李欣寧,施圣杰,沈劼,董宇

(1.南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥文獻研究所,江蘇 南京 210023;2.南京中醫(yī)藥大學藥學院,江蘇 南京 210023)

認知障礙是記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計算和理解判斷等認知功能一項或多項受損的病癥,是包含從輕度認知障礙到癡呆的一大類綜合征。其病情復雜,病程遷延難愈,還常與其他疾病相兼發(fā)病,如腦卒中后認知障礙、炎癥性腸病伴發(fā)認知障礙等。據(jù)統(tǒng)計[1],2018年全球癡呆患者有5 000萬,預計2050年全球將會有1.5億癡呆患者。輕度認知障礙在我國65歲以上老年人群中的發(fā)病率為3%～19%,10%～15%的輕度認知障礙患者病情加重而進展為阿爾茨海默病,也有約16%的輕度認知障礙患者可最終逆轉為正常[2]。因此,認知障礙并非不可逆轉,及時發(fā)現(xiàn)并進行治療意義重大。

目前臨床治療認知障礙的手段還未統(tǒng)一,西醫(yī)常用藥物如膽堿酯酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、神經(jīng)元保護劑等雖能改善臨床癥狀,但遠期效果不佳,容易復發(fā)[3]。中醫(yī)古代沒有“認知障礙”這一病名,根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸屬為“癡呆”“呆證”“健忘”等范疇,一般認為其屬于本虛標實之證,在治療時或重在補虛,或重在祛邪,治療方式包括方藥、針刺、艾灸等,具有一定優(yōu)勢且副作用小。現(xiàn)代學者對此開展諸多研究,如羅劉軍等[4]認為中醫(yī)之腎精與干細胞的物質基礎來源一致,且功用相似;徐德成等[5]認為腎之先天之精在現(xiàn)代醫(yī)學主要體現(xiàn)為干細胞,而腎之后天之精則主要體現(xiàn)為機體內的水、維生素、氨基酸、葡萄糖等生物小分子;張紫嫣等[6]基于歷代醫(yī)家對腎、髓的認識,構建了“腎髓系統(tǒng)”,進而闡釋了腎-髓-骨-腦-血體系[7];李婧等[8]從腎、腦之間的結構聯(lián)系、功能關聯(lián)入手,完善了腎、腦相關理論的框架;陳薇等[9]認為腎中精氣化髓,產生腦的各項生理功能,腎精不足,影響腦功能的正常發(fā)揮。以上學者圍繞腎、髓、腦,從不同角度探討了兩者或三者間的密切關系,但對于如何將相關理論運用到認知障礙中并指導臨床實踐,探討得不多。本文基于“腎生髓通腦”理論,探討認知障礙的中醫(yī)病機與辨治策略,闡明補腎法在認知障礙治療中的重要意義并提出相應方藥,以期為拓展認知障礙的臨床防治提供一定的思路和方法。

1 腎生髓通腦的理論內涵

中醫(yī)認為人體以五臟為中心,以六腑相配合,臟腑之間及其與精氣血津液之間,在生理上相互聯(lián)系,在病理上相互影響,從而構成的一個系統(tǒng)又復雜的有機整體。其中腎為五臟之本,具有藏精、主生長發(fā)育、主水等功能;髓為奇恒之腑,是維持人體生命活動必要的基本物質;腦位于顱腔內,以顱骨為圍,由髓匯聚而成。三者之間聯(lián)系密切,并成為腎藏象理論的重要內容。

《素問·逆調論》曰:“腎不生,則髓不能滿?！盵10]67《素問·五臟生成》指出:“諸髓者,皆屬于腦。”[10]21張介賓在《類經(jīng)》中謂:“精藏于腎,腎通于腦,腦者陰也,髓者骨之充也,諸髓皆屬于腦,故精成而后腦髓生。”[11]181明確指出髓由腎精所化生,進而充于腦,也從物質生成的角度闡明了腎、髓、腦之間的關聯(lián)。

