王凌飛, 王 丹, 張艷梅, 劉兆慧, 詹岳寧, 黃澤清

中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院(遼寧省腫瘤醫(yī)院) 麻醉科,遼寧 沈陽 110042

胸腔鏡手術(shù)中單肺通氣(one lung ventilation,OLV)會對機(jī)體正常的生理機(jī)制產(chǎn)生嚴(yán)重干擾,如肺內(nèi)分流、肺泡-動脈氧張力改變等,導(dǎo)致低氧血癥,影響腦氧代謝,進(jìn)一步使局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation,rScO2)降低［1］。rScO2監(jiān)測是利用近紅外光譜技術(shù),通過連續(xù)無創(chuàng)的監(jiān)測反映腦組織的氧供與氧耗［2］。Kazan等［3］研究發(fā)現(xiàn),在OLV期間,rScO2會顯著降低,而血氧飽和度(oxyhemoglobin saturation,SpO2)無明顯變化。非插管的胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)手術(shù)是指術(shù)中保留自主呼吸,利用人工氣胸達(dá)到肺萎陷的目的［4］。有研究報(bào)道,非插管VATS手術(shù)可使SpO2維持在較穩(wěn)定的水平［5］。但目前,其對rScO2的影響尚不明確。此外,非插管麻醉術(shù)中低潮氣量的通氣模式會引起二氧化碳蓄積和高碳酸血癥。有研究表明,高碳酸血癥與rScO2具有一定相關(guān)性,而rScO2與術(shù)后譫妄(postoperative delirumin,POD)等認(rèn)知功能障礙的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)［6-7］。但目前,非插管麻醉對VATS手術(shù)患者術(shù)中rScO2和圍術(shù)期躁動、POD的影響少見報(bào)道。本研究旨在探討保留自主呼吸非插管麻醉對VATS手術(shù)患者術(shù)中rScO2、蘇醒期躁動、POD的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年5月至2021年9月于中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院擇期行VATS手術(shù)(肺癌根治術(shù)或肺楔形切除術(shù))的80例肺腫瘤患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患側(cè)胸腔無手術(shù)史;(2)無過度肥胖或可預(yù)計(jì)的困難氣道,體質(zhì)量指數(shù)≤25 kg/m2,困難氣道分級(Mallampati分級)Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級≥Ⅲ級,合并嚴(yán)重心、肺、腦功能不全;(2)腫物>6 cm或中心性腫瘤。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為保留自主呼吸非插管麻醉(NI)組(n=40)與雙腔管氣管插管單肺通氣(DO)組(n=40)。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號20200459),并在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊(注冊號ChiCTR2000038041)。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均禁食8 h、禁飲2 h,入室心電及rScO2監(jiān)測,開放靜脈通路。NI組靜脈滴注鹽酸戊乙奎醚注射液(力思特制藥股份有限公司,成都)0.01 mg/kg,麻醉誘導(dǎo)采用鹽酸右美托咪定注射液(江蘇新晨藥業(yè)),負(fù)荷量0.5～1.0 μg/kg,10 min靜脈泵注,然后靜脈靶控泵注(target controlled infusion,TCI)丙泊酚(得普利麻,阿斯利康公司)(血漿靶濃度1～2 μg/ml)、瑞芬太尼(血漿靶濃度0.5～2.0 ng/ml),待BIS<50,置入相應(yīng)型號的喉罩(laryn-geal mask,LMA)。患者取側(cè)臥位,根據(jù)切口位置選取相應(yīng)肋間行胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉,注入0.5%羅哌卡因15～20 ml。DO組麻醉誘導(dǎo)采用枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè))0.2～0.4 μg/kg、右美托咪定0.5～1.0 μg/kg,10 min靜脈泵注,然后TCI靶控輸注丙泊酚(血漿靶濃度1.0～1.5 μg/ml)、瑞芬太尼(血漿靶濃度0.25～1.00 ng/ml),睫毛反射消失后靜脈注射羅庫溴銨注射液(仙琚制藥股份有限公司,浙江)0.7～0.9 mg/kg,然后插入相應(yīng)型號的雙腔支氣管導(dǎo)管。若術(shù)中出現(xiàn)持續(xù)性動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery,PaCO2)>80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、動脈氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)<60 mmHg或SpO2<90%,經(jīng)手控通氣未見改善或術(shù)中無法維持血流動力學(xué)平穩(wěn)時,轉(zhuǎn)為單腔管氣管插管封堵器后繼續(xù)手術(shù)或轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開胸手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0),以及手術(shù)開始/單肺通氣后30 min(T1)、60 min(T2)、90 min(T3)及拔管(喉罩)后15 min(T4)各時間點(diǎn)的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、SpO2、rScO2、呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in endexpiratory gas,ETCO2)、PaO2、PaCO2、PH值。比較兩組rScO2變化情況,以及蘇醒期躁動、術(shù)后譫妄(POD)的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中呼吸參數(shù)與血流動力學(xué)比較 兩組T1、T2、T3時的MAP、HR、ETCO2比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中呼吸參數(shù)與血流動力學(xué)比較

