中患者溝通交流和生活質(zhì)量的一種卒中后并發(fā)癥，研究對其行之有效的治療方案已經(jīng)成為熱點問題，眾多臨床研究雖然已經(jīng)證實了各種針刺方法的有效性，但仍舊存在一些問題。首先，多數(shù)研究未對失語癥進行具體分類，缺乏針對性、精準治療方案的研究；其次，研究樣本量較少，缺乏更大的樣本量、更長的隨訪時間的高質(zhì)量研究來對針刺治療PSA 的療效進行進一步驗證；第三，不同針刺手法及電針參數(shù)都會影響臨床療效，因此，可以嘗試探索不同針刺手法及電針參數(shù)對PSA患者的療效差異，從而為臨床針刺治療PSA的最佳方案的制定奠定基礎(chǔ)。

對于針刺治療PSA 的機制，尚未有統(tǒng)一定論。雖然目前廣泛應(yīng)用的fMRI技術(shù)為針刺治療PSA的療效提供了有效依據(jù)，但是fMRI 只能觀察到腦區(qū)連接性和網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的變化，卻對神經(jīng)活動的實時狀態(tài)難以進行同步監(jiān)測。腦電圖和腦磁圖的事件相關(guān)電位及事件相關(guān)閾可以精準反映突觸后神經(jīng)元活動狀態(tài)［41］，可以客觀監(jiān)測失語癥患者恢復過程中的神經(jīng)可塑性變化，因此可將fMRI 與ERP 相結(jié)合，取長補短，為機制研究做出更大的貢獻。