趙梓翔，肖婧，豐艷，姜岳

家庭暴力指在家庭關(guān)系中發(fā)生的一切暴力行為?！吨腥A人民共和國反家庭暴力法》（簡稱《反家庭暴力法》）將其定義為家庭成員之間以毆打、捆綁、殘害、限制人身自由及經(jīng)常性謾罵、恐嚇等方式實施的身體、精神等侵害行為［1］。親密伴侶暴力（intimate partner violence，IPV）屬家庭暴力的一種，WHO將其定義為親密伴侶的行為導(dǎo)致身體、性或心理傷害，包括身體侵犯、強迫性行為、心理虐待和控制行為。虐待關(guān)系通常以言語虐待和情感虐待開始，部分可進展至軀體虐待和性虐待。IPV可發(fā)生在任何性取向的親密關(guān)系中，但多為男性對女性施暴［2］。IPV在世界范圍內(nèi)是一個棘手問題，但在中國則更有難處。首先，中國人的傳統(tǒng)觀念是IPV屬家庭糾紛而非犯罪，這種文化上的容忍進一步加劇了IPV的危害；其次，中國既沒有專業(yè)IPV救助機構(gòu)可供醫(yī)生轉(zhuǎn)診，也沒有醫(yī)療指南指導(dǎo)醫(yī)生診療，這就導(dǎo)致臨床醫(yī)生即便識別出IPV也無法幫助患者擺脫困境。最重要的，盡管《反家庭暴力法》明確要求醫(yī)生有義務(wù)識別和處理IPV并向公安機關(guān)報案，但實際上由于缺乏明確的報警標(biāo)準(zhǔn)和獎懲機制，醫(yī)生通常不愿意主動報警并進一步幫助患者。本文通過PubMed檢索“intimate partner violence”相關(guān)文獻，嘗試總結(jié)其臨床后果及識別與處理技巧，并討論如何將證據(jù)更好地應(yīng)用于中國。

1 流行病學(xué)

IPV是較為常見的家庭暴力，廣泛存在于各種社會經(jīng)濟、宗教和文化群體中。2018年世界衛(wèi)生組織對161個國家和地區(qū)2000—2018年的相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析發(fā)現(xiàn)，全球約30%的女性遭受過親密伴侶的身體侵犯和/或性暴力；終生IPV發(fā)生率在西太平洋區(qū)域約為20%，歐洲約為22%，美洲約為25%，非洲約為33%［3］。2014年，美國疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在美國約35%的女性一生中曾遭受過IPV，約10%曾被親密伴侶強奸［4］。2013年，聯(lián)合國人口基金會在中國的抽樣問卷調(diào)查結(jié)果顯示，約39%的女性曾遭受過IPV，約10%曾被親密伴侶強奸［5］。抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，中國約有1/4的婦女曾遭受過不同形式的IPV，其中明確表示曾遭受過配偶毆打的女性為5.5%［1］。新型冠狀病毒感染疫情發(fā)生以來，經(jīng)濟壓力增大、社交模式轉(zhuǎn)變更是加大了婦女遭受IPV的風(fēng)險［6］。

2 臨床后果

盡管大多數(shù)患者不以IPV為主訴就診，但IPV在全科門診中卻不罕見。在美國全科門診患者中，約38%的女性曾遭受過IPV［7］。如何在各種非特異癥狀和體征中快速識別IPV是臨床醫(yī)生的工作重點和難點。盡管醫(yī)生在考慮IPV時會想到創(chuàng)傷，但患者其實更有可能因IPV的各種后遺癥而就診［8］。

2.1 慢性疼痛 頭疼、頸痛、背痛、腹痛等多種慢性疼痛都與IPV相關(guān)［9］。在加拿大，35%的IPV患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的慢性失能性疼痛，且疼痛部位平均超過3處［10］。因為慢性疼痛，IPV患者更易出現(xiàn)與年齡不匹配的活動受限［11］。

2.2 消化系統(tǒng)疾病 很多胃腸道疾病都和心理社會因素相關(guān)，包括但不限于消化道潰瘍、腸易激綜合征、胃食管反流病、慢性便秘、慢性腹瀉等，持續(xù)壓力可能是IPV患者消化系統(tǒng)疾病增多的原因［12］。IPV患者會更頻繁就診于消化科，更頻繁做影像學(xué)或侵入性檢查，甚至更有可能行腹部手術(shù)治療［13］。

