郭琪,瞿大成,陳燕,王鈺琪,蔣靜,周洪貴

( 1．川北醫(yī)學(xué)院;2．川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,四川 南充 637000)

子宮腺肌病(adenomyosis,AM)是子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)細(xì)胞侵入子宮肌層的良性疾病[1],癥狀主要包括月經(jīng)過(guò)多、進(jìn)行性痛經(jīng)、盆腔疼痛、不孕等[2-6],對(duì)女性的健康及生活質(zhì)量有著極大的負(fù)面影響。AM的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是組織學(xué)檢查[7],但因其有創(chuàng),不適合有生育要求和(或)希望保留子宮完整性的患者。近年來(lái),磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)在AM診斷上的應(yīng)用逐漸增多,由于具有出色的軟組織分辨率和對(duì)結(jié)合帶的識(shí)別能力,MRI已廣泛用于AM的診斷、定位、療效評(píng)估和預(yù)測(cè)[8]。AM的傳統(tǒng)治療手段包括藥物治療和手術(shù)治療[9],但藥物治療復(fù)發(fā)率高[10-12],病灶切除術(shù)完全清除病灶的可行性和準(zhǔn)確性難以保證,根治性子宮切除術(shù)破壞女性生育能力而難以被年輕女性接受,尤其難以被有生育意愿的女性接受,為解決這一問(wèn)題,高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,HIFU)治療進(jìn)入研究者視野,HIFU治療AM無(wú)創(chuàng)且可保留子宮完整性和女性生育力,其安全性及有效性均已得到證實(shí)[13-16],但報(bào)道的癥狀改善有效率波動(dòng)范圍較大。因此,本研究從AM的MRI分型及特征等方面綜述HIFU治療的療效,為臨床治療決策提供思路。

1 不同分型AM的HIFU治療療效

目前普遍認(rèn)為AM是子宮內(nèi)膜及其間質(zhì)直接侵犯子宮肌層的結(jié)果,眾多研究者對(duì)AM提出了不同分類(lèi)方法,但尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),通常根據(jù)病灶范圍分為局限型和彌漫型,局限型表現(xiàn)為病灶呈團(tuán)塊狀分布于子宮前壁或后壁,彌漫型表現(xiàn)為病灶彌漫分布于整個(gè)子宮。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[17]將417例接受HIFU治療的AM患者分為局限組和彌漫組并進(jìn)行對(duì)比分析,結(jié)果顯示在總治療能量無(wú)明顯差異的情況下,局限組治療后病灶平均消融率顯著大于彌漫組,分別是42.8%及26.1%。蔣奕陽(yáng)等[18]研究發(fā)現(xiàn),與彌漫型AM患者HIFU治療后的平均消融率(71.7%)相比,局限型AM患者治療后平均消融率(83.7%)明顯更高,隨訪結(jié)果顯示,盡管在治療后第3、6、12個(gè)月兩組月經(jīng)量改善有效率相當(dāng),但治療后第12月局限組的痛經(jīng)緩解有效率(94.9%)明顯高于彌漫組(79.4%),可見(jiàn)HIFU治療在改善痛經(jīng)癥狀方面,局限型AM的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于彌漫型AM。由于AM病灶與周?chē)M織分界不清,HIFU治療過(guò)程中聚焦于病灶處的超聲能量易擴(kuò)散至周?chē)?彌漫型病變范圍廣,甚至可分布于大部分子宮組織中,為保證子宮漿膜層及內(nèi)膜層不被破壞,超聲能量通常與其保持1～1.5 cm安全距離,無(wú)法覆蓋所有病灶,使得殘存病灶范圍較廣,而局灶型病變局限,超聲能量較易沉積于局部,故治療后彌漫型消融率低于局灶型[18-19]。同時(shí),痛經(jīng)癥狀嚴(yán)重程度與病灶大小有關(guān)[20],消融更大的體積可能得到更高的癥狀緩解率和更長(zhǎng)的癥狀緩解持續(xù)時(shí)間,而相較于局限型,彌漫型消融難度大,消融率小,故局限型痛經(jīng)癥狀的遠(yuǎn)期療效高于彌漫型。

Kishi等[21]在一項(xiàng)回顧性研究中指出,部分AM病灶在組織學(xué)上與內(nèi)膜無(wú)直接位置關(guān)系,對(duì)于此類(lèi)病灶,單純分為局限型和彌漫型顯得不夠全面,因此Kishi提出將AM分為(1)Ⅰ型內(nèi)生型:表現(xiàn)為增厚的結(jié)合帶內(nèi)界限不清的低信號(hào)區(qū),子宮肌層及漿膜層結(jié)構(gòu)完整;(2)Ⅱ型外生型:AM由子宮漿膜層向內(nèi)擴(kuò)張,子宮肌層和結(jié)合帶形態(tài)正常且完整;(3)Ⅲ型結(jié)節(jié)型:病灶單獨(dú)存在于子宮肌層間,周?chē)烧＜∪饨M織包裹,結(jié)合帶和子宮漿膜層不受侵犯;(4)Ⅳ型不確定型:病灶彌漫分布于子宮壁內(nèi),子宮彌漫性增大,病灶與結(jié)合帶、子宮肌層、漿膜層無(wú)確切位置關(guān)系。

