劉星星，樸尚國，李 燦

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院腎病學(xué)科，吉林 延吉 133000)

膜性腎病是腎病綜合征的一種，腎病綜合征是終末期腎病的病因之一。水腫、低蛋白血癥是其常見的臨床表現(xiàn)，此外，高血壓和血脂異常常出現(xiàn)在腎病綜合征中[1]。成人常見病因包括糖尿病腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化和膜性腎病。腎病綜合征的病因可通過血清學(xué)檢查和腎臟穿刺活檢來確定。尤其是對于病因不明或原因不明的急慢性腎功能減退患者，腎穿刺活檢是必要的。其治療包括非特異性治療(一般治療、對癥支持治療、并發(fā)癥治療)和特異性治療(糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物或其他免疫抑制劑)。

梅毒是一種由梅毒螺旋體引起的性傳播疾病。在2000年之前，梅毒的發(fā)病率很低，然而，自2000年以來，梅毒在美國、歐洲、中國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。梅毒致繼發(fā)性膜性腎病的報道少見。本文收集了1 例水腫、低蛋白血癥、高血壓、血脂異常的梅毒致繼發(fā)性膜性腎病患者資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行回顧性分析，以提高臨床工作者對該類疾病的認(rèn)識。

1 病歷摘要

1.1一般資料：患者，女，37歲，主因“雙下肢水腫7個月”于2022年5月30日入延邊大學(xué)附屬醫(yī)院。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2患者病史及治療情況：既往梅毒病史1年，梅毒螺旋體抗體 55.797 S/CO(+)，梅毒螺旋體顆粒凝集試驗陽性，甲苯胺紅不加熱血清試驗陰性；妊娠高血壓病史7個月，血壓最高達(dá)189/132 mmHg，未規(guī)律服用降壓藥物，自訴血壓控制尚可；吉蘭-巴雷綜合征病史4個月，現(xiàn)服用潑尼松10 mg，1次/d口服治療。否認(rèn)冠心病、糖尿病、肝炎及結(jié)核病史。17年前行闌尾切除術(shù)；6年前行一側(cè)卵巢切除術(shù)(具體不詳)；5年前于韓國行整形手術(shù)(鼻、胸)；6個月前行剖宮產(chǎn)術(shù)。有海鮮食物過敏史，表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大及胸悶。否認(rèn)藥物過敏史?；颊哂?個月前(妊娠中)出現(xiàn)雙下肢水腫，就診我院婦產(chǎn)科門診，測血壓172/105 mmHg，診斷為“妊娠高血壓疾病”，此后妊娠期間血壓最高達(dá)189/132 mmHg，故6個半月前提前終止妊娠(妊娠32 w)行剖宮產(chǎn)順利產(chǎn)下一女嬰后，高血壓緩解不明顯。6個月前因雙下肢水腫逐漸加重，自服中草藥(具體不詳)后，癥狀未見明顯改善，就診于本院急診科。實驗室檢查提示尿蛋白(+++)，白蛋白25 g/L，初步考慮為“腎病綜合征”，于腎內(nèi)科住院期間，擬行腎穿刺活檢，明確腎病綜合征病理類型，因吉蘭-巴雷綜合征轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療，此次為進(jìn)一步診治目的收入我科。病程中無脫發(fā)及光過敏，無關(guān)節(jié)痛，無咳嗽、咯痰，無腹痛、腹瀉，飲食睡眠可，尿量約1 000 ml，大便正常。

1.3入院查體及輔助檢查:入院查體：體溫 36.6℃、心率96次/min、血壓 139/107 mmHg、呼吸18次/min，一般狀態(tài)良好，神清語明，結(jié)膜無蒼白，全身皮膚未見皮疹及皮下出血，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，扁桃體無腫大，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，可聞及少許干、濕性啰音，心界無擴大，心率96次/min、律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞 11.68×109/L，紅細(xì)胞4.94×1012/L，血紅蛋白133 g/L，血小板 366×109/L，中性粒細(xì)胞百分比77.10%。尿液分析：尿微量白蛋白>0.15 g/L，隱血(+++)，尿蛋白(+++)。實驗室檢查：白蛋白31 g/L，總膽固醇8.68 mmol/L，三酰甘油6.99 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.36 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.49 mmol/L，尿素氮1.4 mmol/L，肌酐45 μmol/L。超敏C-反應(yīng)蛋白 51.23 mg/L，24 h尿蛋白定量9 522 mg/24 h。尿本周式蛋白陰性。感染指標(biāo)檢測：乙肝表面抗體13.729 mIU/ml(+)，梅毒螺旋體抗體 55.797 S/CO(+)，梅毒螺旋體顆粒凝集試驗陽性，甲苯胺紅不加熱血清試驗 陰性。抗核抗體譜：抗Sm抗體<2 RU/ml，抗SSA抗體>400 RU/ml，抗SSB抗體75.09 RU/ml，抗Ro52抗體 139.34 RU/ml。ANCA、腫瘤標(biāo)志物正常。心電圖示：竇性心律，正常心電圖。胸部CT及全腹部CT示：肺炎，雙側(cè)少量胸腔積液，脂肪肝。雙腎彩超示：雙腎輪廓清，右腎大小112 mm×58 mm，左腎大小113 mm×57 mm，形態(tài)正常，皮質(zhì)回聲均勻，集合區(qū)無分離，輸尿管上段未見擴張。抗磷脂酶A2抗體受體(PLA2R)陰性。