2.3 性傳播疾病 性傳播疾病和IPV有明顯的相關(guān)性。據(jù)舊金山的性病門診統(tǒng)計，11%的患者在過去1年曾遭受過IPV，24%的患者曾至少遭受過一次IPV；IPV患者的性傳播疾病發(fā)病率會增加1倍，其原因可能與IPV患者更易被脅迫發(fā)生非保護性行為相關(guān)［9］。針對美國13 928例女性開展的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，IPV是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的危險因素〔OR（95%CI）=3.44（1.28，9.22）〕［14］。但是，此類觀察性研究不能證實性傳播疾病與IPV之間的因果關(guān)系。

2.4 酒精和藥物濫用 各種成癮性物質(zhì)和IPV相關(guān)［15］。在美國，IPV患者被診斷為藥物濫用的概率增加5倍［16］。酒精和藥物濫用是IPV的明確危險因素［17］。考慮到二者間的相關(guān)性，若患者被診斷為IPV，醫(yī)生應(yīng)常規(guī)篩查酒精和藥物濫用，反之亦然。

2.5 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 IPV患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)病率可高達85%［18］。嚴(yán)重而頻繁的身體暴力和性暴力，甚至心理虐待，都會加重創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等癥狀；闖入性癥狀、心境和認知的負面改變、回避和喚醒狀態(tài)、職業(yè)和社交能力下降等癥狀即便在IPV結(jié)束后多年后仍會發(fā)生；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙還常與抑郁、藥物濫用等情況相伴發(fā)生［19］。

2.6 抑郁與自殺 無論是身體還是精神的侵害都使IPV患者長期暴露于高壓之下，使得患者更易出現(xiàn)心情低落、興趣喪失、失眠、食欲改變及注意力難以集中等癥狀。遭受過IPV的婦女，其自殺傾向增加了7倍［20］。在出現(xiàn)慢性疼痛癥狀的遭受過IPV的婦女中，有過自殺傾向的比例高達31%［21］。與酒精和藥物濫用相似，對于IPV患者也應(yīng)當(dāng)進行抑郁篩查。考慮到IPV的自殺傾向，筆者建議常規(guī)使用患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9）［22］而非兩條目患者健康問卷抑郁量表（PHQ-2）［23］作為初始篩查工具。

2.7 創(chuàng)傷 急診就診IPV患者中，頭面部和頸部創(chuàng)傷最常見，胸腹部創(chuàng)傷次之，四肢創(chuàng)傷反而相對少見［24］。與意外事件相比，IPV所致創(chuàng)傷多為多發(fā)傷。對于非車禍所致多發(fā)傷，醫(yī)生應(yīng)提高對IPV的警惕性。另外，考慮到IPV患者長期、反復(fù)遭受毆打，故查體時應(yīng)重點評估多發(fā)創(chuàng)傷是否處于不同愈合階段［25］。

疾病綜述一般會用似然比來評估癥狀和體征對該疾病的重要程度。但是以上提及的癥狀對于IPV來講既不特異也不靈敏，陽性似然比幾乎必然小于1，對于臨床工作沒有指導(dǎo)意義。與癥狀本身相比，從病史中發(fā)現(xiàn)的各種蹊蹺之處更有幫助。例如，IPV患者更易出現(xiàn)各種不相關(guān)的癥狀和體征，甚至癥征不符，很難用一元論解釋；IPV患者常會延遲就診，又或者頻繁取消就診；IPV患者常癥狀反復(fù)，對癥治療效果欠佳，部分IPV患者就診時，其家屬會全程伴隨并替患者回答各種問題。

3 識別

中國尚無相關(guān)指南指導(dǎo)醫(yī)生進行IPV篩查。2018年，美國預(yù)防服務(wù)工作組推薦對育齡期婦女進行IPV篩查，因為IPV的主要危害發(fā)生在孕期和產(chǎn)后，該推薦為B級證據(jù)［26］。不過對于非育齡期婦女，該組織認為沒有充足證據(jù)證明應(yīng)常規(guī)篩查IPV。需要指出的是，國家指南是否推薦篩查某疾病，既會考慮發(fā)病率、疾病危害、干預(yù)收益等特點，也會權(quán)衡醫(yī)保特別是商業(yè)保險利益、醫(yī)療資源可及性等社會經(jīng)濟因素。故指南不推薦篩查不等于不需要篩查，臨床工作中還是應(yīng)個體化評估患者情況后再做抉擇?？紤]到IPV的危害，建議放寬篩查指征，特別是當(dāng)患者出現(xiàn)上文提及臨床表現(xiàn)時。