2.2 兩組rScO2、血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 NI組T1、T2、T3、T4時的rScO2明顯高于DO組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NI組T1、T2、T3時的PaCO2明顯高于DO組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NI組T1、T2、T3時PH值明顯低于DO組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組rScO2、血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

2.3 兩組rScO2變化情況比較 兩組rScO2下降>20%總時間、rScO2最小值、rScO2最大值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組rScO2變化情況比較

2.4 兩組躁動、POD發(fā)生率比較 NI組術(shù)后1 d、3 d的POD發(fā)生率低于DO組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組躁動、POD發(fā)生率比較/例(百分率/%)

3 討論

rScO2是通過紅外線光譜技術(shù)透射顱內(nèi)氧合血紅蛋白濃度,實(shí)現(xiàn)對腦組織氧濃度的檢測,是腦氧代謝的敏感性指標(biāo),其基線值為55%～80%。腦組織是機(jī)體最大的耗氧器官,對缺氧敏感,且腦氧代謝異常所引起的并發(fā)癥嚴(yán)重,尤其在VATS手術(shù)OLV過程中,連續(xù)監(jiān)測rScO2十分必要。雙腔氣管插管單肺通氣是VATS手術(shù)的傳統(tǒng)麻醉方式,但OLV會對呼吸生理機(jī)制產(chǎn)生嚴(yán)重干擾,導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生和rScO2降低［8］。Tang等［9］對20例OLV患者進(jìn)行腦氧飽和度監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)70%的患者低于基礎(chǔ)值的80%。Tobias等［10］研究報(bào)道,胸科手術(shù)OLV期間,75%患者rScO2下降幅度>20%。此外,有研究表明,術(shù)后認(rèn)知功能與圍術(shù)期rScO2降低存在一定的相關(guān)性［11］。Fischer等［12］研究發(fā)現(xiàn),OLV期間rScO2<65%會導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙,且與rScO2下降程度與持續(xù)時間呈正相關(guān)。郭唯真等［13］研究表明,肺保護(hù)性通氣策略有助于改善VATS手術(shù)OLV期間的腦組織氧合,進(jìn)一步改善術(shù)后認(rèn)知功能。非插管VATS手術(shù)作為一種保護(hù)性通氣策略,有效避免了機(jī)械通氣、OLV及其相關(guān)副損傷。但目前,關(guān)于非插管麻醉對rScO2和術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究少見報(bào)道。

本研究中,NI組T1～T4各時間點(diǎn)的rScO2明顯高于DO組,且兩組rScO2下降>20%總時間、rScO2最小值、rScO2最大值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有研究表明,rScO2受年齡、PaCO2、血紅蛋白濃度等多種因素影響,輕度高碳酸血癥與rScO2升高呈正相關(guān)［14-16］。本研究觀察到,NI組PaCO2在T1、T2、T3時明顯高于DO組,且與rScO2趨勢相似,與上述研究結(jié)果一致。高碳酸血癥升高rScO2的機(jī)制尚未明確,可能與高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張,增加了腦血流量,以及使氧離曲線左移導(dǎo)致血紅蛋白對氧的親和力增強(qiáng)等因素有關(guān)。本研究中,兩組T1～T3時MAP、HR比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但有研究表明,MAP、HR對rScO2無明顯影響［17］。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是胸科手術(shù)術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn),NI組術(shù)后1 d、3 d的POD發(fā)生率較DO組顯著降低(P<0.05)。Hemmerling等［18］研究表明,術(shù)中rScO2較基礎(chǔ)值下降是術(shù)后POD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外,相關(guān)研究證實(shí),rScO2的下降與胸科手術(shù)POD的發(fā)生具有一定相關(guān)性,且隨著下降幅度增大和持續(xù)時間延長,POD的發(fā)生率也明顯增加［19］。

綜上所述,保留自主呼吸非插管麻醉可顯著提高VATS手術(shù)患者術(shù)中rScO2,降低術(shù)后1 d、3 d的POD發(fā)生率,改善臨床預(yù)后。本研究存在一定的局限性。首先,因?yàn)榉遣骞苈樽韺颊呷虢M標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)苛,且本研究患者年齡普遍較低,可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。其次,本研究采用純氧吸入,術(shù)中過度氧療可能對患者長期預(yù)后產(chǎn)生不利影響,還需要進(jìn)一步研究。