丁偉星 ，王思雁 ，周 臣 ，田見友 ，陶亞琳 ，李 婷 ，彭慧娟

（1）曲靖市第二人民醫(yī)院疼痛科;2）麻醉科，云南 曲靖 655099;3）昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科;4）檢驗(yàn)科，云南 昆明 650101）

腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步使得部分肝臟手術(shù)能實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)外科治療，以更小的代價(jià)獲得預(yù)期的治療效果[1]。與開腹肝臟手術(shù)相比，腹壁功能在腹腔鏡肝切除術(shù)過程中能得到保護(hù)，且該手術(shù)對(duì)機(jī)體影響較小，能降低對(duì)患者術(shù)前基本條件的要求、心理創(chuàng)傷較小，多數(shù)患者可從中獲益[2]。因此，腹腔鏡肝臟切除術(shù)患者選擇合適的麻醉方法，對(duì)鞏固手術(shù)、改善患者預(yù)后具有重要的意義[3?4]。而高位硬膜外復(fù)合全麻則能彌補(bǔ)單一全身麻醉引起的弊端和不足，還能阻止感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，亦可阻止交感神經(jīng)抑制，避免傷害性刺激的傳入，可以降低整個(gè)機(jī)體的應(yīng)激水平，同時(shí)，該麻醉方法對(duì)呼吸系統(tǒng)、膈肌功能、肺功能損害較輕，亦可降低交感腎上腺水平，能阻滯支配心臟的交感神經(jīng)活動(dòng)，消除冠狀動(dòng)脈反射性血管吸收，且該麻醉方法可以擴(kuò)張外周血管[5?6]。但是，高位硬膜外復(fù)合全麻在腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者中的應(yīng)用研究較少。因此，本研究隨機(jī)選取曲靖市第二人民醫(yī)院2020 年3 月至2022 年9 月腹腔鏡肝臟切除術(shù)患者86 例為對(duì)象，探討高位硬膜外復(fù)合全麻在腹腔鏡肝臟切除術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取曲靖市第二人民醫(yī)院2019 年3 月至2022 年1 月腹腔鏡肝臟切除術(shù)患者86 例為研究對(duì)象，采用數(shù)字表法均分為2 組各43 例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7～8]：（1）符合腹腔鏡肝臟切除術(shù)治療適應(yīng)癥，患者均可耐受；（2）病情穩(wěn)定，能與醫(yī)護(hù)人員正常溝通交流；（3）均無麻醉藥物過敏史及禁忌癥；（4）ASA 分級(jí)為II 或III 級(jí)；（5）所有患者均對(duì)本次研究知情以及簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）有存在嚴(yán)重肝腎功能異常且伴有自身免疫系統(tǒng)疾病或者穿刺部位感染者；（2）中途放棄治療或中轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院者。對(duì)照組43 例，男31 例，女12 例，年齡34～78 歲，平均（56.98±6.31）歲；體重指數(shù)（BMI）18～29 kg/m2，平均（22.15±3.29）kg/m2；手術(shù)時(shí)間132～189 min，平均（149.58±15.36）min；ASA 分級(jí)：II 級(jí)25 例，III 級(jí)18 例；切除部位：左半肝15 例，右半肝22 例，局部8 例；觀察組43 例，男32 例，女11 例，年齡33～80 歲，平均（57.15±6.38）歲；BMI 19～30 kg/m2，平均（22.53±3.41）kg/m2；手術(shù)時(shí)間129～192 min，平均（151.17±15.74）min；ASA 分級(jí)：II 級(jí)23 例，III 級(jí)20 例；切除部位：左半肝13 例，右半肝21 例，局部9 例。2 組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)本醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 研究方法

