王艷秋, 周微微, 劉楠楠, 王效增, 李 陽(yáng), 徐 赫

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1.心內(nèi)科心血管超聲;2.心內(nèi)科,遼寧 沈陽(yáng) 110016;3.盤(pán)錦市中心醫(yī)院 心內(nèi)科,遼寧 盤(pán)錦124013

胸痛中心是以實(shí)現(xiàn)急性胸痛患者能在最短時(shí)間內(nèi)接受最佳治療,提高患者整體救治水平為目標(biāo)的區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)［1］。急性胸痛患者以突發(fā)性胸痛為主要臨床表現(xiàn),常見(jiàn)如急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)、主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)、急性肺動(dòng)脈栓塞(acute pulmonary embolism,APE)等。急性胸痛患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須馬上送醫(yī),并對(duì)患者實(shí)施檢查,進(jìn)行及時(shí)診斷與對(duì)癥治療。既往臨床診斷主要依賴心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查等常規(guī)檢查方式,但急性胸痛患者病因錯(cuò)綜復(fù)雜,診治時(shí)間緊迫,容易誤診、漏診甚至影響后續(xù)治療方案［2］。床旁超聲心動(dòng)圖檢查因具備無(wú)創(chuàng)、及時(shí)、簡(jiǎn)便、快捷等優(yōu)勢(shì),快速對(duì)患者進(jìn)行心臟相關(guān)檢查,可直接為急性胸痛患者提供重要病情診斷及鑒別診斷信息［3］。本研究旨在探討即時(shí)床旁超聲心動(dòng)圖在急性胸痛患者病因鑒別診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2022年11月至2023年2月收治的114例因急性胸痛就診患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):以急性胸痛為首發(fā)癥狀就診;均接受床旁超聲心動(dòng)圖檢查且臨床資料齊全;接受后續(xù)治療且明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)急診救治癥狀緩解后轉(zhuǎn)院者;急診及后續(xù)治療未能明確診斷者。其中,男性83例,女性31例;年齡24～95歲,平均年齡(60.43±14.14)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 采用邁瑞M9便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(中國(guó)深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司),經(jīng)胸探頭SP5-1S,頻率1～5 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位或平臥位(體位受限),聯(lián)合應(yīng)用M型超聲、二維超聲及彩色、連續(xù)及脈沖多普勒等超聲技術(shù)進(jìn)行多切面掃查。注意觀察心臟各房室腔大小,室壁厚度及節(jié)段性運(yùn)動(dòng)情況,心腔有無(wú)血栓,左心室收縮功能,各瓣膜形態(tài)及返流程度,重點(diǎn)觀察肺動(dòng)脈、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈起始部情況。所有患者均在急診收治后30 min內(nèi)完成床旁超聲心動(dòng)圖檢查。其余檢查按胸痛中心診療流程,綜合檢查明確急性胸痛病因。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄床旁超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果。記錄并比較床旁超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果與臨床確診結(jié)果。記錄床旁超聲心動(dòng)圖檢查誤診病例情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用例(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 床旁超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果 114例患者中:床旁超聲心動(dòng)圖檢測(cè)到陽(yáng)性結(jié)果107例,占比93.86%(107/114);床旁超聲心動(dòng)圖檢測(cè)到無(wú)陽(yáng)性結(jié)果7例,臨床診斷為不穩(wěn)定型心絞痛3例、非心源性疾病4例。107例陽(yáng)性結(jié)果患者中:AMI患者90例(前壁45例、下后壁34例、下壁5例、前壁合并下后壁6例);AD患者11例(Stanford A型9例、Stanford B型2例);APE患者6例。

2.2 床旁超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果與臨床確診結(jié)果比較 床旁超聲心動(dòng)圖檢查陽(yáng)性結(jié)果與確診結(jié)果一致病例103例,診斷準(zhǔn)確率為96.26%(103/107)。AMI、AD、APE患者床旁超聲心動(dòng)圖診斷準(zhǔn)確率分別為100.00%(90/90)、81.81%(9/11)、66.67%(4/6),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 床旁超聲心動(dòng)圖檢查誤診病例 床旁超聲心動(dòng)圖檢查誤診4例(3.74%)。其中,2例APE經(jīng)肺動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影(computed tomography angiography,CTA)排除,2例Stanford B型夾層經(jīng)主動(dòng)脈CTA排除。

