鄧志玲，陸益婷，梁旭健，曾銳峰，李海昕，盧盼攀，徐志杰

藥學(xué)服務(wù)是藥師在與患者及其他醫(yī)療專業(yè)人員有效互動(dòng)的過程中提升藥物治療有效性和實(shí)現(xiàn)健康促進(jìn)的一類醫(yī)療服務(wù)［1］。隨著人口老齡化發(fā)展及分級(jí)診療制度的普及，接受基層醫(yī)療的老年人、多病共存與多重用藥的患者群體日益龐大［2-3］，患者用藥安全性存在較大風(fēng)險(xiǎn)，其對(duì)藥學(xué)服務(wù)的潛在需求強(qiáng)烈。與?？漆t(yī)生相比，全科醫(yī)生面對(duì)的學(xué)科更廣、患者年齡跨度大，常用藥物的種類和數(shù)量更多，藥學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備相對(duì)不足。在全球醫(yī)療衛(wèi)生體系變革的背景下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)（簡稱基層藥學(xué)服務(wù)）的形式和內(nèi)容發(fā)生了深刻的變化，其在發(fā)展過程中逐漸形成了具有基層特色及優(yōu)勢(shì)的服務(wù)模式。與綜合醫(yī)院?？扑帉W(xué)服務(wù)相比，基層藥學(xué)服務(wù)更注重服務(wù)的連續(xù)性和可及性，在治療方案制定過程中遵循全人管理的理念，關(guān)注患者的偏好、依從性及經(jīng)濟(jì)狀況等特點(diǎn)，提供“以患者為中心”的個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)。

基層藥師作為在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員，其加入全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，通過合作開展疾病管理的模式已得到廣泛實(shí)踐，并取得了良好成效［4］。該模式下的基層藥學(xué)服務(wù)充分整合了藥師和全科醫(yī)生的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，豐富了全科醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容，推動(dòng)了分級(jí)診療政策的實(shí)施，對(duì)于我國的基層醫(yī)改有良好的借鑒意義。盡管我國已有鼓勵(lì)基層藥學(xué)服務(wù)的政策出臺(tái)，但公開報(bào)道的基層藥師與全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的合作實(shí)踐較少，亦缺乏關(guān)于其成效和實(shí)施過程評(píng)價(jià)的高質(zhì)量研究。本文通過闡述國內(nèi)外基層藥師和全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的合作現(xiàn)況與模式，探討該合作模式取得的成效，總結(jié)其實(shí)施過程中面臨的阻礙因素，并提出針對(duì)性的改進(jìn)策略，旨在為推動(dòng)我國基層藥師與全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)合作提供理論參考和策略支持。

1 基層藥師與全科醫(yī)生的合作模式

1.1 合作的權(quán)責(zé) 基層藥師和全科醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作開展藥物重整、精簡處方、藥物方案調(diào)整等基層藥學(xué)服務(wù)，藥師處方權(quán)是開展這一系列藥學(xué)服務(wù)的重要前提。1997年，美國臨床藥學(xué)學(xué)會(huì)率先發(fā)布支持藥物合作治療管理（collaboration drug therapy management，CDTM）的聲明［5］，在全國范圍內(nèi)提出授予藥師處方權(quán)的建議，該聲明推動(dòng)了藥師處方權(quán)的發(fā)展。

隨后，英國、加拿大、新西蘭等多個(gè)國家陸續(xù)出臺(tái)關(guān)于藥師處方權(quán)授予的政策和法規(guī)［6-8］，為基層藥師參與臨床疾病治療提供了法律法規(guī)的支持。

從國際范圍來看，依據(jù)處方形式和處方依據(jù)2個(gè)關(guān)鍵維度，各國的處方權(quán)模式可以歸納為4個(gè)類別，即有書面計(jì)劃的獨(dú)立處方權(quán)、有書面計(jì)劃的非獨(dú)立處方權(quán)、無書面計(jì)劃的獨(dú)立處方權(quán)、無書面計(jì)劃的非獨(dú)立處方權(quán)［9］。在獨(dú)立處方權(quán)模式下，藥師可在沒有醫(yī)師監(jiān)督的情況下行使處方權(quán)，并獨(dú)立對(duì)臨床結(jié)局負(fù)責(zé)；在非獨(dú)立處方權(quán)模式下，藥師在醫(yī)師監(jiān)督下行使處方權(quán)，并和醫(yī)師共同對(duì)臨床結(jié)局負(fù)責(zé)；在有書面計(jì)劃的處方權(quán)模式下，藥師須嚴(yán)格依據(jù)既定的書面計(jì)劃（如方案、協(xié)議、指南、處方集等）實(shí)施處方行為；在無書面計(jì)劃的處方權(quán)模式下，藥師根據(jù)自主評(píng)估決定給藥方案［9］。