對(duì)照組：完善手術(shù)前相關(guān)檢查以評(píng)估其身體狀況，并制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，進(jìn)入手術(shù)室后，對(duì)患者生命體征進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，同時(shí)，加強(qiáng)心電圖監(jiān)測，開放靜脈通道，常規(guī)輸注乳酸林格液（生產(chǎn)：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20055488，規(guī)格：500 mL）20 mL/kg，注射速度為30 mL/（kg·h）；圍術(shù)期行全身麻醉，咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.02～0.04 mg/kg、依托咪酯注射液（生產(chǎn)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20054172）0.2～0.4 μg/kg、羅庫溴銨（生產(chǎn)：重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20183253，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）0.6～1.0 mg/kg，待上述操作完畢后，連接麻醉機(jī)（購自于德國drager 公司）。在睫毛反射消失后，然后，利用口腔視喉鏡完成氣管插管，常規(guī)進(jìn)行機(jī)械通氣，保持正壓通氣。設(shè)定氧濃度為2 L/min，潮氣量8～10 mL/kg，并根據(jù)患者圍術(shù)期體動(dòng)與應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)整呼吸參數(shù)。術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷及羅庫溴銨維持麻醉[10]。

觀察組：采用高位硬膜外復(fù)合全麻。采取側(cè)臥位，常規(guī)消毒，鋪巾后于T6～7 間隙完成硬膜外穿刺，待穿刺成功且回抽無血、無液后向頭端置流硬膜外導(dǎo)管3.5 cm，調(diào)整患者體位為平臥位，常規(guī)注入3 mL 濃度為1.5%利多卡因（湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20184148，規(guī)格：20 mL∶400 mg），試探量5 min 后完成麻醉平面的測定，無全脊麻后注入4～10 mL 濃度為0.5%羅哌卡因，對(duì)于無不良反應(yīng)者對(duì)患者行全麻誘導(dǎo)插管（方法與對(duì)照組相同）。對(duì)患者縫皮時(shí)停止使用麻醉藥物，并連接靜脈鎮(zhèn)痛泵（配方包括：1 μg/mL 舒芬太尼及鹽酮咯酸氨丁三醇2 mg/mL，總量120 mL），背景流量為2 mL/h，單次追加1 mL，每次間隔15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血流動(dòng)力學(xué)水平。記錄2 組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、氣管插管時(shí)（T2）、術(shù)中（T3）及拔管時(shí)（T4）5 個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）水平[11]；（2）T 淋巴細(xì)胞亞群及術(shù)中出血量。2 組術(shù)前、術(shù)后48h 采用流式細(xì)胞儀測定患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，并統(tǒng)計(jì)2 組術(shù)中出血量[12?13]；（3）麻醉相關(guān)并發(fā)癥。記錄2 組呼吸暫停、蘇醒延遲、低氧血癥、呼吸抑制及尿潴留發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS24.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用n（%）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用（）表示，P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組血流動(dòng)力學(xué)比較

2 組T0、T3 及T4 時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）；2 組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)呈先上升后下降趨勢；2 組T1、T2 時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP 及HR 水平高于T0 時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組T1、T2 時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP及HR 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 2 組血流動(dòng)力學(xué)比較（）Tab.1 Hemodynamic comparison between the two groups（）

表1 2 組血流動(dòng)力學(xué)比較（）Tab.1 Hemodynamic comparison between the two groups（）

與T0時(shí)間點(diǎn)比較，*P < 0.05；與對(duì)照組比較，#P < 0.05。

2.2 2 組T 淋巴細(xì)胞水平及術(shù)中出血量比較

2 組麻醉前T 淋巴細(xì)胞水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2 組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2 組術(shù)后48 h T 淋巴細(xì)胞水平出現(xiàn)不同程度下降；觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2、圖1、圖2。

圖1 觀察組CD4+、CD4+/CD8+水平圖Fig.1 Chart of CD4+ and CD4+/CD8+ levels in the observation group

圖2 對(duì)照組CD4+、CD4+/CD8+水平圖Fig.2 Plots of CD4+ and CD4+/CD8+ levels in the control group

表2 2 組T 淋巴細(xì)胞水平及術(shù)中出血量比較（）Tab.2 Comparison of T lymphocyte level and intraoperative blood loss between the two groups（）

表2 2 組T 淋巴細(xì)胞水平及術(shù)中出血量比較（）Tab.2 Comparison of T lymphocyte level and intraoperative blood loss between the two groups（）

與麻醉前比較，*P < 0.05。

2.3 2 組麻醉相關(guān)并發(fā)癥比較

2 組呼吸暫停、蘇醒延遲、低氧血癥、呼吸抑制及尿潴留發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)差異（P>0.05），見表3。