1.4臨床診斷：梅毒相關(guān)性膜性腎病:吉蘭-巴雷綜合征、高血壓3級、很高危、肺炎、雙側(cè)胸腔積液、脂肪肝。

1.5診療經(jīng)過：患者于2022年1月入院時，有雙下肢水腫伴麻木3個月，加重伴乏力15 d的病史，當(dāng)時行頭部MRI示右側(cè)額葉缺血灶，部分空蝶鞍，額部皮下軟組織增厚，因患者有雙下肢麻木，并頭顱MRI異常，神經(jīng)內(nèi)科行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液檢查示：蛋白-細(xì)胞分離，余一般細(xì)菌、新型隱球菌及抗酸桿菌涂片均陰性，考慮吉蘭-巴雷綜合征，轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科給予營養(yǎng)神經(jīng)，激素治療后，患者下肢麻木癥狀改善，此次入院以明確腎病綜合征病理類型目的，入院后完善相關(guān)檢查，因發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，結(jié)合血常規(guī)、超敏C-反應(yīng)蛋白，胸部CT結(jié)果，考慮肺炎，給予物理降溫，抗炎性反應(yīng)等對癥治療后，患者無發(fā)熱、咳嗽、咯痰、呼吸困難癥狀，綜合評估患者無腎穿刺活檢的禁忌癥，在彩超穿刺引導(dǎo)下行左腎穿刺活檢術(shù)，光鏡顯示：HE及特染見13個腎小球，毛細(xì)血管壁輕度增厚，系膜基質(zhì)輕度增生，上皮下少量嗜復(fù)紅蛋白沉積，可見釘突樣改變，腎間質(zhì)灶淋巴單核細(xì)胞浸潤，考慮膜性腎病Ⅰ期～Ⅱ期，免疫熒光：見4個腎小球，免疫復(fù)合物沿毛細(xì)血管壁顆粒狀沉積。C1q(+)，IgG(++)，F(xiàn)ib(-)，C3(-)，IgA(-)，IgM(-)，IgG1(++)，IgG2(-)，IgG3(-)，IgG4(++)，PLA2R(-)。診斷為“梅毒相關(guān)性膜性腎病”。治療：患者既往梅毒病史1年，入院查甲苯胺紅不加熱血清試驗陰性，考慮患者既往感染過梅毒，現(xiàn)已治愈，故梅毒無需特殊處理。24 h尿蛋白定量9 522 mg/24 h、腎活檢病理示膜性腎?、衿凇蚱?，給予環(huán)孢素A 75 mg，2次/d，纈沙坦80 mg，1次/d，潑尼松10 mg，1次/d，阿托伐他汀20 mg，1次/d，黃葵膠囊5粒，3次/d口服治療2 w后，下肢水腫改善，尿蛋白(++)，準(zhǔn)予出院，囑出院后2 w門診復(fù)查。

2 討論

膜性腎病是成人腎病綜合征的一個常見病因，約占成人腎病綜合征的20%[3]。大量蛋白尿(成人>3.5 g/d)、低蛋白血癥(<30 g/d)是診斷腎病綜合征的必要條件，此外患者可有明顯水腫和(或)高脂血癥。膜性腎病的診斷主要依賴于腎穿刺活檢后病理診斷。膜性腎病在光鏡下的特征性改變?yōu)槟I小球毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚；電鏡下的改變是基底膜上皮下有分散或規(guī)則分布的電子致密物沉積，臟層上皮細(xì)胞足突廣泛融合；免疫熒光表現(xiàn)為免疫球蛋白和補體在毛細(xì)血管壁彌漫顆粒樣沉積，其中以IgG強度最高，也可有IgA和IgM沉積。