在結構上,腎與髓相互聯(lián)系,足少陰腎經(jīng)“起于小指之下,邪走足心,出于然谷之下,循內踝之后,別入跟中,以上踹內,出腘內廉,上股內后廉,貫脊,屬腎,絡膀胱”[12]34-35,其中“貫脊”指的就是腎經(jīng)向上貫穿脊柱,而脊柱中的物質為髓;腦為奇恒之腑,沒有單獨的經(jīng)脈,但頭部為人體陽經(jīng)匯集之地,督脈及手足六陽經(jīng)都會通過經(jīng)絡循行到達頭部,腎通過督脈、足太陽膀胱經(jīng)與腦相連,且腦與脊髓相通,又為髓海。

在功能上,《醫(yī)宗必讀》曰:“腎為先天之本”[13]9,可促進人體生長發(fā)育,決定臟腑盛衰。腎精可以直接益髓養(yǎng)腦,又可以生髓充骨,填髓造血,促進腦部生長發(fā)育,使腦髓充盈。也就是說,一方面腎生髓,腎中所藏精氣的盛衰決定了髓的盈虧;另一方面,腎通于腦,腎精的充足與否與腦髓的充盈程度有著直接的關系,腎精充足則腦髓充盈,腦的形態(tài)結構與功能亦正常。

2 認知障礙的主要病機

2.1 腦髓失充為發(fā)病關鍵

認知障礙的病位在腦部。《素問·脈要精微論》曰:“頭者,精明之府,頭傾視深,精神將奪矣。”[10]31頭是精氣神匯聚的地方,頭部低垂,眼睛凹陷,是精神衰敗的表現(xiàn)。而頭內為腦,《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》云:“髓海在頭者,名腦”[14]57,腦的結構和功能基礎在于腦髓,腦髓是人神志活動的物質基礎,主宰人的精神意識、思維情感,產生智慧。《類證治裁》曰:“腦為元神之府,精髓之海,實記憶所憑”[15]233,也證明了腦髓與記憶力之間的關系?！鹅`樞·海論》云:“髓海有余,則輕勁多力,自過其度;髓海不足,則腦轉耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥?！盵12]78腦髓充盛,則思維敏捷,精力充沛;反之,髓?？仗?腦失所養(yǎng),就會出現(xiàn)頭暈耳鳴、倦怠乏力、視物模糊等癥狀,嚴重時使人記憶力減退,認知功能下降,導致認知障礙的發(fā)生。正如王清任《醫(yī)林改錯》謂:“所以小兒無記性者,腦髓未滿;高年無記性者,腦髓漸空”[16]15,小兒腦部沒有發(fā)育完全,老年人腦部功能逐漸衰退,都是因為腦髓不足。這體現(xiàn)了記憶功能隨著腦髓的充足與否而由弱變強,或由強變弱。因此可以說腦髓失充是導致認知障礙直接發(fā)生的關鍵因素。

2.2 腎虛貫穿于認知障礙始終

腎藏精,精生髓。隨著年齡的增長或人體的病理變化,腎氣不足,腎陰、腎陽虧虛,這都容易導致髓的不足。如《圣濟總錄》云:“夫骨者,腎之余,髓者,精之所充也,腎水流行,則髓滿而骨強……腎脂不長,則髓涸而氣不行。”[17]326可見,雖然認知障礙的發(fā)病關鍵為腦髓失充,但腎虛卻是腦髓失充的重要成因。腎精虛衰,髓化生乏源,使髓海不充,則神明不清,神機失用,導致認知障礙。

除了影響髓的生成外,腎虛還會影響腦部功能的正常發(fā)揮,直接導致人的認知功能下降。若腦竅得不到腎精的濡養(yǎng),就會有智力下降、行動不便、情緒異常等表現(xiàn)。同時,腎、腦功能相互協(xié)調使機體官竅通利?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰:“腎者,作強之官,伎巧出焉”[10]17,認為人之思維、行為伎巧由腎所出,若腎腦協(xié)調失衡則官竅不通,精髓不化則動作不靈,認知功能下降,出現(xiàn)認知障礙。此外,《素問·宣明五氣論》曰:“腎藏志”[10]50,楊上善注解“心有所憶謂之意,意之所存謂之志”時謂:“志,亦神之用也,所憶之意,有所專存,謂之志也”[18]61,認為志主要是指記憶及經(jīng)驗的記錄、意志和部分情志活動。腎藏志,即人的記憶力或意志為腎所藏,腎的精氣充盛,則腦髓充而記憶力強,腎虛則每多健忘?！夺t(yī)方集解》曰:“腎精不足,則志氣衰,不能上通于心,故迷惑善忘也”[19]12,《醫(yī)學心悟》云:“腎主智,腎虛則智不足”[20]203,都指出腎精虧虛會直接導致認知能力和記憶力的下降。