基層藥師在處方權(quán)協(xié)議保障下，可不同程度地參與疾病治療方案的制定和藥物方案調(diào)整、疾病管理和隨訪等工作。例如，精神科藥師在被授權(quán)后，可在初級(jí)保健診所內(nèi)獨(dú)立治療被診斷為抑郁癥的患者，協(xié)助基層全科醫(yī)生對(duì)抑郁患者進(jìn)行更規(guī)范、有效的管理?；鶎铀帋煘橐钟舭Y患者開展疾病隨訪和疾病管理，根據(jù)病情調(diào)整藥物方案，必要時(shí)還可將患者轉(zhuǎn)診給精神專科醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估和治療［10］。一項(xiàng)猶太大學(xué)社區(qū)診所開展的研究顯示，基層藥師根據(jù)合作協(xié)議與全科醫(yī)生合作為2型糖尿病患者提供CDTM服務(wù)，基層藥師接收全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者，與患者進(jìn)行“面對(duì)面”的交流，為患者制定個(gè)性化的治療計(jì)劃，并進(jìn)行藥物方案調(diào)整，包括口服藥物劑量調(diào)整、胰島素治療的起始時(shí)間和劑量調(diào)整等［11］。

1.2 合作的形式 隨著基層藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展，基層藥師與全科醫(yī)生的合作關(guān)系日漸密切，雙方在基層衛(wèi)生服務(wù)中的互動(dòng)頻次增多，逐漸摸索出雙向轉(zhuǎn)診的合作模式。在美國，全科醫(yī)生在接診過程中如遇到普通的用藥問題會(huì)直接向藥師咨詢用藥建議；而當(dāng)問題較為復(fù)雜時(shí)，全科醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)診到基層藥學(xué)門診，由藥師專門為其提供病史采集、即時(shí)檢測(cè)、用藥咨詢、藥物審查等服務(wù)［12］。對(duì)于主動(dòng)前來社區(qū)藥學(xué)門診就診的患者，基層藥師通常為病情控制欠佳的患者出具轉(zhuǎn)診單，簡要記錄患者的疾病情況和用藥情況，或借助評(píng)估量表記錄患者的病情，通過線上的病歷系統(tǒng)或郵件向全科醫(yī)生反饋處方優(yōu)化的建議，以及為患者預(yù)約下一次會(huì)面時(shí)間［13］?；颊咴谏鐓^(qū)藥學(xué)門診就診獲得的藥物治療和生活方式建議被記錄在病歷系統(tǒng)中，由患者的簽約醫(yī)生授權(quán)并簽署確認(rèn)［12］。

藥物治療管理服務(wù)（medication therapy management services，MTMs）是常見的基層藥師服務(wù)模式，其目標(biāo)是提供健康教育、提高依從性或檢測(cè)藥物不良事件和藥物濫用［14］。MTMs的實(shí)施過程包括：（1）藥物治療審查，收集患者信息、評(píng)估及確定藥物相關(guān)問題，并制定解決方案；（2）個(gè)人用藥記錄，對(duì)患者用藥進(jìn)行綜合記錄，包括處方藥、非處方藥、草藥產(chǎn)品和其他膳食補(bǔ)充劑；（3）藥物相關(guān)行動(dòng)計(jì)劃，與患者共同制定用藥相關(guān)的干預(yù)和管理方案；（4）干預(yù)和轉(zhuǎn)診，為患者提供用藥咨詢服務(wù)和干預(yù)，必要時(shí)將患者轉(zhuǎn)診給全科醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生；（5）記錄和隨訪，對(duì)MTMs進(jìn)行記錄，并在改變藥物等情況時(shí)進(jìn)行隨訪［15］。美國明尼蘇達(dá)州的6家費(fèi)爾維尤診所中，醫(yī)生與藥師使用協(xié)作實(shí)踐協(xié)議為患者提供MTMs，藥師結(jié)合患者的病情制定治療計(jì)劃，并對(duì)臨床指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；藥師定期對(duì)患者開展藥學(xué)服務(wù)指導(dǎo)，優(yōu)化患者用藥，并記錄患者的用藥情況，包括處方藥和非處方藥的用法、用量及治療效果；若遇到嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)或患者病情加重，藥師會(huì)將患者轉(zhuǎn)診給醫(yī)生進(jìn)一步處理［16］。MTMs模式同樣被應(yīng)用在基層醫(yī)療保健中，美國洛杉磯的一項(xiàng)研究顯示，藥師和全科醫(yī)生合作對(duì)高血壓患者實(shí)施MTMs，藥師參與藥物治療方案的制定，對(duì)患者進(jìn)行用藥監(jiān)測(cè)、定期行實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行藥物調(diào)整，并對(duì)患者進(jìn)行健康宣教［17］。MTMs實(shí)施過程實(shí)質(zhì)上是對(duì)患者的藥物合理性、用藥安全性、處方適宜性等方面進(jìn)行審查。