膜性腎病分為特發(fā)性或繼發(fā)性膜性腎病。特發(fā)性膜性腎病病因不明，臨床常見。繼發(fā)性膜性腎病常見的病因多是實體惡性腫瘤、藥物(如青霉胺、金劑、非類固醇抗炎藥)、自身免疫性疾病(如狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、混合性結(jié)締組織病)或感染(如乙肝、丙型肝炎)。梅毒致繼發(fā)性膜性腎病較少見，在PubMed檢索梅毒、繼發(fā)性膜性腎病，近5年報道的病例9例。特發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病的治療方法有差異，故兩者的鑒別尤為重要。Beck等[4]發(fā)現(xiàn)，70%的特發(fā)性膜性腎病患者血清PLA2R抗體陽性，活檢證據(jù)顯示其水平可反映近期IMN的活動性。在免疫熒光方面，2021年，Wanderley等[5]引用巴西圣保羅大學(xué)和新帕托洛尼亞研究所對10例膜性腎病患者的腎活檢免疫進(jìn)行熒光分析，發(fā)現(xiàn)4例(40%)PLA2R抗原陽性，8例(80%)IgG1陽性，2例(20%)IgG4陽性。在該病例當(dāng)中，腎臟穿刺活檢證實了膜性腎病的診斷。通過免疫熒光及電鏡示：上皮下和間質(zhì)免疫復(fù)合物IgG1、C1q陽性，結(jié)合患者既往梅毒病史、PLA2R陰性說明梅毒致繼發(fā)性膜性腎病的診斷明確。膜性腎病有自然緩解傾向，40%的患者自然緩解，而大約20%的患者將演變?yōu)閲?yán)重的腎功能衰竭，需要腎臟替代治療[3]。

根據(jù)感染梅毒的時間，可將其分為早期梅毒、晚期梅毒，其中一期、二期和早期潛伏梅毒稱之為早期梅毒，晚期潛伏梅毒和三期梅毒稱之為晚期梅毒。腎臟損害是二期梅毒一種罕見的并發(fā)癥。梅毒的腎臟病變有膜性腎病、一系列其他的非腎小球病變、腎小球病變，其中腎小球病變包括微小病變性腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化、膜增生性腎小球腎炎和新月體腎炎。膜性腎病是梅毒患者最常見的腎小球病變。在Juanin等[6]人關(guān)于1例腎病綜合征患者的病例報道中，梅毒血清學(xué)陽性，ANA滴度為1∶640。梅毒相關(guān)性腎小球病變可能與ANA陽性有關(guān)，但ANA陽性的確切機制尚不清楚[7]。

梅毒相關(guān)性腎損傷的發(fā)生率報道少見，在確診為二期梅毒的患者中患病率從0.3%～10%不等。其臨床表現(xiàn)多為無癥狀的蛋白尿、有癥狀的腎炎或腎病綜合征，蛋白尿是梅毒引起腎臟損害的的主要臨床表現(xiàn)。梅毒的診斷除了臨床病史及陽性體征外，還需要結(jié)合血清學(xué)陽性檢查結(jié)果，即梅毒螺旋體試驗。梅毒相關(guān)膜性腎病治療以青霉素為主，單次肌內(nèi)注射240萬單位的芐星青霉素G是治療一期、二期和早期潛伏梅毒的首選方法，對青霉素過敏者，可選用四環(huán)素或紅霉素治療[8]。

近年，梅毒發(fā)病率呈逐年增加趨勢。高危人群艾滋病的預(yù)防治療，患者沒有一期梅毒的任何癥狀，如生殖器潰瘍或硬下疳，這可能會延誤梅毒引起的腎小球疾病診治。本病例中，患者于孕期出現(xiàn)高血壓、雙下肢水腫，妊娠結(jié)束后，高血壓及下肢水腫不緩解，后化驗?zāi)虻鞍?+++)，白蛋白25 g/L，診斷為腎病綜合征，擬行腎穿刺活檢明確病理類型時，又因下肢肌無力，診斷為“吉蘭巴雷綜合征”，口服激素治療后，水腫稍改善，未及時復(fù)診延誤了腎病綜合征病理類型的確診。患者因水腫加重，行腎活檢后病理類型明確為“膜性腎病”。診斷明確給予環(huán)孢素A、潑尼松、纈沙坦治療，2 w后門診隨訪，患者病情持續(xù)緩解。綜上，對于高危人群，需考慮潛在梅毒致繼發(fā)性膜性腎病的可能性。