楊 航 ，鄒 浩 ，納 釗 ，陳 莉 ，方 輝

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外二科，云南 昆明 650101;2）昆明市兒童醫(yī)院普外新生兒外科，云南 昆明 650228）

嬰幼兒嵌頓性腹股溝斜疝是小兒外科常見急診[1]，大多男性發(fā)病，女性發(fā)病相對較少[2]。若出生后女性嬰幼兒的Nuck 管未閉，就有可能發(fā)生腹股溝斜疝，而嬰兒的卵巢和子宮位置前傾，靠近腹膜，極易進(jìn)入Nuck 管。因此，女嬰腹般溝疝易發(fā)生子宮附件嵌頓，年齡越小發(fā)生率越高[3]。若嵌頓的內(nèi)容物為腸管，大多有胃腸道的癥狀，如嘔吐、腹脹、發(fā)熱，甚至便血等情況，然而女性嬰幼兒發(fā)生卵巢嵌頓時基本沒有胃腸道的癥狀，只表現(xiàn)為腹股溝區(qū)腫塊，嬰幼兒大多無法表述疼痛，可能就診時間相對較晚，若同時發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)則壞死幾率明顯增高[4]。本研究旨在探索其臨床特點(diǎn)及發(fā)生卵巢壞死的危險因素，為判斷卵巢是否壞死以及手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集并分析昆明市兒童醫(yī)院普外新生兒外科于2018 年6 月1 日至2021 年6 月1 日期間收治的57 例嬰幼兒嵌頓性卵巢腹股溝斜疝的臨床資料。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[5]如下：納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)生卵巢嵌頓需急診手術(shù)；（2）疝內(nèi)容物為卵巢；（3）女性嬰幼兒，年齡0～3 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行手法復(fù)位成功未行手術(shù)治療的患兒；（2）手術(shù)證實(shí)非卵巢嵌頓的患兒；（3）男性患兒；（4）術(shù)中發(fā)現(xiàn)為兩性畸形的患兒。研究共納入57 例女性嬰幼兒，中位年齡46 d，最小年齡19 d，最大年齡2 歲5 月。本研究經(jīng)過昆明市兒童醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 研究方法

所有入選患兒均急診入院完善術(shù)前檢查并采集病史、查體，收集臨床資料包括：年齡、嵌頓的時間、是否行手法復(fù)位等。術(shù)前檢查包括：血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能檢查。完善術(shù)前準(zhǔn)備后均急診行開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)復(fù)位嵌頓卵巢，伴卵巢壞死者行卵巢切除術(shù)，切除卵巢送病理檢查，并行疝囊高位結(jié)扎。

卵巢嵌頓疝傳統(tǒng)開放手術(shù)方法：患兒取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取患側(cè)腹股溝取斜切口1～3 cm，依次起開皮膚、皮下組織，在外環(huán)口找到疝囊，打開疝囊，探查卵巢有無扭轉(zhuǎn)、壞死等情況，若出現(xiàn)壞死（圖1，判斷依據(jù)：卵巢黑紫色，無光澤，若發(fā)生扭轉(zhuǎn)，復(fù)位后卵巢血供無恢復(fù)）。征得家屬同意后切除壞死卵巢后高位結(jié)扎疝囊。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)外環(huán)口較大，可縫合加強(qiáng)外環(huán)口，因女性患兒無精索等通過外環(huán)口，術(shù)中可完全縫閉外環(huán)口。

圖1 卵巢嵌頓扭轉(zhuǎn)壞死Fig.1 Incarcerated torsion necrosis of ovary

卵巢嵌頓疝腹腔鏡手術(shù)方法：患兒取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于臍上做5 mm 穿刺孔做為觀察孔，腹腔鏡直視下復(fù)位嵌頓卵巢，未壞死卵巢大多能復(fù)位成功，復(fù)位后觀察卵巢顏色，若紅潤無壞死（圖2，3），則在臍部右側(cè)再次置入5 mm 戳卡腹腔鏡下于內(nèi)環(huán)口用2-0 慕絲線縫合環(huán)形疝囊1 圈并結(jié)扎。若發(fā)現(xiàn)卵巢壞死（圖4），征得家屬同意后腹腔鏡下結(jié)扎卵巢近端及輸卵管，切除卵巢擴(kuò)大戳卡切口取出。卵巢發(fā)生壞死后比較固定，或同時發(fā)生扭轉(zhuǎn)壞死時卵巢腫脹增大，腹腔鏡下復(fù)位困難，需要中轉(zhuǎn)在腹股溝取做切口切除壞死卵巢，腹腔鏡下縫合或開放手術(shù)高位結(jié)扎疝囊，最后縫合切口。

圖2 卵巢嵌頓無壞死Fig.2 No incarcerated necrosis of ovary

圖3 腹腔鏡復(fù)位后卵巢充血水腫無壞死Fig.3 Ovarian congestion and edema without necrosis after laparoscopic reduction

