郭 俊，周 婷，楊柳茵，張微微，張建興（通信作者）

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲影像科 廣東 廣州 510120）

卵巢甲狀腺腫（struma ovarii，SO）是一種臨床少見的特殊類型的成熟型畸胎瘤，其病理組織成分一半以上為甲狀腺組織[1]。目前對卵巢甲狀腺腫的認(rèn)識還很局限，術(shù)前誤診率高[2]。超聲是影像學(xué)檢查中評估卵巢腫塊的首選[3]。卵巢-附件報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（O-RADS）根據(jù)超聲特征對卵巢及附件腫塊進行危險分層和管理，是美國放射學(xué)會提出的新指南[4]。本文回顧性分析了廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院10年余共24例SO患者的超聲表現(xiàn)及臨床、病理特征，對O-RADS分類進行研究，以加深對該病的認(rèn)識，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月—2022年10月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院經(jīng)病理證實為SO的患者24例；患者年齡19～70歲，平均年齡（44.0±15.4）歲；絕經(jīng)前患者17例、絕經(jīng)后7例，腫塊均為良性；其中5例有腹痛癥狀，1例有腹脹癥狀，18例均因體檢超聲發(fā)現(xiàn)盆腔腫物就診；病程11天～4年；19例患者術(shù)前行CA199、CEA血清檢查，其中4例CA199升高（27.3～98.7 U/mL），1 例CEA輕度升高；18例術(shù)前行血清CA125、CA153、AFP檢查，各有1例輕度升高，其中1例合并CA199升高；7例患者腫瘤標(biāo)志物CA199、CA125、CA153、CEA、AFP均正常；15例術(shù)前行血清促甲狀腺激素（TSH）檢查，13例均正常，2例減低，另有1例三碘甲腺原氨酸（T3）、游離T3（FT3）低；3例術(shù)前行甲狀腺抗體兩項檢查均正常，1例有甲狀腺功能亢進癥（以下簡稱甲亢）病史1年，余23例均無甲亢癥狀及體征；1例曾行甲狀腺次全切術(shù)，病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，3例術(shù)前行甲狀腺超聲，其中2例超聲診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前在我院接受超聲檢查者；②患者進行手術(shù)治療并經(jīng)病理檢查確診為卵巢甲狀腺腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者已進行附件腫塊活檢，腫塊不完整；②聲像圖不清晰對診斷造成干擾者。

1.2 方法

使用GE Voluson E8/E10或Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，采用頻率（5～9）MHz的腔內(nèi)探頭行經(jīng)陰道或經(jīng)直腸超聲檢查。首選經(jīng)陰道方式，未有性生活者行經(jīng)直腸超聲檢查。常規(guī)超聲檢查，根據(jù)內(nèi)部回聲將病灶分為囊性、囊性為主（實性成分＜50%）的囊實性、實性為主（50%＜實性成分＜80%）的囊實性、實性（實性成分≥80%）。除了記錄病灶位置，基于O-RADS標(biāo)準(zhǔn)化詞典重點觀察并記錄病灶類型、最大徑、分隔、實性成分、血流評分等。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

參考O-RADS超聲危險分層和管理系統(tǒng)，對照表1將附件區(qū)腫物分為0～5類，其中O-RADS 2代表基本確定的良性病變（惡性風(fēng)險＜1%）；O-RADS 3～5 分別提示低度惡性、中等惡性、高度惡性風(fēng)險（1%～10%、10%～50%、≥50%）。血流評分（color score，CS）沿用國際卵巢腫瘤分析（International Ovarian Tumor Analysis，IOTA）小組提出的標(biāo)準(zhǔn)[2]，分為1～4分，依次代表：無血流、微血流、中等血流、豐富血流。

表1 O-RADS評價表

由1名具有8年以上婦科超聲工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師在不知病理的情況下對25個卵巢腫塊進行O-RADS分類。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

24例SO均來源于單側(cè)附件，右側(cè)發(fā)病11例，左側(cè)13例，右側(cè)其中1例為2個病灶。4例患者有明確的畸胎瘤手術(shù)病史。病灶超聲測量最大徑42～146 mm，平均（81.2±27.2）mm，均未見腹水。

2.2 超聲表現(xiàn)