3.1 篩查準(zhǔn)備 當(dāng)懷疑IPV并準(zhǔn)備開始篩查前，醫(yī)生需要確保診室內(nèi)只有患者本人。多數(shù)患者只有在隱私和安全受到保護的前提下，才會提供完整病史。如患者家屬不愿意離開診室，則很考驗醫(yī)生的溝通技巧。首先，建議在問診前“設(shè)置日程”，告知患者和家屬單獨問診屬于常規(guī)流程的一部分，以降低患者家屬的警惕性；其次，可以在查體時要求患者家屬離開診室，并趁機詢問病史細節(jié)；最后，如若患者家屬仍不愿離開診室，可考慮以“復(fù)查生命體征”等借口帶患者到另一診室問診。

3.2 問診技巧 問診應(yīng)從常規(guī)詢問社交史開始，如“在家庭生活如何？和家里人關(guān)系怎么樣？”進而根據(jù)患者回答選擇是否需要進一步詢問細節(jié)，如“在家里有沒有覺得不安全的時候？你的伴侶會控制或限制你做任何事情嗎？你的伴侶有沒有傷害過你或威脅要傷害你？”如果患者說出了任何IPV細節(jié)，醫(yī)生則應(yīng)進一步評估患者的安全情況，如“你會擔(dān)心自己和/或孩子的安全嗎？你的伴侶最近生活中有什么重要+的變化么，比如最近失業(yè)、酗酒或吸毒？你最近遭受傷害的頻率或程度是否增加了？”

3.3 篩查量表 盡管沒有任何量表被驗證可以有效地篩查IPV，但篩查量表依然有著不可替代的優(yōu)勢。首先，對于經(jīng)驗尚淺的年輕醫(yī)生，篩查量表可以引領(lǐng)問診，避免漏掉重要的“報警”癥狀；其次，篩查量表可以標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，利于隨訪對比及后續(xù)科研。最重要的是，高靈敏度的篩查量表能夠提高IPV的診斷率。常見的IPV篩查量表包括：（1）社會適應(yīng)功能評估量表（Social-Adaptive Functioning Evaluation，SAFE）［27］。該量表包括4個問題，即“你在和伴侶相處過程中感覺安全嗎？你是否曾被伴侶威脅或傷害？你的家庭和朋友是否知道你曾被傷害？如果發(fā)生緊急事件，你有安全的去處嗎？”其最早被用于評估家庭暴力，但并非針對IPV所開發(fā)。（2）成人依戀量表（Adult Attachment Scale，AAS）［28］。該量表通過5個問題來評估孕婦是否遭受過IPV，即“你是否遭受過伴侶的身體虐待？在過去的一年里，你是否被人打過、扇過、踢過或遭受過其他身體傷害？自從你懷孕以來，你是否被人打過、扇過、踢過或遭受過其他身體傷害？在過去的一年里，有沒有人強迫你發(fā)生性行為？你是否害怕你的伴侶？”任意一個問題回答為“是”，即為陽性。（3）HITS（Hurt，Insult，Threaten，and Scream）量表［29］。該量表包括5個問題，即“在過去1年內(nèi)，你的伴侶多頻繁會對你進行軀體暴力？侮辱或言語攻擊？威脅要傷害你？吼叫辱罵你？強迫你進行性行為？”每個問題根據(jù)不同頻率來打分，0～4分分別代表“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄邦l繁”，總分數(shù)>10分即為陽性。（4）PVS（Partner Violence Scale）量表［30］。該量表常被應(yīng)用于急診以快速評估疑似的IPV。具體問題為“在過去的一年中，你是否被人打過、踢過或以其他方式傷害過？你和現(xiàn)在的伴侶一起生活感到安全嗎？是否有任何之前的伴侶讓你現(xiàn)在感到不安全？”（5）HARK（Humiliation，Afraid，Rape，and Kick）量表［31］。該量表包括4個問題，即“在過去的一年中，你被伴侶或前伴侶以任何方式羞辱或情感虐待過嗎？你害怕伴侶或前伴侶嗎？你被伴侶或前伴侶強奸過嗎？你被伴侶或前伴侶毆打過嗎？”任意一個問題回答為“是”，即為陽性。（6）STaT（Slapped，Threatened，and Throw）量表［32］。該量表通過問卷篩查IPV，從43個候選問題中選取了受試者工作特征（ROC）曲線下面積最大的3個問題來評估IPV?！澳闶欠癖话閭H推搡過或扇過耳光？你是否被伴侶威脅過要傷害你？你的伴侶是否會打砸破壞物品？”當(dāng)評分為≥1、≥2和3時，STaT對IPV檢測的靈敏度分別為96%、89%、64%，特異度分別為75%、100%、100%。（7）女性虐待篩查工具（Woman Abuse Screening Tool，WAST）［33］。該量表共8個問題，即“你和伴侶關(guān)系緊張嗎？面對爭吵，你和伴侶是否很難解決問題？你和伴侶的爭吵是否讓你感到很沮喪？爭吵時你的伴侶會踢、打、推搡你嗎？你被伴侶的言行嚇到過嗎？你被伴侶身體虐待過嗎？你被伴侶情感虐待過嗎？你被伴侶性虐待過嗎？”WAST沒有固定的陽性閾值。

