王帝娣 龍玲 周小珍 陳秀雄 吳海珠

廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科六區(qū) (廣東 湛江 524002)

臨床通常采用外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)為惡性腫瘤患者的主要治療管道，但其也屬于一種創(chuàng)傷性操作，治療期間存在多種潛在并發(fā)癥，其中導(dǎo)管相關(guān)性血栓(catheter related thro-mbosis，CRT)即為惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥之一[1]。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，惡性腫瘤患者行PICC治療過程中CRT發(fā)生率可高達23%～39%，并且起病隱匿，病情進展快，直接危及患者生命安全，引起醫(yī)護人員重視[2-3]。本研究選擇2018年2月至2020年12月在我院腫瘤內(nèi)科應(yīng)用PICC導(dǎo)管化療的惡性腫瘤患者展開研究，調(diào)查并分析影響其在行PICC治療期間出現(xiàn)CRT的相關(guān)因素，為提高靜脈治療的安全性提高參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年2月至2020年12月在我院治療的惡性腫瘤患者879例。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：經(jīng)病理學(xué)確診；使用PICC進行化療；具備基礎(chǔ)的聽說讀寫能力；自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時長半個月以內(nèi)；存在手術(shù)、抗凝和溶栓治療禁忌癥。其中男性578例，女性301例，年齡45-66歲，中位年齡55.4歲。其中胃腸惡性腫瘤312例，惡性淋巴瘤279例，鼻咽癌113例，乳腺癌175例。

1.2 方法選擇問卷調(diào)查評估患者一般資料、治療情況，具體包括年齡、性別、既往病史(高血壓、糖尿病、高血脂)、化療藥物、置管方式、置管部位、輸血史、臥床時長以及血漿纖維蛋白原、血小板計數(shù)指標(biāo)水平等[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理經(jīng)SPSS 16.0軟件分析數(shù)據(jù)，根據(jù)資料類型，計量和計數(shù)數(shù)據(jù)分別用(±s)和%表示，分別用t檢驗和X2檢驗進行統(tǒng)計分析；應(yīng)用描述性統(tǒng)計方法對導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的篩查結(jié)果進行描述分析，采用卡方檢驗對不同年齡、性別、化療藥物、置管方式、置管部位、輸血史、臥床時長、高血壓、糖尿病、高血脂及血漿纖維蛋白原、血小板計數(shù)指標(biāo)水平的導(dǎo)管相關(guān)血栓形成率之間差異進行單因素分析，采用Logistic回歸對惡性腫瘤患者深靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓的影響因素進行多因素分析，P<0.05表示差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料經(jīng)超聲篩查出導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的患者22例，靜脈血栓發(fā)生率約2.50%。22例患者中，左側(cè)上臂靜脈置管14例 (62.0%)，右側(cè)上臂靜脈置管8 例(19.4%)，傳統(tǒng)方法穿刺15例(68.2%)，超聲引導(dǎo)下方法穿刺7例(31.8%)，Ⅲ期及Ⅳ期患者18例(81.8%)，Ⅰ期及Ⅱ期患者4例(19.2%)。

2.2 影響導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的單因素分析兩組在化療藥物、置管方式、置管部位、輸血史、血小板計數(shù)升高方面存在明顯差異(P<0.05)，見表1。

表1 影響導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的單因素分析[n=879]

2.3 多因素分析將上述有差異的選項代入Logistic回歸方程分析顯示化療藥物、置管方式、置管部位、輸血史、血小板計數(shù)升高是影響惡性腫瘤患者深靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓的相關(guān)因素，見表2。

