秦 榕，蘇 綱，張 宇，殷 巍，趙 震

（昆明市第一人民醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650034）

隨著生活水平的不斷提高以及物質(zhì)條件的日益豐富，由各種原因所導(dǎo)致的肥胖癥及其引起的代謝性疾病如2 型糖尿病、高血壓、高脂血癥等已經(jīng)成為影響人類自身健康的重要因素。結(jié)合臨床實(shí)踐，減重與代謝外科手術(shù)（metabolic and bariatric surgery MBS）已成為解決此類病癥最為快捷、安全、有效的治療方法，其中腹腔鏡胃袖狀切除（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）因其操作較簡單、創(chuàng)傷較小、術(shù)后胃腸道連續(xù)性沒有改變、對減重和治療2 型糖尿病等代謝性疾病有顯著效果，系目前最常見的MBS 術(shù)式[1?5]。然而術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）在該手術(shù)術(shù)后發(fā)生率高且較為常見。PONV 常導(dǎo)致LSG 患者術(shù)后不適、嚴(yán)重者可導(dǎo)致縫合胃切緣裂開、食道損傷、返流誤吸以及水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等并發(fā)癥并延長住院時間和增加患者住院費(fèi)用。因此，有效干預(yù)和降低PONV發(fā)生率具有重要的臨床意義。本研究旨在觀察右美托咪定聯(lián)合甲磺酸多拉司瓊對腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)患者血漿胃動素及PONV 的影響，為LSG 圍術(shù)期臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意，并于術(shù)前與患者簽署知情同意書，選擇 2021 年4 月至 2022 年 8 月于昆明市第一人民醫(yī)院接受腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)患者120 例，性別不限，年齡18～60 歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級，體重指數(shù)（BMI）30～42 kg/m2。無心、腦、肺功能障礙疾病史，無惡心嘔吐、暈動?。ㄟ\(yùn)動病）史，無煙、酒和藥物濫用史，近半年未服用抗交感神經(jīng)及抗精神病藥物史，肝、腎功能未見明顯異常。根據(jù)隨機(jī)計數(shù)表將患者分為4 組，每組30 例，A 組：右美托咪定+甲磺酸多拉司瓊組；B 組：右美托咪定組；C 組：甲磺酸多拉司瓊組；D 組：鹽水對照組。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后面罩吸氧，監(jiān)測血壓、心電圖（ECG）、經(jīng)皮指脈氧飽和度（SPO2），開放上肢淺靜脈通路，A、B 組以1 μg/kg 的誘導(dǎo)總量泵注右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 H20183219），誘導(dǎo)量泵注時間為15 min，氣管插管后以 0.4 μg/（kg·h）的速度維持至手術(shù)結(jié)束前10 min，C、D 組輸入同等容量的生理鹽水。4 組患者靜脈麻醉誘導(dǎo)注射舒芬太尼 0.5～0.75 μg/kg，依托咪酯 0.2～0.4 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，地塞米松10 mg，長托寧1 mg 麻醉誘導(dǎo)后氣管插管，機(jī)械通氣，吸呼比為1∶2，潮氣量 8～10 mL/kg，通氣頻率 15～18 次/min，氧流量2 L/min，PEEP 5～10 cmH2O，維持 PETCO235～45 mmHg。術(shù)中吸入地氟醚0.8～1 MAC、靜脈持續(xù)輸注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.3 μg/（kg·min）維持麻醉并間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌肉松弛，BIS 值維持45～55，術(shù)中血壓、心率維持在基礎(chǔ)值的15%范圍內(nèi)，若超過此范圍則應(yīng)用血管活性藥。A、C 組手術(shù)結(jié)束前30 min 靜脈注射甲磺酸多拉司瓊12.5 mg（遼寧海思科制藥有限公司）；所有患者手術(shù)結(jié)束前10 min 停止吸入地氟醚，并將氧流量調(diào)整為5 L/min，待患者自主呼吸恢復(fù)（VT >6 mL/kg、Rf >12 次/min），睜眼清醒后拔管。接靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼舒芬1.5～1.8 μg/kg，生理鹽水稀釋至100 mL，設(shè)置背景輸注速率2 mL/h）。應(yīng)急止嘔處理：返回病房后若患者PONV 分級達(dá)Ⅲ級及其以上者，靜脈注射甲磺酸多拉司瓊（遼寧海思科制藥有限公司）12.5 mg/d。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄4 組患者基本生命體征、手術(shù)時間、術(shù)中液體入量、出血量，分別于術(shù)前（T0）、術(shù)后24h（T1）抽取空腹靜脈血2 mL，用ELISA 法測定胃動素含量（使用RayBio 人胃動素酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒）北京東亞免疫技術(shù)研究所。記錄術(shù)后24 h、48 h 內(nèi)患者的PONV 發(fā)生程度及發(fā)生率。PONV 分級標(biāo)準(zhǔn)：[6]根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）PONV 分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，Ⅰ級：患者無惡心嘔吐；Ⅱ級：患者輕度惡心，無嘔吐；Ⅲ級：患者有明顯的惡心嘔吐癥狀，但尚無吐出胃內(nèi)容物；Ⅳ級：患者嚴(yán)重惡心嘔吐，且伴隨有胃內(nèi)容物。Ⅰ、Ⅱ級統(tǒng)計時視為輕度；Ⅲ、Ⅳ級視為重度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不同時間點(diǎn)組間及組內(nèi)比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05，表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