良性SO的超聲表現(xiàn)以囊性或囊性為主的囊實性多見（92%，23/25）,內(nèi)多見完整分隔而呈多房性（60%，15/25），多數(shù)外部邊緣光滑（92%，23/25），部分病灶囊內(nèi)壁上可見乳頭狀突起（32%，8/25），腫物內(nèi)部多無血流或可見微血流（92%，23/25），見表2。有脈沖頻譜多普勒成像記錄3例，其中1例阻力指數(shù)RI 0.38，1例RI 0.50，1例RI 0.69。腫物內(nèi)囊性部分的回聲可呈液性無回聲；也可見高回聲成分，多為細(xì)密點狀，呈“云霧狀”（40%，10/25）。部分病灶可見典型成熟性畸胎瘤的表現(xiàn)（24%，6/25），其中6例可見“面團征”，即可見邊緣光滑的團狀高回聲；1例可見“脂液分層征”，即腫物的一側(cè)呈細(xì)密且分布均勻的點狀高回聲，另一側(cè)為液性無回聲區(qū)。

表2 25個卵巢甲狀腺腫的超聲表現(xiàn)及O-RADS分類

2.3 O-RADS分類

本組病例O-RADS分為2～5類，見表2。

2.4 手術(shù)情況

手術(shù)方式：24例良性SO患者中，22例（92%）均行腹腔鏡手術(shù)，其中8例行卵巢病損切除術(shù)，6例切除患側(cè)附件，3例行卵巢囊腫剔除術(shù)。2例進行了開腹手術(shù)，其中1例切除患側(cè)附件，另1例絕經(jīng)后患者行全子宮+雙附件切除術(shù)。術(shù)中探查：24例SO患者中16例（67%）卵巢腫物內(nèi)含淡黃色液體，5例含有脂肪或毛發(fā)、牙齒等畸胎瘤其他成分，個別見暗紅、淡褐色液體或透明膠凍樣物質(zhì)等。24例中僅1例出現(xiàn)并發(fā)癥，患側(cè)附件蒂扭轉(zhuǎn)半圈。

2.5 病理結(jié)果

術(shù)中快速冰凍病理：20例（83%）SO患者行此檢查，其中11例冰凍病理明確診斷為卵巢甲狀腺腫（其一伴囊性變），2例診斷為成熟型囊性畸胎瘤，4例考慮良性囊腫，3例不能除外為漿液性囊腺瘤。24例SO患者中，3例術(shù)后石蠟病理為卵巢甲狀腺腫伴囊性變，1例伴腺瘤樣結(jié)節(jié)。合并同側(cè)、對側(cè)成熟型囊性畸胎瘤各1 例，合并同側(cè)黏液性囊腺瘤1例。24例患者中，14例進行了免疫組化。12例檢測了甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroid transcription factor-1，TTF-1），其中11例（92%）為陽性。10例檢測了甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG），其中8例（80%）為陽性。8例檢測了甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPO），均為陽性。3 例檢測了Ki67，均表達程度低，其中2例＜2%，1例＜4%。

3 討論

卵巢成熟畸胎瘤一般含有兩個或三個胚層，且以外胚層、中胚層組織為主[5]，而SO的主要構(gòu)成為內(nèi)胚層來源的甲狀腺組織，發(fā)病率低[6]。本研究收集了10年來的卵巢甲狀腺腫病例，運用美國放射學(xué)會在2020年發(fā)布的O-RADS超聲專業(yè)術(shù)語及風(fēng)險分層工具，分析超聲特征及臨床病理資料。

本文中SO患者年齡區(qū)間較大（19～70歲），平均年齡44歲，絕經(jīng)前患者占71%，多為體檢超聲意外發(fā)現(xiàn)，少數(shù)有腹痛、腹脹，與田明等[7]研究報道相近。既往報道[8-9]SO患者可出現(xiàn)假性梅格斯綜合征（Pseudo-Meigs syndrome，PMS），即合并腹水，伴或不伴胸腔積液，但此綜合征少見[10]。本組中24例患者均未見腹水，僅有1例有患者血清CA125輕度升高，合并CA199升高。CA199、CA153、CA125、CEA、AFP升高的患者分別占21%、6%、6%、5%、6%，且CA153、CA125、CEA、AFP均僅輕度升高。其中一例CA199升高的患者合并同側(cè)成熟型囊性畸胎瘤。研究報道顯示CA199與卵巢畸胎瘤關(guān)系密切，且與腫物大小呈正相關(guān)[5,11-12]，可能CA199對SO也有一些參考價值。

