孟業(yè)清，李思思，秦江梅，林春梅，張艷春，張麗芳

2019年5月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》（國(guó)衛(wèi)基層函〔2019〕121號(hào)），確定山西省、浙江省為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)省，567個(gè)縣（市、區(qū)）為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣，旨在進(jìn)一步完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效率，加快提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，推動(dòng)構(gòu)建分級(jí)診療、合理診治和有序就醫(yī)新秩序［1］?？h域醫(yī)共體通過(guò)培養(yǎng)基層衛(wèi)生人才、專家下沉“傳幫帶”、建設(shè)特色?？?、加強(qiáng)基層首診病種能力建設(shè)、遠(yuǎn)程共享服務(wù)等助力基層醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量提升［2］，這些“強(qiáng)基層”措施勢(shì)必會(huì)推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率提升。本研究從全要素生產(chǎn)率變動(dòng)角度系統(tǒng)分析國(guó)家縣域醫(yī)共體建設(shè)典型地區(qū)試點(diǎn)前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行效率變動(dòng)情況，從而提升縣域醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，為縣域醫(yī)共體的建設(shè)提供實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本文主要采用國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心基層衛(wèi)生研究室于2020年組織專家組開(kāi)展緊密型縣域醫(yī)共體的典型調(diào)查所獲取的相關(guān)資源與數(shù)據(jù)，包括2018—2019年（基于數(shù)據(jù)可獲得性選取2018—2019年的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究）安徽省、江西省、廣西壯族自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)4個(gè)省份8個(gè)縣（市）醫(yī)共體的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年報(bào)數(shù)據(jù)。本研究納入分析的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量為143家（本研究納入的143家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均為縣域醫(yī)共體成員單位）。文中將8個(gè)縣（市）做匿名處理，記做安徽省A1縣、安徽省A2縣、江西省B1市、江西省B2縣、廣西壯族自治區(qū)C1縣、廣西壯族自治區(qū)C2縣、新疆維吾爾自治區(qū)D1縣和新疆維吾爾自治區(qū)D2縣。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（data envelopment analysis，DEA）

DEA是一種評(píng)價(jià)具有多個(gè)輸入、多個(gè)輸出的相同類型的決策單元間相對(duì)有效性的方法，可用于同類型決策單元集合中各元素間的比較［3］。本研究分別以縣（市）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)為研究單元，分析所調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運(yùn)行效率。

1.2.2 Malmquist指數(shù)法 Malmquist指數(shù)通常用于測(cè)量不同時(shí)期決策單元的效率變化，由FARE等［4］引入了全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)，通常用于測(cè)量不同時(shí)期決策單元的效率變化。s到t期的Malmquist指數(shù)可以定義如下：

式中，全要素生產(chǎn)率指數(shù)可分解為技術(shù)效率變化指數(shù)和技術(shù)進(jìn)步指數(shù)。技術(shù)效率變化指數(shù)，即s到t期的技術(shù)效率變化，若該指數(shù)>1，說(shuō)明技術(shù)效率改善，若<1，說(shuō)明技術(shù)效率惡化。技術(shù)效率變化指數(shù)又可繼續(xù)分解為純技術(shù)效率和規(guī)模效率［5］。技術(shù)進(jìn)步指數(shù)表示s到t期的技術(shù)進(jìn)步變動(dòng)，指數(shù)>1表示技術(shù)進(jìn)步，指數(shù)<1表示技術(shù)退步［6］。當(dāng)Malmquist指數(shù)>1時(shí)，表示全要素生產(chǎn)效率提高。本研究采用DEA-Malmquist指數(shù)模型分析2018—2019年典型地區(qū)縣域醫(yī)共體下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)率隨時(shí)間動(dòng)態(tài)變化情況。

技術(shù)進(jìn)步表示日常生產(chǎn)活動(dòng)過(guò)程中技術(shù)進(jìn)步或者創(chuàng)新的變化程度；純技術(shù)效率變動(dòng)表示機(jī)構(gòu)的管理水平與醫(yī)療技術(shù)水平所影響的變化情況；規(guī)模效率變動(dòng)表示機(jī)構(gòu)規(guī)模因素所影響的變化情況；技術(shù)效率是從整體上機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的效率變化情況，包括純技術(shù)效率與規(guī)模效率的綜合效果［7］。