2.3 痰、瘀為認知障礙的重要病理因素

腎所藏之精受腎氣、三焦氣機的影響。腎陽不足或三焦氣機不利,清者無復上承,濁者無以下降,使腎精滯而不行,水液代謝失常,則聚而生痰;元氣不足、命門火衰,則氣滯、寒凝、瘀血痹阻經(jīng)絡,壅滯三焦,使氣血津液代謝紊亂,痰飲、瘀血等病理產物蓄積,如《辨證錄》曰:“于是痰積于胸中,盤踞于心外,使神明不清而成呆病”[21]174?！堆C論》指出:“血在上,則濁蔽而不明矣?！盵22]138《醫(yī)述》曰:“夫六腑清陽之氣,五臟精華之血,皆會于頭,為至清至高之處,故謂之元首。至尊而不可犯也。”[23]807痰、瘀蓄積,上擾頭部,壅塞腦絡,則神機失用,使人的記憶功能下降,致認知障礙發(fā)生。

3 補腎法治療認知障礙

3.1 補腎以充養(yǎng)腦髓

腦髓不足使記憶力減退,認知功能下降,導致認知障礙。而腎與腦髓關系密切,腎精足則腦髓充。如《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》曰:“蓋腎生精,化為髓,而藏于腦中?！盵14]20《醫(yī)學衷中參西錄》曰:“腦為髓海,所謂海者乃聚髓之處,非生髓之處。究其本源,實由于腎中真陽、真陰之氣醞釀化合以成,至精至貴之液體緣督脈上升而貫注于腦者也?！盵24]547在臨床上可以補腎而充養(yǎng)腦髓,治療認知障礙?！吧w髓者,腎精所生,精足則髓足,髓在骨內,髓足則骨強,所以能作強,而才力過人也。精以生神……精足神強,自多伎巧,髓不足者力不強,精不足者智不多”[14]29,可知補腎以充養(yǎng)腦髓的重要性。劉鐘衡曰:“腎生髓,髓者腎精所生,髓筋由腦入心,以水濟火,真精內含,斯真光外發(fā)。腎與心原互為功用,西人以腎司溺而不司精,詳言髓而不及溯源于腎,故力詆中醫(yī)五臟所藏,皆為子虛之論也?！盵25]460明確指出腦髓充盈的關鍵在于補腎,腎精充足得以生髓,髓足充腦則記憶力與認知功能正常。

3.2 補腎以健腦強志

腦主導人的記憶、思維、運動、感知等基本功能,控制人的精神和形體活動,需要腎精的滋養(yǎng)得以維持正常的生理功能。腎虛使髓海漸空,對腦的記憶、運動等功能產生影響。因此在治療方法與用藥上,應以補腎為基本大法,辨證論治,根據(jù)不同證型選擇不同藥物,充養(yǎng)腎精,生髓健腦,則腎、腦功能正常,相互作用,在治療認知障礙時可有較理想的效果。

此外,腎所藏之志影響人的記憶、認知功能,《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》曰:“志,即古誌字,記也。事物所以不忘,賴此記性,記在何處,則在腎精?！盵14]20志的產生、維持以腎精為基礎,受腎精的濡養(yǎng)。若腎之生理功能出現(xiàn)異常,則志不能安于腎而衰,導致認知障礙。因此在治療時,應重在補腎,使“腎藏志”功能正常,則人的記憶和神志活動保持正常。