本文分析24例SO患者共25個病灶的聲像圖，結(jié)合文獻，總結(jié)其特征：①多為單側(cè)，邊緣光整的多房囊性或囊性為主病變；②囊性為主的囊實性病變中，實性成分可表現(xiàn)為囊壁或分隔有乳頭狀突起，部分可見血流信號。本組25個病灶均非實性腫塊，即實性成分均未超過80%，彩色多普勒表現(xiàn)以無血流和微血流居多，其中無血供19個，占76%，高于既往報道[13]的良性SO，與田明等[7]報道的惡性SO無血流比例相近，其研究發(fā)現(xiàn)良、惡性SO的血流信號差別無統(tǒng)計學(xué)意義。本組3例患者有頻譜多普勒成像記錄，其中2例測得低阻動脈血流頻譜，這在超聲檢查中容易導(dǎo)致誤診。本組病例中有1例聲像圖表現(xiàn)為囊內(nèi)可見密集的點狀強回聲，后伴“彗星尾”征，既往報道的此征象僅出現(xiàn)在惡性SO[13]，提示“彗星尾”征在SO的良、惡性鑒別上的診斷價值還無法明確。

本研究納入25個良性SO病灶，由高年資主治醫(yī)師進行了O-RADS分類，其中O-RADS 3類4個、O-RADS 4類12個、O-RADS 5類 1個。O-RADS 5類的腫塊聲像圖表現(xiàn)為有1個乳頭狀突起且內(nèi)有中等血流的多房囊腫。O-RADS 4類的腫塊，8個表現(xiàn)為有1～3個乳頭狀突起且無血流或微血流的單房/多房囊腫，2個表現(xiàn)為有非乳頭狀實性成分的單房囊腫，1個表現(xiàn)為最大徑超過10cm、內(nèi)壁光滑的多房囊腫，1個表現(xiàn)為有非乳頭狀的內(nèi)部實性成分且伴微血流的多房囊腫。參照O-RADS指南，內(nèi)有實性成分的附件區(qū)囊腫分類應(yīng)該在4 類及以上，乳頭狀突起是實性成分的一種表現(xiàn)形式，所以本組SO病灶只要發(fā)現(xiàn)有乳頭狀結(jié)節(jié)均屬于O-RADS 4～5類。本組病灶O-RADS 3類的4個，有3個為內(nèi)壁光整且最大徑＜10 cm的多房囊腫，1個是最大徑超過10 cm、具有典型皮樣囊腫特征的囊腫。在超聲檢查工作中，由于部分囊腫的內(nèi)部可見高回聲成分，有可能誤以為是實性，需要擺動探頭、多切面掃查，適當(dāng)調(diào)低儀器的速度標(biāo)尺，囊內(nèi)的高回聲成分可見浮動且無血流信號。此外，熟悉典型良性附件區(qū)病變的超聲特征，識別卵巢成熟性畸胎瘤的“面團征”“脂液分層征”等能快速做出判斷，將病灶歸于O-RADS 2～3類。本組病例有16 個病灶分在O-RADS 3～5類，按照指南的風(fēng)險分層，具有一定惡性風(fēng)險，需要注意的是這是僅依據(jù)超聲特征作出的判斷，且指南編寫專家指出由于該系統(tǒng)所采用數(shù)據(jù)只包括了接受手術(shù)的病灶，可能會高估良性病灶的惡性風(fēng)險[14]。我們在臨床工作中，仍需要注重患者的病史采集與查體，結(jié)合年齡、病史等綜合判斷。

本研究中有20例行術(shù)中冰凍病理，其中11例（55%）可明確診斷為SO，余9例也考慮良性病變，提示部分SO需要術(shù)后石蠟病理才可明確診斷，術(shù)中冰凍病理排除惡性腫瘤對臨床決策手術(shù)范圍有重要意義。本組良性SO病例中多見的免疫組化陽性指標(biāo)是TTF-1、TG、TPO，其中TTF-1為甲狀腺腫瘤病理診斷中的常用免疫組化指標(biāo)，TG和TPO對甲狀腺濾泡細(xì)胞均有特異性，有研究發(fā)現(xiàn)TPO在甲狀腺的良性病變和正常組織中陽性表達，但在濾泡上皮來源甲狀腺癌中可為陰性[15]。

綜上所述，SO缺乏特征性癥狀表現(xiàn)，超聲表現(xiàn)常見特征：單側(cè)發(fā)病，呈多房囊性或囊性為主，外部邊緣光滑，囊內(nèi)可見乳頭狀突起。運用O-RADS分類方式，可能高估SO的惡性風(fēng)險，診斷時需要立足實際，結(jié)合病史及臨床癥狀表現(xiàn)，術(shù)中冰凍病理可能不足以明確診斷，術(shù)后石蠟病理結(jié)合免疫組化有助于分辨病理類型。