1.2.3 投入產(chǎn)出指標(biāo) 選取指標(biāo)時(shí)原則上決策單元數(shù)應(yīng)是指標(biāo)數(shù)的2倍以上［8］。本文以在崗職工數(shù)、總支出作為投入指標(biāo)，以總收入、基本醫(yī)療服務(wù)量、公共衛(wèi)生服務(wù)量作為產(chǎn)出指標(biāo)。其中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量=年內(nèi)診療人次數(shù)+3倍的年實(shí)際占用床日數(shù)，公共衛(wèi)生服務(wù)量=年內(nèi)0～6歲兒童國(guó)家免疫規(guī)劃接種人次數(shù)+年末0～6歲兒童健康管理人數(shù)+孕產(chǎn)婦健康管理人數(shù)+65歲以上老年人健康管理人數(shù)+年末高血壓規(guī)范管理人數(shù)+年末糖尿病規(guī)范管理人數(shù)+年末嚴(yán)重精神障礙規(guī)范管理人數(shù)。利用8個(gè)縣（市）整體鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指標(biāo)和143個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指標(biāo)分別建模。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel錄入和整理數(shù)據(jù)，使用DEAP 2.1進(jìn)行DEA分析。

2 結(jié)果

2.1 縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)典型地區(qū)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵指標(biāo) 2019年，被調(diào)研典型地區(qū)常住人口數(shù)為8.40萬(wàn)～136.78萬(wàn)人，縣域內(nèi)住院人次占比為71.25%～92.53%，縣域內(nèi)就診率為79.58%～99.76%，縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診占比為34.47%～64.37%，醫(yī)?；鹂h域內(nèi)支出率為40.27%～95.55%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金占比為4.24%～31.67%。從監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)關(guān)鍵指標(biāo)看，各試點(diǎn)典型地區(qū)差距明顯（表1）。

表1 2019年縣域醫(yī)共體建設(shè)典型地區(qū)基本情況和關(guān)鍵指標(biāo)Table 1 Basic situation and key indicators in typical national pilot areas for the construction of county-level medical communities in 2019

2.2 2019年各縣（市）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作效率 2019年，被調(diào)查典型地區(qū)縣域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗職工總數(shù)為240～1 432人，職工人均總收入為23.40萬(wàn)～32.57萬(wàn)元，職工人均總支出為18.26萬(wàn)～29.62萬(wàn)元，職工年人均擔(dān)負(fù)醫(yī)療服務(wù)量為787.98～2 198.10人次，職工年人均擔(dān)負(fù)公共衛(wèi)生服務(wù)量為104.85～794.11人次。從各縣（市）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作效率指標(biāo)看，各試點(diǎn)典型地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作效率指標(biāo)差距明顯，與2018年相比，A1縣、B2縣和D2縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工年人均擔(dān)負(fù)醫(yī)療服務(wù)量減少，除A2和D2縣外，職工年人均擔(dān)負(fù)公共衛(wèi)生服務(wù)量減少（表2）。

表2 2018和2019年縣域醫(yī)共體建設(shè)典型地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工人均投入和產(chǎn)出指標(biāo)Table 2 The per capita input and output indicators of township hospital employees in typical national pilot areas for the construction of county-level medical communities in 2018 and 2019

2.3 2018—2019年縣（市）整體鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)率變動(dòng) 以縣（市）為決策單元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院Malmquist結(jié)果顯示，與2018年相比，2019年典型地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)效率、技術(shù)進(jìn)步、純技術(shù)效率、規(guī)模效率和全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)分別為0.977、1.037、0.995、0.982和1.013，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)效率平均提高了1.3%；2019年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)率提高的縣（市）包括江西省B2縣（1.069）、廣西壯族自治區(qū)C1縣（1.106）、廣西壯族自治區(qū)C2縣（1.024）、新疆維吾爾自治區(qū)D1縣（1.101）和新疆維吾爾自治區(qū)D2縣（1.006）5個(gè)縣（市），占全部縣（市）的62.50%（表3）。

表3 2018—2019年典型地區(qū)以縣（市）為決策單元鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的Malmquist結(jié)果Table 3 Malmquist index results of township hospitals with counties（cities）as decision-making units in typical national pilot areas for the construction of county-level medical communities from 2018 to 2019