表2 影響惡性腫瘤患者深靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓的相關(guān)因素

3 討 論

3.1 惡性腫瘤患者深靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓的風(fēng)險因素目前，血液科中靜脈治療期間，PICC作為常用工具，是一類依賴中長期靜脈輸液治療患者的一項安全靜脈通路，并且可讓患者反復(fù)靜脈穿刺次數(shù)隨之減少，痛苦減輕，自身生活質(zhì)量得到提升[6]。但期間會造成CRT發(fā)病率上升，作為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的特殊類型，在病因、置入的導(dǎo)管上關(guān)系緊密，在處理上，需要考慮臨床使用導(dǎo)管前提下考慮到存在特殊性[7-8]。若醫(yī)護人員認(rèn)知不足、處理不當(dāng)后，醫(yī)務(wù)人員、病人及家屬自身心理負擔(dān)隨之加重，診斷過度及治療過度下，引起肺栓塞發(fā)生不利于患者預(yù)后同時危及到生命安全，而上述一定程度阻礙臨床合理使用導(dǎo)管[9]。CRT的發(fā)生往往是多個危險因素疊加的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示：化療藥物、置管方式、置管部位、輸血史、血小板計數(shù)升高均是導(dǎo)致惡性腫瘤患者深靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的影響因素。其中惡性腫瘤本身就是一個確定的危險因素，此類患者在接受PICC化療期間，藥物使用期間損傷血管內(nèi)皮細胞，從而血液高凝狀態(tài)隨之加重[10]，本研究發(fā)現(xiàn)在眾多化療藥物中，以5-氟尿嘧啶及蒽環(huán)類藥物對血管內(nèi)膜損傷較大，造成CRT發(fā)生率更高，與既往文獻結(jié)果相近；另外本研究發(fā)現(xiàn)，CRT的發(fā)生率與置管的方法相關(guān)，超聲引導(dǎo)下穿刺的方法CRT發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)穿刺的方法。在血管B超的引導(dǎo)下可準(zhǔn)確的快速獲得穿刺血管的位置、充盈情況、與導(dǎo)管匹配度及走行，而穿刺期間歲血管內(nèi)膜損傷程度隨之減少，從而降低CRT的發(fā)生率[11]。并且由于左右上肢血管的走行及解剖結(jié)構(gòu)不同，左側(cè)鎖骨下靜脈、上腔靜脈之間夾角上，并呈現(xiàn)出銳角，故用左上肢靜脈進行穿刺及置管進入上腔靜脈都相對較困難，對血管內(nèi)膜的損傷機會更大，CRT的發(fā)生率隨之增加[12]。本組病例中也發(fā)現(xiàn)左側(cè)上肢置管CRT的發(fā)生率明顯高于右側(cè)，因此臨床上的選擇可傾向于左側(cè)血管。此外本研究還發(fā)現(xiàn)，血小板升高對導(dǎo)管相關(guān)血栓形成有一定影響，機體內(nèi)白細胞、血漿纖維蛋白原水平增高時，血小板活性隨之增強會一定程度影響到凝血酶生產(chǎn)與產(chǎn)生，而機體內(nèi)會釋放出大量二磷酸腺苷，誘導(dǎo)血小板自身聚集，加速血栓的形成[13-14]。

3.2 惡性腫瘤患者深靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓的護理對策根據(jù)上述危險因素的分析結(jié)果，我們制定出以下護理干預(yù)措施，具體如下：術(shù)前護理：對患者病情變化狀況進行觀察，密切評估局部狀況，如患肢疼痛部位、程度和動脈搏動狀況等，通過每日展開合理測量并詳細做好記錄。密切觀察病情：若病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等狀況時，提示患者肺動脈栓塞整體發(fā)生率偏高，此時，叮囑患者取平臥、避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻身，同時予高濃度氧氣吸入，報告醫(yī)生，立即搶救。患肢的護理：禁止按摩患肢，以防止血栓脫落和導(dǎo)致其他部位血栓。將患肢抬高，位于心臟水平20～30cm后并觀察患者患肢狀況，如部位、程度、血運狀況等[15]。術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護理：主要并發(fā)癥為出血和血栓在形成。觀察呼吸情況、傷口情況、患肢血運情況、抗凝藥物副作用等；及時處理并發(fā)癥。

綜上所述，行PICC治療的惡性腫瘤患者相關(guān)血栓形成受化療藥物、置管方式、置管部位、輸血史和血小板計數(shù)水平偏高等影響，通過分析上述危險因素，制定出合理干預(yù)措施以達到保障患者治療效果。