3 討論

急性胸痛為目前急診較為常見(jiàn)的疾病之一,發(fā)病率與病死率均較高,其診斷原則應(yīng)盡早對(duì)最急、最兇險(xiǎn)的疾病進(jìn)行排除［4］。急性胸痛的病因復(fù)雜且預(yù)后不良［2-4］。既往研究結(jié)果顯示,AMI為急性胸痛發(fā)病率最高的疾病,改善其預(yù)后的關(guān)鍵在于能否盡早實(shí)現(xiàn)血管再灌注,恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流以減少心肌缺血損傷［5］。隨著我國(guó)不斷推進(jìn)胸痛中心的規(guī)范化建設(shè),ST段抬高型AMI患者再灌注比例顯著提高,可極大程度改善患者預(yù)后［6］。因此,選擇更加直觀、準(zhǔn)確快速的方法明確急性胸痛病因尤為重要［7］。國(guó)內(nèi)多數(shù)胸痛中心診斷AMI的主要方法為心電圖聯(lián)合肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)檢測(cè),但心電圖對(duì)診斷AMI敏感性相對(duì)較低,且有些AMI患者早期心電圖表現(xiàn)不典型甚至表現(xiàn)為正常情況［8-9］。有研究報(bào)道,對(duì)于心血管疾病的診斷中,床旁超聲心動(dòng)圖相比于心電圖診斷效率更高［3,9］。心肌酶學(xué)在時(shí)間變化上存在空白期,需反復(fù)動(dòng)態(tài)檢查才能診斷［10］。床旁超聲心動(dòng)圖檢查可直觀顯示心臟情況,快速準(zhǔn)確判斷室壁運(yùn)動(dòng)異常位置、范圍,評(píng)估各心腔大小,左心室射血分?jǐn)?shù),各瓣膜情況,有無(wú)室壁瘤、乳頭肌功能異常、室間隔穿孔及心臟破裂等心肌梗死并發(fā)癥［7,11］。床旁超聲心動(dòng)圖不僅能協(xié)助AMI的臨床診斷,對(duì)AD與APE同樣具有重要診斷價(jià)值。AD是一種發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高的復(fù)雜心血管疾病,在出現(xiàn)癥狀的48 h內(nèi),病死率每小時(shí)增加1%～2%,如果不及早準(zhǔn)確診斷接受恰當(dāng)治療方案,患者會(huì)很快失去生命［12］。當(dāng)Stanford A型AD患者升主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離延伸至冠狀動(dòng)脈開(kāi)口時(shí),導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈閉塞,心電圖表現(xiàn)為ST段抬高型AMI［13-15］。臨床常應(yīng)用D-二聚體進(jìn)行鑒別診斷,但部分患者D-二聚體處于正常范圍內(nèi),因此不能僅憑D-二聚體鑒別有無(wú)AD存在［16］。床旁超聲心動(dòng)圖可明確顯示增寬的主動(dòng)脈和主動(dòng)脈腔內(nèi)剝脫的內(nèi)膜組織,檢查是否累積主動(dòng)脈瓣及心包積液等情況［17］。對(duì)于表現(xiàn)為AMI的AD患者,床旁超聲心動(dòng)圖是區(qū)分AD導(dǎo)致AMI和冠狀動(dòng)脈本身病變導(dǎo)致心肌梗死最快捷、經(jīng)濟(jì)的檢查方法之一［3,17］。本研究結(jié)果中,2例AD患者心電圖表現(xiàn)為AMI,但床旁超聲心動(dòng)圖檢查提示為Stanford A型AD,因此床旁超聲心動(dòng)圖可提高胸痛中心患者診斷準(zhǔn)確率,且縮短診斷時(shí)間,為患者早診斷、早治療提供充足臨床依據(jù)［18-19］。APE首發(fā)臨床癥狀較多,且無(wú)特異性。床旁超聲心動(dòng)圖可通過(guò)探及主肺動(dòng)脈及左、右肺動(dòng)脈分支內(nèi)栓子影像的直接征象,或右心擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈頻譜異常等間接征象為臨床診斷APE提供依據(jù)［3,20］。

本研究結(jié)果顯示,床旁超聲心動(dòng)圖檢測(cè)到陽(yáng)性結(jié)果占比93.86%(107/114)。這提示,超聲心動(dòng)圖檢查可直接判斷AMI患者節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常及嚴(yán)重并發(fā)癥情況,為臨床盡早診斷提供直接依據(jù),實(shí)現(xiàn)心肌血管再灌注。本研究結(jié)果顯示,床旁超聲心動(dòng)圖檢查診斷準(zhǔn)確率為96.26%,且AMI診斷結(jié)果與臨床綜合診斷完全符合。這提示,床旁超聲心動(dòng)圖對(duì)急性胸痛患者能夠迅速做出較準(zhǔn)確診斷,對(duì)急性胸痛疾病診斷具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示,床旁超聲心動(dòng)圖檢查誤診4例(2例APE,2例Stanford B型夾層)。這提示,超聲醫(yī)師診斷APE時(shí)不能一概而論,應(yīng)注意其他疾病導(dǎo)致的右心負(fù)荷過(guò)重,必要時(shí)應(yīng)結(jié)合肺動(dòng)脈CTA明確診斷;由于Stanford B型AD破口位于降主動(dòng)脈,床旁超聲心動(dòng)圖僅能在胸骨上窩切面觀察局部降主動(dòng)脈,其余部位受胸骨及肺氣遮擋不能顯示,因此對(duì)其診斷存在一定困難,診斷Stanford B型AD應(yīng)結(jié)合臨床及其他影像學(xué)檢查。

綜上所述,即時(shí)床旁超聲心動(dòng)圖能快速有效輔助臨床明確診斷常見(jiàn)急性胸痛病因,對(duì)AMI、AD、APE等常見(jiàn)急性胸痛疾病進(jìn)行有效鑒別診斷。但超聲檢查易受患者透聲條件等影響圖像質(zhì)量,從而對(duì)檢查結(jié)果有一定影響,且對(duì)降主動(dòng)脈及肺小分支細(xì)節(jié)顯示不如CTA,因此不能完全替代其他影像學(xué)檢查。