2.4 2018—2019年各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全要素生產(chǎn)率變動(dòng)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為決策單元，分縣（市）計(jì)算結(jié)果顯示：與2018年相比，2019年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)率提高的縣（市）包括安徽省A2縣（1.035）、江西省B1市（1.033）、江西省B2縣（1.048）、廣西壯族自治區(qū)C1縣（1.017）、廣西壯族自治區(qū)C2縣（1.060）、新疆維吾爾自治區(qū)D1縣（1.103）6個(gè)縣（市），分別提高了3.5%、3.3%、4.8%、1.7%、6.0%和10.3%，全要素生產(chǎn)率提高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占比分別為66.67%、54.84%、59.26%、70.00%、90.91%和78.57%（表4）。

以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為決策單元，納入全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)果顯示：與2018相比，2019年典型地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)效率、技術(shù)進(jìn)步、純技術(shù)效率、規(guī)模效率和全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)分別為0.963、1.085、0.960、1.004和1.045，全要素生產(chǎn)效率平均提高4.5%（表4）。從各縣（市）全要素效率提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所占比例看，2019年縣（市）全要素生產(chǎn)率提高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占比從高到低依次為新疆維吾爾自治區(qū)D1縣（85.71%）、廣西壯族自治區(qū)C1縣（80.00%）、廣西壯族自治區(qū)C2縣（72.73%）、安徽省A2縣（72.22%）、新疆維吾爾自治區(qū)D2縣（66.67%）、江西省B2縣（59.26%）、江西省B1市（58.06%）、安徽省A1縣（47.83%），143個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中有64.34%的全要素生產(chǎn)效率得到提升（表5）。

表4 2018—2019年典型地區(qū)分別以每縣（市）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院計(jì)算Malmquist結(jié)果Table 4 Malmquist index results calculated by township hospitals in each county（city） in typical national pilot areas for the construction of county-level medical communities from 2018 to 2019

表5 2018—2019年典型地區(qū)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為決策單元Malmquist結(jié)果Table 5 Malmquist index results in typical national pilot areas for the construction of county-level medical communities with township hospitals as decisionmaking units from 2018 to 2019

3 討論

3.1 典型地區(qū)縣域醫(yī)共體“強(qiáng)基層”做法 本文納入分析的縣域醫(yī)共體典型地區(qū)為我國(guó)中部（安徽省和江西?。┖臀鞑浚◤V西壯族自治區(qū)和新疆維吾爾自治區(qū)）的縣域醫(yī)共體改革典型地區(qū)。安徽省早在2015年就開(kāi)始縣域醫(yī)共體探索，A1和A2兩縣2016年被列為安徽省第二批縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣，分別成立了2個(gè)和3個(gè)縣域醫(yī)共體；2019年被納入國(guó)家試點(diǎn)后，按照國(guó)家政策要求及安徽省確定的“兩包三單六貫通”改革路徑扎實(shí)推進(jìn)，著力推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)內(nèi)涵提質(zhì)升級(jí)；在牽頭醫(yī)院幫助基礎(chǔ)上，A1縣開(kāi)展中心衛(wèi)生院“管理圈”工作試點(diǎn)（中心衛(wèi)生院對(duì)一般衛(wèi)生院管理，落實(shí)管理圈內(nèi)醫(yī)療業(yè)務(wù)一體化），A2縣財(cái)政足額落實(shí)基層定向補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，創(chuàng)新鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“縣聘鄉(xiāng)用”和編制周轉(zhuǎn)池制度，牽頭醫(yī)院中心藥房下沉慢性病用藥，強(qiáng)化幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色?？平ㄔO(shè)，設(shè)立“運(yùn)營(yíng)獎(jiǎng)補(bǔ)”專項(xiàng)資金用于下沉專家獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效發(fā)放。江西省B1市和B2縣2018年開(kāi)始縣域醫(yī)共體探索，分別成立了2個(gè)和4個(gè)縣域醫(yī)共體，2019年被列為國(guó)家試點(diǎn)。B1市實(shí)行以技術(shù)幫扶為主的松散型聯(lián)合模式，即牽頭醫(yī)院每半年選派一批縣級(jí)專家（與原單位脫鉤）到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展專家門診、科室共建、教學(xué)培訓(xùn)、處方和病歷點(diǎn)評(píng)等活動(dòng)；B2縣利用差異化醫(yī)保報(bào)銷政策引導(dǎo)基層衛(wèi)生發(fā)展，推動(dòng)患者下沉，如設(shè)立門診統(tǒng)籌基金，引導(dǎo)參保居民常見(jiàn)病和多發(fā)病在門診就診，門診實(shí)際就診報(bào)銷比例達(dá)50%以上。廣西壯族自治區(qū)和新疆維吾爾自治區(qū)4縣2019年被納入國(guó)家試點(diǎn)縣。廣西壯族自治區(qū)C1和C2兩縣采取向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院輸送優(yōu)秀管理人才（任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)）和技術(shù)人才，以及衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員到牽頭醫(yī)院“跟班學(xué)習(xí)”等“強(qiáng)基層”措施；新疆維吾爾自治區(qū)D1和D2兩縣采取縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院“科包院”機(jī)制，即縣級(jí)醫(yī)院專業(yè)科室對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的重點(diǎn)科室進(jìn)行對(duì)口幫扶，并且對(duì)下沉的專家實(shí)行“1+1雙績(jī)效”（享受原單位和派駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雙份績(jī)效工資）。8個(gè)縣（市）縣域醫(yī)共體均以信息化為依托實(shí)現(xiàn)了“基層檢查、上級(jí)診斷”，不僅使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院節(jié)約了運(yùn)行成本，還促進(jìn)了診斷同質(zhì)化，提升了縣域診療質(zhì)量和效率。技術(shù)進(jìn)步表示生產(chǎn)前沿面的前移，主要涉及醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的創(chuàng)新和高端醫(yī)療技術(shù)設(shè)備的引進(jìn)等因素。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身的技術(shù)效率主要包括機(jī)構(gòu)管理水平的提升、機(jī)構(gòu)人員醫(yī)療水平的提升和區(qū)域碎片化的醫(yī)療資源集約配置等因素。大部分地區(qū)都實(shí)行縣級(jí)醫(yī)院專業(yè)科室對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的重點(diǎn)科室進(jìn)行對(duì)口幫扶，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院引入新技術(shù)與新項(xiàng)目，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平提升起到促進(jìn)作用，從而有效提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效率與服務(wù)質(zhì)量。