圖4 腹腔鏡下復(fù)位后卵巢扭轉(zhuǎn)壞死Fig.4 Ovarian torsion and necrosis after laparoscopic reduction

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fish 精確概率法對卵巢壞死進(jìn)行單因素分析，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量納入多因素logistic 回歸模型分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 收集病例的臨床特點(diǎn)

57 例患兒均行手術(shù)治療（20 例行常規(guī)開放手術(shù)，其余37 例腹腔鏡手術(shù)治療，其中2 例因腸腔脹氣腹腔沒有操作空間，進(jìn)行腹腔鏡中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，并有1 例合并腹股溝膿腫），術(shù)中均證實(shí)為卵巢嵌頓。卵巢壞死7 例，發(fā)生率12.28%，5 例切除壞死卵巢，術(shù)后病檢均提示卵巢壞死。2 例家屬要求保留卵巢未切除，未切除的一例患兒腹股溝疝再次復(fù)發(fā)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)壞死的卵巢已萎縮。

7 例發(fā)生卵巢壞死的有3 例合并卵巢扭轉(zhuǎn)（圖1、圖4），最大扭轉(zhuǎn)720°，術(shù)前白細(xì)胞均>10×109/L，4 例患兒CRP >10 mg/L。其余50 例患兒未發(fā)生卵巢壞死，4 例合并扭轉(zhuǎn)，最大扭轉(zhuǎn)1440°，嵌頓7 h，未發(fā)生壞死（圖2，3）。1 例患兒合并腹股溝膿腫，白細(xì)胞升高達(dá)20.3×109/L，行腹腔鏡手術(shù)未發(fā)現(xiàn)卵巢壞死；1 例患兒合并卵巢囊腫，行常規(guī)開放手術(shù)，卵巢無壞死。

2.2 卵巢壞死危險因素的單因素分析

研究納入的相關(guān)因素有：年齡、嵌頓時間、是否行手法復(fù)位、白細(xì)胞、CRP、術(shù)中是否有卵巢扭轉(zhuǎn)。單因素分析顯示發(fā)生卵巢壞死的患兒白細(xì)胞、CRP、卵巢扭轉(zhuǎn)比例顯著大于未發(fā)生卵巢壞死患者（P<0.05），2 組患者其他危險因素均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

表1 女性嬰幼兒卵巢嵌頓疝發(fā)生卵巢壞死單因素分析[n（%）]Tab.1 Single factor analysis of ovarian necrosis in female infants with incarcerated ovarian hernia [n（%）]

2.3 卵巢嵌頓疝發(fā)生卵巢壞死的危險因素多因素分析

將單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)行Logistic 回歸分析，多因素分析結(jié)果顯示白細(xì)胞（OR=1.454，95%CI0.963～2.194）、CRP（OR=1.952，95%CI0.075～50.903）、術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢扭轉(zhuǎn)（OR=1.390，95%CI1.056～1.829）是影響卵巢疝卵巢壞死的危險因素，見表2。

表2 卵巢疝卵巢壞死危險因素多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of risk factors for ovarian hernia and necrosis

3 討論

嬰幼兒腹股溝斜疝嵌頓的疝內(nèi)容物以腸管多見，而女性嬰幼兒卵巢位于盆腔，卵巢相對較游離，特別小嬰兒卵巢距離內(nèi)環(huán)口較近，卵巢可進(jìn)入腹股溝管內(nèi)，若存在滑動性疝子宮圓韌帶較短的卵巢更易進(jìn)入腹股溝管[6]，嬰幼兒腹股溝管狹小，容易發(fā)生嵌頓，若同時發(fā)生扭轉(zhuǎn)則卵巢迅速發(fā)生缺血，短時間即可出現(xiàn)壞死。嬰幼兒輸卵管、卵巢扭轉(zhuǎn)的病因可能是：（1）輸卵管或輸卵管系膜過長，特別是幼女輸卵管系膜的螺旋狀改變成為扭轉(zhuǎn)的易發(fā)因素；（2）卵巢因生理性囊腫略增大時，易引起扭轉(zhuǎn)，體位改變或子宮增大可以成為發(fā)病的誘因；（3）胎兒時期的卵巢囊腫[7]。