3.3 補腎以助祛痰化瘀

認知障礙中后期每以虛實夾雜為主,痰飲、瘀血為重要的病理因素。痰、瘀在體內蓄積,易上擾頭部,使腦絡壅塞,則人的記憶力下降,使認知障礙發(fā)生。而痰飲、瘀血等病理因素的產生常常與腎的功能失常密切相關。痰飲其本在腎,腎氣虛衰則水不歸源,泛而為痰,治當補腎以絕生痰之本,《金匱要略》曰:“病痰飲者,當以溫藥和之”[26]48。腎氣虧虛,鼓動無力,血行不暢,或腎陰不足,血脈虧虛,血行不足,則致瘀血,治應補腎活血,《景岳全書》曰:“血有虛而滯者,宜補之活之”[27]631,故補腎可助痰祛瘀化。

4 補腎方藥在認知障礙治療中的應用

雖然臨床認知障礙病邪性質各異,可見痰飲、血瘀等不同,但究其本源,實因腎精虧虛,腦髓失充。所以在認知障礙治療的過程中,須緊抓補腎這一治療大法,確保腎氣充足,腎精充盛。腎精化生之氣為腎氣,腎氣是臟腑之氣的根本,分腎陰與腎陽。因此在臨證時,必須仔細辨證,分清臟腑陰陽虛實不同,使治療更具針對性。一方面,對于陰陽偏虛明顯的患者,在以補腎陽或補腎陰為主的同時,根據(jù)“陰中求陽”“陽中求陰”的治療原則,應當適量配伍補陰藥或補陽藥;另一方面,由于認知障礙患者往往病程較長,腎陽虛日久必導致腎陰虛,腎陰虛日久必累及腎陽虛,故治療時往往需要陰陽雙補。

4.1 補腎陽方藥之應用

4.1.1 以鹿茸為代表的補陽藥 《神農本草經(jīng)》中記載鹿茸:“味甘,溫……益氣強志”[28]111,提出鹿茸具有加強記憶力的功效。《神農本草經(jīng)疏》云:“凡角初生軟嫩者為茸,稟壯健之性,故能峻補腎家真陽之氣”[29]576,闡釋了鹿茸通過補腎以強志?！侗静菥V目》則謂鹿茸可“生精補髓,養(yǎng)血益陽”[30]519,《本草經(jīng)解》指出鹿茸:“氣溫則益陽氣,味甘則益陰氣也,甘溫益陰陽之氣,氣得剛大,而志強矣”[31]162,說明鹿茸不僅可壯腎陽,還能益精血,進而使腦髓得以充養(yǎng),健腦強志。宋代《太平圣惠方》中記載的羌活丸[32]571和《圣濟總錄》中的麥門冬丸[17]723均為治療健忘的方劑,方中都含有鹿茸,也說明其是一味健腦強志的重要藥物。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[33]28-29中記載了一則治療健忘的醫(yī)案,用鹿茸、人參、歸身、炒杞子、茯苓、沙苑治療,其中鹿茸發(fā)揮了主要功效。

此外,肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿等補陽藥物,在《神農本草經(jīng)》《神農本草經(jīng)疏》《本草蒙筌》《本草新編》等多部本草醫(yī)籍中均被記載具有益腎壯陽強志的功效?！侗静輦湟份d肉蓯蓉:“補命門相火,滋潤五臟,益髓強筋”[34]127,《本草匯言》則稱巴戟天為“強陽益精之藥也”[35]26,二藥合用補益精髓,共奏健腦強志之效。有研究顯示[36],肉蓯蓉-巴戟天已成為現(xiàn)代治療老年癡呆類疾病的最常用藥對。

4.1.2 以金匱腎氣丸為代表的補陽方 金匱腎氣丸由茯苓、牡丹皮、山茱萸、附子、干地黃、桂枝、山藥、澤瀉八味藥組成,全方溫補腎陽,臨床多用于腎虛水腫,腰膝酸軟,小便不利,畏寒肢冷等?，F(xiàn)代多項實驗及臨床研究表明[37-39],金匱腎氣丸可有效改善小鼠認知障礙樣行為,提高患者精神智力狀態(tài),且不良反應少,提示金匱腎氣丸具有很好的益智填精功效?！短绞セ莘健肪矶杏涊d牛膝丸具有補暖益精,輕身強記之效,可治療“恒多健忘”[32]512,全方共18味藥,其中主要包含了鹿茸、肉蓯蓉、巴戟天、牛膝、杜仲、續(xù)斷、菟絲子等補腎陽藥物。傳統(tǒng)名方龜齡集主治因腎虧陽弱導致的多種疾病,可強身健腦而用于記憶減退等病癥,全方共28味藥,包含鹿茸、肉蓯蓉、杜仲、牛膝、海馬、家雀腦、淫羊藿、補骨脂、鎖陽、蠶蛾、菟絲子等補腎陽藥物;現(xiàn)代學者將其化學成分進行分析并開展臨床研究,發(fā)現(xiàn)其可改善輕中度老年認知障礙患者的認知功能,提高學習、記憶能力[40-41]。