根據(jù)美國預(yù)防服務(wù)工作組2012年的系統(tǒng)回顧，HITS、STaT、HARK和WAST量表具有相對較好的特異度和靈敏度。常見的篩查問卷中HITS靈敏度為30%～100%，特異度為86%～99%；WAST靈敏度為47%，特異度為96%；PVS靈敏度為35%～71%，特異度為80%～94%；AAS靈敏度為93%～94%，特異度為55%～99%［34］。

筆者不推薦任何一個篩查量表，原因如下：（1）所有常見的篩查量表都是基于小樣本研究研制，無論內(nèi)部真實性還是外部真實性都有待進一步證實［35］；（2）所有篩查量表的高靈敏度和特異度都是在低質(zhì)量研究中驗證的，并未通過高質(zhì)量研究對比，即不同量表的數(shù)據(jù)好壞很可能或至少不能排除是方法學(xué)不同所致［35］；（3）篩查量表均基于西方人群開發(fā)，沒有在中國人群中驗證過其篩查效能，盡管筆者在翻譯的過程中嘗試意譯，也很難保證其通俗易懂；（4）當(dāng)沒有官方認可的統(tǒng)一量表時，推薦某一量表可能并不利于醫(yī)生之間交流；（5）使用任何量表都可能“留痕”，被家屬發(fā)現(xiàn)都可能進一步危害患者安全；（6）尚無任何研究評估任一量表的假陽性率。

相比直接使用某一量表，理解量表背后邏輯，并將其融入問診之中或許是當(dāng)下更好的選擇。綜合各種量表，其核心問題主要為：有無身體和/或心理虐待及有無安全威脅，前者對應(yīng)了如何識別IPV，而后者是IPV最需要處理的問題。

4 處理

4.1 回應(yīng)患者 醫(yī)生面對陽性的篩查結(jié)果，首先應(yīng)該直接回應(yīng)患者，目的在于展示同情和支持，向患者保證為其保密，并同時將其健康后果和IPV相聯(lián)系。例如“謝謝你告訴我這些，直面問題是戰(zhàn)勝IPV最好的開始；每個人都值得擁有一個安全的生活環(huán)境，我會替你保密并幫助你解決這些問題；IPV是一個嚴(yán)重的問題，也很可能是導(dǎo)致你目前多種癥狀的原因?！?/p>

4.2 評估安全 評估安全的目的有兩個：首先是判斷患者今天回家是否安全。例如“你覺得今天回家安全嗎？如果不安全的話，你能到朋友或其他家人那里暫住嗎？”其次是幫助患者制定安全計劃以應(yīng)對隨后可能到來的安全威脅。例如“你能提前規(guī)劃好一個逃生路線嗎？如果你在家中被侵害，哪個房間相對安全（一般衛(wèi)生間或臥室為單向出口不易逃跑，客廳則相對容易逃跑，廚房有刀而相對更危險）？你能準(zhǔn)備一個備用手機和一些錢嗎？你的重要證件在哪里，能提前偷出來或者復(fù)印一份嗎？能將這些重要物品放到房間外面的一個安全地方嗎？如果發(fā)生暴力，你能如何保護你的孩子？你有信任的朋友或家人可以幫你報警嗎？你有什么暗號可以告知你的朋友或家人你正遭受死亡威脅？”