3.2 典型地區(qū)縣域內(nèi)基層衛(wèi)生發(fā)展不平衡 從國(guó)家縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)的關(guān)鍵監(jiān)測(cè)指標(biāo)看，江西省B2縣和廣西壯族自治區(qū)C2縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診占比達(dá)到60%以上，縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹫急冗_(dá)到30%左右，反映兩縣就診患者和醫(yī)保資金下沉基層明顯；新疆維吾爾自治區(qū)D2縣兩個(gè)指標(biāo)分別為44.23%和4.24%，反映患者和醫(yī)保資金下沉基層比例偏低。本次納入分析的典型地區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)能力及分級(jí)診療推進(jìn)程度不同。從典型地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作效率指標(biāo)看，中部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作效率相對(duì)較高，西部地區(qū)偏低，安徽省A1縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工2019年年人均擔(dān)負(fù)醫(yī)療服務(wù)量和公共衛(wèi)生服務(wù)量分別達(dá)到2 198.10人次和794.11人次，是新疆維吾爾自治區(qū)D2縣787.98人次和104.85人次的2.8倍和7.6倍。西部地區(qū)地廣人稀，從公平性角度需要較高基層衛(wèi)生資源配置，加上服務(wù)人口少，很難形成規(guī)模效應(yīng)。另外，典型地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)指標(biāo)橫向比較可比性差，本文沒(méi)有進(jìn)行靜態(tài)效率比較。