目前普遍認(rèn)為HIFU治療對(duì)于Ⅱ型和IV型AM療效較差,對(duì)Ⅲ型AM療效佳。蔣劉鵬[22]通過(guò)隨訪436名HIFU治療后的AM患者發(fā)現(xiàn),治療后24個(gè)月,Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者的痛經(jīng)緩解有效率分別為89.8%(123/137)、71.1%(91/128)、90.5%(57/63)、69.3%(52/75),月經(jīng)量改善有效率分別為87.6%(120/137)、66.4%(85/128)、85.7%(54/63)、65.3%(49/75),可見(jiàn)HIFU治療對(duì)于Ⅱ型和IV型患者痛經(jīng)及經(jīng)量過(guò)多癥狀改善的有效率明顯更低。Gong等[23]研究表明,Ⅱ型AM患者在治療后18月的月經(jīng)量改善有效率(51.0%)明顯低于其他亞型。一項(xiàng)回顧性研究[24]報(bào)道了227例HIFU治療后的AM患者的病灶消融率和療效,結(jié)果顯示Ⅲ型AM患者治療后6個(gè)月的平均病灶消融率、平均病灶縮小率、月經(jīng)過(guò)多完全緩解率、痛經(jīng)完全緩解率分別為74.7%、70.8%、61.1%、58.1%,均顯著高于其他三型,且HIFU治療Ⅳ型AM患者月經(jīng)過(guò)多有效率(65.4%)明顯低于其他三型。可能由于AM有一定概率合并子宮內(nèi)膜異位癥,AM尤甚,特別是合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥或深部子宮內(nèi)膜異位癥,由于Ⅱ型AM病灶位于子宮壁外層,可能與盆腔子宮內(nèi)膜異位癥或深部子宮內(nèi)膜異位癥造成的痛經(jīng)關(guān)系較大,使得Ⅱ型患者治療后痛經(jīng)療效較差;同時(shí)Ⅱ型患者的臨床表現(xiàn)主要為痛經(jīng),月經(jīng)過(guò)多癥狀較不明顯,故HIFU治療針對(duì)月經(jīng)過(guò)多療效有限。同時(shí),Ⅳ型AM形成機(jī)制復(fù)雜,可能由兩種或兩種以上的其他類(lèi)型同時(shí)存在,單一治療方式可能難以緩解其臨床癥狀[22],使其療效不佳。

2 T2WI上AM特征與HIFU療效的相關(guān)性

近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)T2WI上AM病灶的高強(qiáng)度灶數(shù)量、病灶信號(hào)強(qiáng)度及均勻程度均可作為HIFU治療AM療效的預(yù)測(cè)因素[25-26],病灶的高強(qiáng)度灶數(shù)量越少、信號(hào)強(qiáng)度越低、信號(hào)越均勻時(shí),HIFU治療后病灶消融率越高,中長(zhǎng)期療效越好。

Du等[19]的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究通過(guò)探究T2WI上AM病灶內(nèi)高強(qiáng)度灶數(shù)量與療效的關(guān)系發(fā)現(xiàn),高強(qiáng)度信號(hào)灶較多(>5個(gè))組和高強(qiáng)度信號(hào)灶較少(≤5個(gè))組HIFU治療后病灶消融率分別為64.65%、76.79%,后者病灶消融率顯著高于前者,且治療后的第6、12、24、36月,后者痛經(jīng)程度的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分顯著低于前者。沈敏等[27]回顧性分析了94例局限型AM患者的資料,同樣發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度信號(hào)灶較少組(<5個(gè))的平均消融率(74.73%)顯著高于高強(qiáng)度信號(hào)灶較多組(≥5個(gè))的平均消融率(58.84%),且治療后6個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示高強(qiáng)度信號(hào)灶較少組的病灶平均縮小率顯著高于高強(qiáng)度信號(hào)灶較多組,分別是42.41%和20.58%。由此可見(jiàn)病灶內(nèi)高強(qiáng)度信號(hào)灶較少的AM患者經(jīng)HIFU治療后消融效果更佳。