女性腹股溝管較男性短[8]，女性患兒的滑疝和嵌頓率較男性高，尤其在0～1 歲的患兒[9]，本研究均為嬰幼兒，然而沒有發(fā)現(xiàn)小于30d 的患兒卵巢嵌頓壞死，因此小年齡并不是卵巢壞死的危險因素。同時卵巢壞死與嵌頓時間的長短并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，嵌頓時間超過12 h 的病例（36/50，72%）未發(fā)生卵巢壞死，其中一例最大嵌頓時間11 天手術(shù)未發(fā)現(xiàn)卵巢壞死，原因可能為即使嵌頓時間長，卵巢已在腹股溝管外，皮下疝囊內(nèi)，狹小的腹股溝管未壓迫卵巢，輸卵管較細(xì)小，即使位于腹股溝管內(nèi)，沒有發(fā)生扭轉(zhuǎn)卵巢血供也無明顯影響。女性卵巢嵌頓疝卵巢活動度大，不易找到外環(huán)口，因此不易手法復(fù)位[4]，特別發(fā)生壞死后卵巢淤血腫大難以復(fù)位，卵巢壞死組只有1 例（1/7，14.3%）嘗試手法復(fù)位，因此臨床腹股溝疝卵巢嵌頓的患兒，特別高度懷疑卵巢壞死的應(yīng)盡早手術(shù)，避免手法復(fù)位[10]。

本研究單因素分析提示白細(xì)胞、CRP、術(shù)中卵巢扭轉(zhuǎn)是卵巢嵌頓后發(fā)生卵巢壞死的危險因素，卵巢壞死后出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，可有白細(xì)胞和CRP 的升高[11]，對于術(shù)前預(yù)測有無卵巢壞死有一定的價值，本組病例7 例發(fā)生卵巢壞死，均出現(xiàn)白細(xì)胞升高，其中4 例（57.1%）CRP 升高，所以術(shù)前發(fā)生白細(xì)胞、CRP 的升高應(yīng)高度警惕卵巢壞死并積極手術(shù)探查。

卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)后卵巢血管受壓致卵巢實(shí)質(zhì)充血和出血性梗死[12]，特別在卵巢發(fā)現(xiàn)嵌頓后加重了卵巢的壓迫，加劇卵巢的缺血，更快促進(jìn)卵巢的壞死。多因素分析統(tǒng)計(jì)也發(fā)現(xiàn)卵巢扭轉(zhuǎn)是卵巢發(fā)生壞死的危險因素，但往往術(shù)前卵巢嵌頓疝并不能準(zhǔn)確預(yù)測卵巢扭轉(zhuǎn)，卵巢來自卵巢和子宮動脈的雙重血供，術(shù)前超聲卵巢血供正常也不能除外卵巢扭轉(zhuǎn)[13]，卵巢扭轉(zhuǎn)后可能靜脈回流受阻，卵巢壞死后卵巢腫脹體積增大，術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)卵巢體重增大對卵巢壞死有一定的預(yù)測價值[14]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢扭轉(zhuǎn)應(yīng)首先復(fù)位扭轉(zhuǎn)的卵巢，觀察卵巢的顏色及血供恢復(fù)的情況，若發(fā)現(xiàn)卵巢血供未恢復(fù)，提示卵巢壞死，考慮到生育的保護(hù)，目前是否切除仍有爭議[15]，考慮到卵巢有再次扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險，扭轉(zhuǎn)復(fù)位后不切除卵巢增加了血栓栓塞的風(fēng)險而且有可能卵巢萎縮，本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢壞死在征得家屬同意后均已切除。一例病例家屬拒絕切除壞死卵巢，術(shù)后因再次復(fù)發(fā)探查發(fā)現(xiàn)既往壞死的卵巢已萎縮。因此，女性嬰幼兒卵巢嵌頓疝一經(jīng)診斷，手法復(fù)位失敗則應(yīng)立即手術(shù)，盡量挽救嵌頓的卵巢，一旦發(fā)生壞死，則會影響患兒生育功能，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。手術(shù)分為腹腔鏡和常規(guī)開放手術(shù)治療，開放手術(shù)可腹腔鏡可直視下復(fù)位嵌頓卵巢，若未發(fā)現(xiàn)壞死，此時卵巢無明顯腫脹，復(fù)位相對容易，腹腔鏡可同時探查對側(cè)NUCK 管，若未閉合可同時修補(bǔ)避免對側(cè)再次發(fā)生腹股溝疝[16]。腹腔鏡手術(shù)復(fù)位失敗則需開放手術(shù)打開外環(huán)口松解腹股溝管復(fù)位。

綜上所述，女性嬰幼兒卵巢嵌頓性腹股溝斜疝卵巢壞死與嵌頓的時間無明顯關(guān)系，與是否扭轉(zhuǎn)密切相關(guān)。白細(xì)胞及CRP 升高對于預(yù)測卵巢壞死有一定的價值。卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)是嬰幼兒卵巢嵌頓性腹股溝疝發(fā)生卵巢壞死的獨(dú)立危險因素。嬰幼兒發(fā)現(xiàn)卵巢疝，即使已經(jīng)手法復(fù)位成功，仍有再次嵌頓的風(fēng)險，需盡早手術(shù)治療，以免卵巢嵌頓發(fā)生壞死導(dǎo)致生育功能受損。