表3 2 組麻醉相關(guān)并發(fā)癥比較[n（%）]Tab.3 Comparison of anesthesia related complications between the two groups [n（%）]

3 討論

腹腔鏡肝臟切除術(shù)是一種微創(chuàng)治療肝臟疾病的方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)患者免疫系統(tǒng)打擊小以及住院時(shí)間短等優(yōu)勢，受到廣大患者歡迎。既往研究[14?15]表明：肝臟血運(yùn)相對(duì)豐富，重要管道較多及復(fù)雜，損傷后不僅影響患者術(shù)后恢復(fù)，亦增加并發(fā)癥發(fā)生率。腹腔鏡肝臟切除術(shù)中全身麻醉是臨床上常用方法，經(jīng)肌內(nèi)、靜脈注射或經(jīng)呼吸道使麻醉藥物進(jìn)入人體，能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使患者失去意識(shí)和痛覺，抑制反射，促進(jìn)肌肉放松。但是，全身麻醉難以組織手術(shù)部位腦垂體激素分泌，導(dǎo)致患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈[16]。

高位硬膜外復(fù)合全麻屬于是一種新型的麻醉干預(yù)方法，用于腹腔鏡肝臟切除術(shù)患者中，不僅能消除外科手術(shù)帶來的傷害性刺激，有助于抑制并降低交感腎上腺系應(yīng)激反應(yīng)，可阻滯支配的心臟交感活動(dòng)，甚至能消除冠狀動(dòng)脈反射性血管收縮[17]。本研究中，2 組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)呈先上升后下降趨勢；2 組T1、T2 時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP及HR 水平高于T0 時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組T1、T2 時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP 及HR 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），從本研究結(jié)果看出，高位硬膜外復(fù)合全麻用于腹腔鏡肝臟切除術(shù)中，能穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)水平，因硬膜外麻醉擴(kuò)張外周血管還能降低患者中心靜脈壓，使肝靜脈塌陷從而減少術(shù)中出血，保證患者順利完成手術(shù)。相關(guān)研究[4]表明：術(shù)后交感神經(jīng)興奮能增加心肌耗氧量，引起心率增快，導(dǎo)致患者術(shù)后心肌缺血、心肌梗死發(fā)生率。而高位硬膜外復(fù)合全麻用于腹腔鏡肝臟切除術(shù)中，能抑制交感神經(jīng)髓質(zhì)傳出沖動(dòng)，能減少皮質(zhì)醇分泌。同時(shí)，高位硬膜外復(fù)合全麻的實(shí)施可以抑制進(jìn)行手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元的興奮，從而能減少兒茶酚胺中血液濃度，在最大限度內(nèi)提高患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[18]。腹腔鏡肝臟切除術(shù)是一種入侵式手術(shù)，再加上圍術(shù)期麻醉等，均會(huì)對(duì)機(jī)體免疫產(chǎn)生不同程度影響。CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均為人體重要的免疫細(xì)胞，其表達(dá)水平能反映患者細(xì)胞免疫情況。本研究中，2 組術(shù)后48 h T 淋巴細(xì)胞水平出現(xiàn)不同程度下降；觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），從本研究結(jié)果看出，腹腔鏡肝臟切除術(shù)患者均伴有不同程度T 淋巴細(xì)胞水平降低，但是高位硬膜外復(fù)合全麻對(duì)患者麻醉影響更小。陳亞進(jìn)研究也表明[19]：由于高位硬膜外復(fù)合全麻用于腹腔鏡肝臟切除術(shù)中能穩(wěn)定患者生命體征，且麻醉過程中藥物劑量與全麻差異不明顯，麻醉安全性較高，鞏固手術(shù)效果。本研究中，2 組呼吸暫停、蘇醒延遲、低氧血癥、呼吸抑制及尿潴留發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），從本研究結(jié)果看出，高位硬膜外復(fù)合全麻在腹腔鏡肝臟切除術(shù)中安全性較高。

綜上所述，高位硬膜外復(fù)合全麻用于腹腔鏡肝臟切除術(shù)中，能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)水平，還能降低患者中心靜脈壓，使肝靜脈塌陷從而減少術(shù)中出血，對(duì)T 淋巴細(xì)胞亞群水平影響較小，呈現(xiàn)較高麻醉安全穩(wěn)定性，值得推廣。