4 組患者術(shù)前及術(shù)中一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，（P>0.05），見表1。

表1 4 組患者一般情況比較（）Tab.1 Comparison of general conditions of 4 groups of patients（）

表1 4 組患者一般情況比較（）Tab.1 Comparison of general conditions of 4 groups of patients（）

A、B、C 3 組患者術(shù)后24、48 h 惡心嘔吐 Ⅲ、Ⅳ級發(fā)生率分別低于D 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；其中A 組發(fā)生例數(shù)少于B、C 2 組發(fā)生例數(shù)（2 vs 4、5），因例數(shù)較少未做統(tǒng)計學(xué)處理（見表2）。A、B、C 3 組術(shù)后應(yīng)急止吐藥使用率分別低于D 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表3。

表2 4 組患者術(shù)后24、48 h PONV 發(fā)生級別比較[n = 30，n（%）]Tab.2 Comparison of the PONV occurrence levels at 24 h and 48 h after operation among four groups [n = 30，n（%）]

表3 4 組患者術(shù)后24、48 h 應(yīng)急止吐藥使用率比較[n =30，n（%）]Tab.3 Comparison of the incidence of requiring rescue at 24 h and 48 h after operation among four groups[n = 30，n（%）]

A、B、C 3 組患者術(shù)后24 h 血漿胃動素水平分別低于同組術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01、P<0.05、P<0.05）；組間比較：A 組患者術(shù)后24 h 胃動素水平低于D 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。B、C 2 組術(shù)后24 h 胃動素水平低于D 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 4 組患者不同時點(diǎn)血漿胃動素水平比較（，pg /mL）Tab.4 Comparison of the plasma motilin levels at different points of time among four groups（，pg /mL）

表4 4 組患者不同時點(diǎn)血漿胃動素水平比較（，pg /mL）Tab.4 Comparison of the plasma motilin levels at different points of time among four groups（，pg /mL）

與 T0比較，#P < 0.05；與D組比較， *P < 0.05。

3 討論

PONV 的發(fā)生機(jī)制與胃動素對延髓腹側(cè)化學(xué)感受區(qū)的血源性刺激相關(guān)，由Mo 細(xì)胞分泌的胃動素可因LSG 的操作、應(yīng)激等多種因素引起胃竇、胃體、小腸不同步的胃腸移行運(yùn)動綜合波（migrating motor complax，MMG）而形成的胃體平滑肌不規(guī)則收縮、痙攣以及胃內(nèi)部壓力增高從而產(chǎn)生的術(shù)后惡心嘔吐[6]。

