高光仁, 馮連榮, 李 毅, 王佳傲, 張倩玉, 張 軍

滄州市中心醫(yī)院1.心內(nèi)科;2.神經(jīng)內(nèi)科,河北 滄州 061000;3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016

在過去的數(shù)十年中,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)及抗栓治療方面的進(jìn)展促使ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者預(yù)后明顯改善［1］。但有大量STEMI患者在成功開通了梗死相關(guān)冠狀動脈后心肌灌注依然受損,增加了發(fā)生遠(yuǎn)期不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn),因此,冠狀微循環(huán)被認(rèn)為是STEMI患者預(yù)后的重要決定因素［2］。冠狀動脈微血管功能障礙的潛在原因及機(jī)制包括個體易感性、缺血損傷、再灌注損傷、血栓物質(zhì)遠(yuǎn)端栓塞等［2-3］。PCI術(shù)后無復(fù)流是微血管功能障礙的冠狀動脈造影影像表現(xiàn),指前向血流減少或心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)幀數(shù)計(jì)數(shù)降低或心肌染色減少。心臟磁共振可以做到微循環(huán)阻塞(microvascular obstruction,MVO)的直接可視化及量化。MVO反映心肌受損水平,是STEMI預(yù)后的關(guān)鍵因素［4-5］。有研究顯示,男性MVO發(fā)生率高于女性［6-10］,但性別是否為發(fā)生MVO的獨(dú)立影響因素鮮有報(bào)道。本研究旨在探討性別對急性STEMI患者發(fā)生MVO的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2018年10月至2021年10月滄州市中心醫(yī)院收治的283例急性STEMI患者的臨床資料。患者納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)2012年全球心肌梗死定義第三版［11］確診為急性STEMI;18～80歲;住院期間完成心臟磁共振及心臟超聲檢查,磁共振圖像采用后處理軟件(cmr42 version 5.11.3,Circle Cardiovascular Imaging,Calgary,Alberta,Canada)處理。排除標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病至入院時間>15 d;既往有陳舊性心肌梗死病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 患者入院常規(guī)完成化驗(yàn)檢測,住院期間均行冠狀動脈造影并行PCI,發(fā)病3～15 d內(nèi)行心臟磁共振及心臟彩超,口服阿司匹林100 mg每天1次+替格瑞洛90 mg每天2次或氯吡格雷75 mg每天1次。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)有無MVO將患者分入有MVO組和無MVO組。比較兩組患者的基線資料,有MVO組的性別比例、不同性別的MVO體積占左室總體積的百分比［MVO(%LV)］和MVO體積絕對值(ml)［MVO(ml)］;分析急性STEMI患者發(fā)生MVO的影響因素,性別對有MVO組不同亞組的影響。心臟磁共振檢查、測量方法及指標(biāo)定義參考文獻(xiàn)［12］。心臟彩超指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左室舒張末期直徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)及左房內(nèi)徑(left atrial diameter,LAD)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 有MVO組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值及男性、前壁梗死、急診PCI、起始TIMI血流0/1級比例均高于無MVO組,LVEF低于無MVO組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 急性STEMI患者發(fā)生MVO的單因素和多因素Logistic回歸分析 男性、急診PCI、起始TIMI血流0/1級、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均為急性STEMI患者發(fā)生MVO的危險(xiǎn)因素,而LVEF為保護(hù)因素(P<0.05);在校正起始TIMI血流0/1級、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、LVEF后,多因素Logistics回歸分析顯示,男性為急性STEMI患者發(fā)生MVO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 急性STEMI患者發(fā)生MVO的單因素和多因素Logistic回歸分析

2.3 性別對有MVO組不同亞組影響分析 在年齡<60歲組和年齡≥60歲亞組中,男性均為急性STEMI患者發(fā)生MVO的危險(xiǎn)因素(P<0.05);在伴高血壓、未伴糖尿病、未吸煙、非前壁梗死、急診PCI、起始TIMI血流0/1級、術(shù)后TIMI血流2/3級亞組中,男性為急性STEMI患者發(fā)生MVO的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

2.4 有MVO組性別比例比較及不同性別MVO(%LV)、MVO(ml)比較 在有MVO組中,男性比例高于女性［88(40.6)比13(19.7)］,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);男性和女性MVO(%LV)［1.98(0.59,3.88)%LV比0.71(0.41,3.09)%LV］、MVO(ml)［(3.04(0.59,6.08)ml比0.88(0.35,4.09)ml］比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),男性僅有高于女性的趨勢。

3 討論

本研究是一項(xiàng)在真實(shí)世界中分析性別對急性STEMI患者發(fā)生MVO的影響的單中心回顧性研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn):(1)男性為急性STEMI患者發(fā)生MVO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),該影響不依賴起始TIMI血流0/1級、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、LVEF;(2)在伴高血壓、未伴糖尿病、未吸煙、非前壁梗死、急診PCI、起始TIMI血流0/1級、術(shù)后TIMI血流2/3級亞組中,男性為急性STEMI患者發(fā)生MVO的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。急性心肌梗死心肌損傷嚴(yán)重程度存在性別差異,明確這一差異對制定個體化治療方案意義重大。

本研究結(jié)果顯示:在有MVO組中,男性比例高于女性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而在既往研究［13］中,男性MVO發(fā)生率較女性僅有增多趨勢,這可能與其樣本量較小及伴隨癥狀(如高血壓、糖尿病、吸煙等)比例與本研究相差較大有關(guān),更加提示了性別對MVO發(fā)生率影響會受多方面因素干擾,異質(zhì)性較大。本研究中,男性和女性MVO(%LV)、MVO(ml)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),男性僅有高于女性的趨勢。這與既往研究［6-10］結(jié)論一致。單因素分析顯示,急診PCI是急性STEMI患者發(fā)生MVO的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。這提示,急診PCI雖然是降低最終梗死面積的主要有效手段,但同時也會導(dǎo)致再灌注損傷［14］。

急性STEMI是心血管急危重癥,溶栓或急診PCI早期開通血管是治療的關(guān)鍵［15］。急性心肌梗死是我國的主要致死疾病,早期發(fā)現(xiàn)高危人群才能夠給予個體化治療。心臟磁共振使用非電離射線,作為非侵入性診斷工具可以觀察損傷的心肌,區(qū)分水腫、心肌內(nèi)出血、MVO及心肌纖維化,評價治療干預(yù)手段對減輕再灌注損傷、減少梗死面積的效果［16］。但心臟磁共振價格昂貴,且受禁忌證限制及我國國情影響,不能在基層醫(yī)院廣泛開展。因此,以心臟磁共振檢測結(jié)果為依據(jù),查找危險(xiǎn)因素成為需要解決的問題。

綜上所述,男性是急性STEMI患者發(fā)生MVO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究主要局限性在于:(1)樣本量較小;(2)雖然為了減小組間混雜因素的干擾采取了多因素回歸分析,但仍會存在一定的潛在偏倚。