3.3 選取不同決策單元效率分析方法對(duì)結(jié)果有一定的影響 DEA原則上決策單元數(shù)應(yīng)是指標(biāo)數(shù)的2倍及以上，否則DEA無(wú)法強(qiáng)有力地區(qū)分有效率單位，易將無(wú)效率單位當(dāng)成有效率單位。本文以縣（市）為決策單元計(jì)算鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入和產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)為5，決策單元數(shù)為8，決策單元數(shù)是指標(biāo)數(shù)的1.6倍，存在決策單元不足問(wèn)題。本文采取兩種決策單元從3個(gè)角度分析鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率：以縣（市）為決策單元可觀察縣域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體運(yùn)行效率變動(dòng)，具有全局觀；以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為決策單元主要觀察每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行效率變動(dòng)，樣本量大，結(jié)果穩(wěn)定可信；分別以縣（市）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為決策單元的分析結(jié)果在一定程度上顯示結(jié)論的一致性，改革前后典型地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)率提高（1.013、1.045）、技術(shù)進(jìn)步（1.037、1.085）和技術(shù)效率降低（0.977、0.963）方向是一致。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率變動(dòng)程度存在一定差異：（1）以縣（市）為決策單元，改革后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)率提升了1.3%，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為決策單元?jiǎng)t提升了4.5%；（2）從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)率提升比例看，分縣（市）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率分析結(jié)果顯示，62.50%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效率提升，納入全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分析結(jié)果顯示，64.34%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率得到提升，絕大部分是契合的。兩種方法分析也有存在相互矛盾結(jié)果，以縣（市）為決策單元結(jié)果顯示，安徽省A2縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)率（0.906）下降，分縣（市）以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為決策單元結(jié)果顯示，A2縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)率（1.035）提高。在對(duì)結(jié)果解釋時(shí)，兩種決策單元分析結(jié)果互為補(bǔ)充，本研究以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為決策單元納入全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)果為準(zhǔn)。

3.4 縣域醫(yī)共體“強(qiáng)基層”舉措推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)效率提高 以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為決策單元，Malmquist模型結(jié)果顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)效率提高了4.5%，高于2003—2014年我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)全要素生產(chǎn)率提高的2.30%［9］。全要素生產(chǎn)率提升的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占比較高的分別為新疆維吾爾自治區(qū)D1縣（85.71%）、廣西壯族自治區(qū)C1縣（80.00%）、廣西壯族自治區(qū)C2縣（72.73%）、安徽省A2縣（72.22%）、新疆維吾爾自治區(qū)D2縣（66.67%），5個(gè)縣（市）全要素生產(chǎn)效率提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的占比超過(guò)65%以上。隨著縣域醫(yī)共體內(nèi)信息化建設(shè)不斷完善，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也在向集約型管理方式轉(zhuǎn)變，這在一定程度上提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模效率。從分解因素來(lái)看，安徽省A1縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)率下降是由于技術(shù)效率下降所致（技術(shù)效率變化指數(shù)為0.962，降4.8%），這與A1縣縣域醫(yī)共體建設(shè)起步早，“強(qiáng)基層”措施進(jìn)入平臺(tái)期和常態(tài)化有關(guān)；安徽省A2縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率提升明顯，這與A2縣“縣聘鄉(xiāng)用”編制周轉(zhuǎn)池和“運(yùn)行獎(jiǎng)補(bǔ)”專項(xiàng)資金等機(jī)制創(chuàng)新有效調(diào)動(dòng)縣域醫(yī)共體內(nèi)生動(dòng)力和積極性有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，與中部地區(qū)相比，西部典型地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率提升更明顯，這是由于中部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行效率本就處于高水平，進(jìn)一步提升難度加大，而西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率普遍偏低，縣域醫(yī)共體的“強(qiáng)基層”措施集中發(fā)力效果更明顯?？h域醫(yī)共體“強(qiáng)基層”舉措、機(jī)制體制改革創(chuàng)新及政策協(xié)同聯(lián)動(dòng)共同推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率提升。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率持續(xù)提升不僅需要縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院提供針對(duì)性幫扶，更需要調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)生動(dòng)力和積極性。

3.5 本文局限性 影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率、全要素生產(chǎn)效率的因素較多，既有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院層面因素，也有外部因素（如縣域醫(yī)共體建設(shè)舉措和創(chuàng)新），因?yàn)闃颖玖俊?個(gè)縣（市）〕限制，尚不能在縣域醫(yī)共體層面（如不同模式）進(jìn)行相關(guān)效率定量的影響因素分析。

作者貢獻(xiàn)：孟業(yè)清進(jìn)行文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析與論文撰寫(xiě)；李思思負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)校驗(yàn)與文章修改；秦江梅進(jìn)行文章可行性分析，并給予構(gòu)思和撰寫(xiě)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；張艷春負(fù)責(zé)英文修訂；林春梅負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；張麗芳負(fù)責(zé)對(duì)論文進(jìn)行完善。

本文無(wú)利益沖突。