此外,有研究[28]將HIFU治療后消融率較高(≥50%)組和較低(<50%)組的AM病灶的T2WI特征進(jìn)行比較分析后發(fā)現(xiàn),二者T2WI上病灶組織與骨骼肌信號(hào)強(qiáng)度比值的均值分別為1.16、1.48,說(shuō)明T2WI上AM病灶強(qiáng)度較低者更易獲得較高的消融率,與Yu等[29]的研究結(jié)論一致;同時(shí)該研究的影像學(xué)參數(shù)證據(jù)表明消融率較高組的病灶均勻程度較高,說(shuō)明T2WI信號(hào)更均勻的病灶HIFU治療后消融率更高?？赡艿脑蚴歉邚?qiáng)度灶代表子宮內(nèi)膜異位組織內(nèi)的囊性擴(kuò)張、微血管或出血灶,其纖維組織較少,水分較多,而水的聲阻抗小,能量易穿透病灶喪失,不易沉積;同時(shí)出血灶多,病灶均質(zhì)性差,超聲束容易發(fā)生反射和散射,亦不利于靶區(qū)處超聲能量的沉積,最終導(dǎo)致消融率低,消融難度大。

3 T1WI上AM病灶特征與HIFU療效的相關(guān)性

當(dāng)前對(duì)于AM在MRI上信號(hào)強(qiáng)度的研究主要集中于T2WI,關(guān)于T1WI上病灶特征的研究較少。Keserci等[30]發(fā)現(xiàn),在T1灌注成像上,與肌層的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(描述目標(biāo)區(qū)域的信號(hào)強(qiáng)度與時(shí)間關(guān)系,反應(yīng)組織的血流動(dòng)力學(xué)信息)相比,時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線更低的AM病灶平均消融率(89.2%)較時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線更高的病灶的平均消融率(42.9%)高,治療后6個(gè)月時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線更低的AM患者平均病灶縮小率和平均癥狀緩解率分別為27%和70%,顯著優(yōu)于時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線更高的AM患者,后者的平均病灶縮小率和平均癥狀緩解率分別為4%和26%。崔杰[31]將T1WI增強(qiáng)掃描后的AM病灶信號(hào)強(qiáng)度與肌層信號(hào)強(qiáng)度對(duì)比后分析,發(fā)現(xiàn)消融率>50%組內(nèi)低信號(hào)強(qiáng)度者占比88.24%,消融率≤50%組內(nèi)低信號(hào)強(qiáng)度者占比11.76%,單因素分析和多因素分析均表明T1WI上增強(qiáng)掃描的信號(hào)強(qiáng)度為影響HIFU治療AM消融率的獨(dú)立影響因素。

T1灌注成像高信號(hào)和T1WI顯著增強(qiáng)均代表局部血液灌注豐富,熱量可能被快速通過(guò)的血流帶離病灶組織,超聲能量沉積困難,導(dǎo)致消融率降低。因此有研究指出可通過(guò)使用縮宮素減少AM病灶的血液供應(yīng)從而幫助提高HIFU治療的療效[32]。

4 AM的其他MRI特征與HIFU療效的相關(guān)性

AM的病灶位置和體積、患者子宮位置、腹壁厚度均與HIFU治療的消融率有顯著相關(guān)性。

前位子宮、病灶位于前壁時(shí),病灶距離皮膚近,具有較短的治療深度和良好的聲學(xué)通道,治療過(guò)程中能量損失少,消融率高[33];而后位子宮和后壁病灶靠近骶尾骨及其周?chē)窠?jīng),超聲能量可能導(dǎo)致治療中患者的骶尾部和腿部疼痛較重、患者配合度較差,不能耐受較大劑量和較長(zhǎng)時(shí)間的治療,故療效相對(duì)較差。腹壁厚度薄,聲通道的傳播距離短[28],脂肪厚度薄,脂肪組織導(dǎo)致的能量衰減少[34],均利于能量沉積、提高療效。

盡管有學(xué)者[35]認(rèn)為AM病灶體積大小與療效呈負(fù)相關(guān),但近年來(lái)更多的研究[36-38]認(rèn)為HIFU處理較大的AM病灶將獲得更好的消融效果,可能由于存在“損傷-損傷干涉”效應(yīng)[39],即壞死區(qū)域的擴(kuò)大和病灶焦點(diǎn)上溫度的上升可動(dòng)態(tài)地影響焦點(diǎn)周?chē)M織的聲學(xué)環(huán)境;同時(shí)較大的病灶內(nèi)部常存在循環(huán)障礙[37],兩個(gè)因素均有助于超聲能量沉積,使病灶更易消融。

總之,HIFU治療是一種可安全、有效地治療AM的無(wú)創(chuàng)技術(shù),MRI上不同特征的AM病灶可顯示出不同的治療效果:T2WI表現(xiàn)為局灶型、高強(qiáng)度灶較少、信號(hào)強(qiáng)度較低,T1WI上強(qiáng)化程度較低,位于子宮前壁、體積較大,腹壁厚度較薄、子宮呈前位,則有更大可能性獲得較大的消融率及較好的臨床療效。因此,可根據(jù)AM的MRI不同特征及分型來(lái)選擇HIFU治療的最佳適應(yīng)癥,使AM患者獲得更佳的療效。