4.2 補腎陰方藥之應用

4.2.1 以熟地黃為代表的補陰藥 熟地黃性甘,微溫,入肝、腎二經(jīng),具有補血滋陰,益精填髓的功效。在多個中醫(yī)藥治療認知障礙的中藥頻次研究中,熟地黃的使用頻次都在前列[36,42-43]。山藥、玄參也具有滋補腎陰的功效,是治療認知障礙的常用藥物。清代《本草備要》中記載山藥可“益腎強陰,治療健忘”[34]263。《醫(yī)學入門》記載玄參可“補內傷腎氣,強陰益精”[44]328,治療“健忘”[44]328。《王九峰醫(yī)案》記載了一則因腎陰虛,心腎不交引起的健忘病證,提出須“調攝心脾,滋養(yǎng)肝腎”,即選用熟地、山藥等補腎陰之藥物[45]128。

4.2.2 以六味地黃丸為代表的補陰方 六味地黃丸滋陰補腎,方中重用熟地黃滋陰補腎,填精益髓;山茱萸補養(yǎng)肝腎,并能澀精;山藥補益脾陰,亦能固精;澤瀉利濕泄?jié)?丹皮清瀉水中之火;茯苓淡滲脾濕,諸藥合用,可治療腎陰虧虛,頭暈耳鳴等證。現(xiàn)代圍繞六味地黃丸治療老年癡呆癥,開展了一系列的物質基礎、動物實驗和臨床機制等研究,從多方面證實六味地黃丸的臨床療效確切可靠[46],尤其是六味地黃丸聯(lián)合丁苯酞軟膠囊[47]、鹽酸多奈哌齊[48]、美金剛[49]等均取得了較好的治療效果,不僅改善患者的精神障礙和認知障礙,提高日常生活能力和生存質量,且不良反應小。

此外,《醫(yī)學入門》中膃肭補天丸主治健忘,方中運用膃肭臍、人參、熟地、杜仲、遠志等藥物滋陰壯陽,益氣補血,可用于治療陰陽兩虛所致的認知障礙。有研究表明[50],地黃飲子可改善阿爾茲海默病模型小鼠的空間記憶能力。若兼有痰飲、瘀血等病理因素,可在補腎的基礎上祛痰化瘀。如腎虛兼痰飲可選用洗心湯、滌痰湯等方劑清心滌痰;若兼血瘀可選用血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸等方劑活血化瘀。經(jīng)臨床研究,滌痰湯加味[51]和血府逐瘀湯[52]都可改善血管性癡呆患者癥狀,提高患者認知能力,值得臨床推廣及應用。

5 總結

本文基于“腎生髓通腦”理論,認為腦髓失充是認知障礙發(fā)病的關鍵,腎虛貫穿于認知障礙始終,痰、瘀為其主要病理因素,強調將補腎法作為認知障礙的主要治法,應當分清虛實陰陽,臨床論治時可分為補腎陰和補腎陽等隨證治療。補腎陽可用鹿茸、肉蓯蓉、巴戟天等藥物,以及金匱腎氣丸、牛膝丸、龜齡集等方;補腎陰可用熟地、山藥、玄參等藥物,以及六味地黃丸等方。同時應注重陰陽雙補,兼顧痰飲、瘀血等證的治療,以達到更好的臨床效果。目前在補腎方藥治療認知障礙的研究中,對于補陰方主要是六味地黃丸的研究較多,但是對于補陽方藥以及陰陽雙補方的研究均較少,尤其是有關補陽代表藥物鹿茸的相關研究幾乎沒有,提示今后可以從這些方面開展相應的實驗與臨床研究,為延緩并改善認知障礙患者病情,提高患者生活質量提供更多的思路和方案。