本研究中D 組術(shù)后胃動素明顯增加且重度PONV 發(fā)生率較高，除了與麻醉藥的副作用、剩余胃囊狹窄、電解質(zhì)紊亂、氣管插管刺激有關(guān)外，可能還與以下幾個因素相關(guān)：首先，肥胖患者其脂肪主要堆積在腹腔和腹壁，因此，LSG 術(shù)中外科醫(yī)師通常使用較高的CO2氣腹壓力（14～15 mmHg）來保證更好的操作視野。高氣腹壓不僅可使胃腸粘膜血流量減少甚至粘膜缺血，還可使氣腹中的二氧化碳大量進(jìn)入血液，并在血液中離解成碳酸根和氫離子，刺激外周化學(xué)感受器，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮性升高，興奮催吐中樞；而高碳酸血癥也可直接通過血腦屏障作用于延腦后區(qū)的催吐化學(xué)感受區(qū)加重嘔吐的發(fā)生[7]。其次，LSG 術(shù)中操作對胃的直接切割損傷、牽拉、扭曲、擠壓使分泌胃動素的 Mo細(xì)胞破壞、崩解，導(dǎo)致胃動素大量釋放，血漿胃動素明顯升高[8]。此外，術(shù)中對腸道的牽拉刺激導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，使腸壁釋放5-HT、前列腺素、白介素、CCK 等物質(zhì)，5-HT 不但可增強(qiáng)腸管對其刺激的敏感度，還可將興奮傳入神經(jīng)由此加重PONV[9]。因此D 組重度PONV 發(fā)生率較高，外科病房甲磺酸多拉司瓊使用率也較高。

5-HT3 受體拮抗劑甲磺酸多拉司瓊對5-HT3受體具有高選擇性、高效以及較強(qiáng)親和力的特點(diǎn)，對惡心、急性嘔吐以及延遲性嘔吐均有良好的預(yù)防與治療作用[10]。研究中A、C 2 組術(shù)后PONV發(fā)生率降低，血漿胃動素水平下降也證實(shí)了上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)，但C 組術(shù)后重度PONV 發(fā)生率仍高于A 組表明甲磺酸多拉司瓊雖能阻斷5-HT3 受體，但并不能改變參與PONV 發(fā)生的相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)，如組胺、多巴胺、神經(jīng)激肽、腎上腺素及膽堿能受體的活性等。因此單純用藥效果一般。B 組PONV 發(fā)生率低于D 組，術(shù)后胃動素水平低于術(shù)前，表明右美托咪定具有一定的預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐作用，與報道相似[11]，作用機(jī)制現(xiàn)今仍未完全明了，可能與其直接刺激括約肌收縮，經(jīng)突觸前環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)胃酸分泌量有關(guān)；其次對外周與中樞的α2 受體的激動效應(yīng)而產(chǎn)生突觸前抑制作用，阻斷延髓交感信號傳遞，使兒茶酚胺釋放量減少，降低術(shù)中揮發(fā)性麻醉藥物地氟醚和阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，從而降低血漿胃動素高水平，起到預(yù)防PONV 的發(fā)生有關(guān)[12?16]。雖然術(shù)后A、B、C 3 組胃動素水平均低于D 組，但A 組下降更為明顯，表明聯(lián)合使用甲磺酸多拉司瓊和右美托咪定可以更大程度的減少PONV 發(fā)生率，甲環(huán)酸多拉司瓊對外周迷走神經(jīng)末梢和中樞感受區(qū)的5-HT3受體進(jìn)行阻斷，減少其釋放，加之右美托咪定可減少高水平血漿胃動素的釋放[17]，兩者聯(lián)合可起到藥物協(xié)同配合的效果，從多個途徑共同參與降低PONV 的嚴(yán)重程度，效果更確切。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合甲磺酸多拉司瓊對腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)術(shù)后患者的惡心嘔吐有著顯著的預(yù)防和治療效果，加速LSG 手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)。