4.3 轉(zhuǎn)診 盡管尚無明確的IPV轉(zhuǎn)診機制，但部分科室還是能從某些方面幫助患者。對于?？漆t(yī)生，建議將患者轉(zhuǎn)診至全科。全科服務(wù)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍，能更便捷地做到“長期負責(zé)式照顧”。對于遭受IPV的所有患者，只要本人同意，都應(yīng)轉(zhuǎn)診至心理科和/或精神科。根據(jù)《反家庭暴力法》［1］，對于IPV患者，醫(yī)生有義務(wù)將患者情況匯報給居委會、街道辦事處、婦聯(lián)等。相關(guān)機構(gòu)對既往IPV應(yīng)做好問題調(diào)查和糾紛排解，對可能發(fā)生的IPV應(yīng)做好備案和預(yù)防，對正在發(fā)生的IPV應(yīng)及時制止并向當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)報案。

4.4 病歷記錄 為避免家屬復(fù)印病歷，一定要囑咐患者不要簽署家屬授權(quán)書，避免家屬看到病歷后進一步傷害患者。翔實的病歷記錄能夠在法律上保護醫(yī)患雙方。如發(fā)生創(chuàng)傷，醫(yī)生應(yīng)記錄受傷機制、詳細描述傷情，必要時使用“身體地圖”來標(biāo)志所有受傷部位。如果患者同意，也可以將傷情部位拍照后上傳至病歷系統(tǒng)。對于抑郁、自殺、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、物質(zhì)濫用相關(guān)篩查表格，應(yīng)復(fù)印后隨病歷留存。病歷中應(yīng)記錄已和患者討論了安全計劃，以避免糾紛。

5 全科醫(yī)學(xué)在IPV診療中的作用

5.1 識別方面 IPV發(fā)病隱蔽，所涉及的癥狀往往既不特異，也不局限于單一系統(tǒng)。除急性創(chuàng)傷外很難在首診時被識別。全科醫(yī)生應(yīng)該利用全科醫(yī)學(xué)的持續(xù)性和綜合性優(yōu)勢，從病史查體及就診模式的蹊蹺之處尋找可能的IPV線索?？紤]到IPV的高發(fā)病率及嚴(yán)重危害，全科醫(yī)生應(yīng)降低篩查IPV的閾值。

5.2 預(yù)防方面 IPV與很多疾病互為因果。全科醫(yī)學(xué)強調(diào)對于疾病的預(yù)防，在幫助患者管理酗酒、藥物濫用、焦慮與抑郁等疾病時，其實也是在做IPV的一級預(yù)防，反之亦然。另外，全科醫(yī)生可以向家庭的每個成員提供醫(yī)療照顧，如能提前發(fā)現(xiàn)IPV的危險因素，也能防微杜漸，將其控制在萌芽階段。

5.3 處理方面 全科醫(yī)生簽約患者后會長期同患者打交道，這種類似醫(yī)療管家的特點會增加患者的信任，是幫助IPV患者的最佳角色。IPV往往需要長時間的管理，以幫助患者遠離威脅，逐漸走出心理陰影。而全科醫(yī)學(xué)強調(diào)對患者“長期負責(zé)式照顧”，更利于引領(lǐng)IPV患者戰(zhàn)勝暴力。全科醫(yī)生還應(yīng)做到醫(yī)療聯(lián)系員的角色，充分利用可及的醫(yī)療資源，包括心理科、精神科、理療科等資源，并在必要時協(xié)調(diào)利用社區(qū)內(nèi)外其他資源共同幫助患者。

5.4 法律方面 全科醫(yī)生應(yīng)注意保護患者隱私，做到“一對一”就診。病歷既要記錄翔實，更要謹慎保管，在保障患者利益的同時，避免激化矛盾。在面對正在發(fā)生的IPV及患者有可能生命受到威脅時，應(yīng)鼓勵患者報警，尋求法律援助。

綜上，IPV發(fā)病率高、危害大，在臨床中不易被識別，且在中國尚無規(guī)范處理方法。全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)了解IPV常見臨床表現(xiàn)，善用篩查量表并適當(dāng)降低篩查閾值以更好地識別IPV。對已知的IPV，全科醫(yī)生應(yīng)評估患者安全，及時轉(zhuǎn)診，并幫助患者尋求法律援助。我國應(yīng)盡快制定官方診療指南，以明確醫(yī)務(wù)工作者在IPV中的職責(zé)，從而更好地預(yù)防和制止IPV。

作者貢獻：趙梓翔、肖婧負責(zé)文獻的收集和整理，撰寫論文；豐艷負責(zé)文章的修訂，并對文章的知識性內(nèi)容進行批判性審閱；姜岳負責(zé)文章質(zhì)量的控制及審校，并對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。