基層藥師與全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)合作在我國得到了國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家中醫(yī)藥局等衛(wèi)生行政部門的支持，我國陸續(xù)出臺(tái)了一系列相關(guān)文件推動(dòng)基層藥學(xué)服務(wù)的模式轉(zhuǎn)變，基層藥師與全科醫(yī)生合作在居家藥學(xué)服務(wù)、社區(qū)慢性病管理等方面有了新的探索［18-20］。曹馨等［21］報(bào)道了蘇州某衛(wèi)生院家庭藥師協(xié)助社區(qū)全科醫(yī)生為2型糖尿病患者遴選治療藥物，與醫(yī)生溝通停用不合理藥物，為患者制定藥學(xué)服務(wù)計(jì)劃并提供個(gè)體化、連續(xù)的藥學(xué)服務(wù)，實(shí)施每月1次以上的隨訪和用藥監(jiān)測(cè)。何興美等［22］報(bào)道了在上海某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)“藥師-全科醫(yī)生聯(lián)合門診”：基層藥師在聯(lián)合門診中收集患者的用藥情況等基本信息，對(duì)患者的用藥問題、用藥方案、疾病管理計(jì)劃提出建議；隨后患者到同一診室內(nèi)的全科醫(yī)生處就診，由全科醫(yī)生進(jìn)行診療并開出藥物處方；藥師審核全科醫(yī)生開具的藥物處方，當(dāng)對(duì)藥物治療方案存在異議時(shí)，全科醫(yī)生與藥師直接進(jìn)行口頭協(xié)商直至達(dá)成共識(shí)；最后由藥師向患者進(jìn)行合理用藥教育。“藥師-全科醫(yī)生聯(lián)合門診”作為我國基層藥師與全科醫(yī)生合作在模式上的嘗試，是我國應(yīng)對(duì)藥師缺少處方權(quán)問題的創(chuàng)新性嘗試。

1.3 合作的內(nèi)容 自2004年起，美國、英國、加拿大和澳大利亞等多個(gè)國家陸續(xù)報(bào)道了基層藥學(xué)服務(wù)和家庭醫(yī)療服務(wù)整合的探索［23-27］?；鶎铀帋熂尤肴漆t(yī)生團(tuán)隊(duì)，為其提供合理用藥指導(dǎo)和藥學(xué)培訓(xùn)。例如，加拿大安大略省于2004年6月啟動(dòng)了整合家庭醫(yī)學(xué)和藥學(xué)以提高初級(jí)保健治療水平（integrating family medicine and pharmacy to advance primary care therapeutics，IMPACT）的項(xiàng)目，該項(xiàng)目招募了一批擁有豐富基層醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的藥師加入7所家庭醫(yī)療中心，并在藥師正式提供服務(wù)前由導(dǎo)師對(duì)其開展培訓(xùn)［27］。藥師在全面評(píng)估患者用藥情況之后，通過口頭討論和書面文件向全科醫(yī)生提供處方優(yōu)化建議，與全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行連續(xù)的現(xiàn)場(chǎng)協(xié)作以解決用藥相關(guān)問題。IMPACT項(xiàng)目還開發(fā)了處方更新流程、計(jì)算機(jī)警示系統(tǒng)等軟件和流程提升處方管理的效率和效果。2008年，共有67名藥師全職加入150個(gè)家庭健康小組，IMPACT項(xiàng)目長期為家庭健康小組提供專業(yè)技術(shù)支持［27］。在中國，基層藥師與全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的合作處于探索階段，基層藥師加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為簽約居民提供用藥咨詢?yōu)橹鞯乃帉W(xué)門診服務(wù)，并逐步參與患者健康宣教、慢性病管理、臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)等工作。除藥學(xué)門診服務(wù)以外，基層藥師作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的核心成員，為家庭病床患者提供居家藥學(xué)服務(wù)。許夏燕等［28］報(bào)道了基層藥師參與家庭病床服務(wù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，基層藥師和全科醫(yī)生一同到患者家中巡診，提供包括藥物治療回顧、個(gè)人藥物記錄、藥物相關(guān)活動(dòng)計(jì)劃、干預(yù)和轉(zhuǎn)診，以及文檔記錄與隨訪在內(nèi)的5項(xiàng)要素的藥物治療管理服務(wù)。

近年來，基層藥師的職能范疇呈現(xiàn)出多元化發(fā)展的趨勢(shì)，基層藥師和全科醫(yī)生合作的內(nèi)容也呈現(xiàn)多元化發(fā)展。新西蘭政府提倡將藥師納入全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，與全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士協(xié)作開展團(tuán)隊(duì)化醫(yī)療服務(wù)，基層藥師不僅為患者提供臨床藥學(xué)服務(wù)，還參與診療方案制定、疾病隨訪、健康教育、生活方式干預(yù)等醫(yī)療服務(wù)［29］。瑞士旅行診所的藥師在接受培訓(xùn)后還可以提供疫苗接種、抗瘧藥和血清學(xué)檢查開具等服務(wù)，并通過運(yùn)營藥物信息系統(tǒng)為診所內(nèi)的醫(yī)療人員提供藥物信息咨詢服務(wù)［30］。在美國，以患者為中心的醫(yī)療之家（patient center medical home，PCMH）高度關(guān)注為患者提供具有連續(xù)性、團(tuán)隊(duì)協(xié)作式特色的醫(yī)療服務(wù)，其中基層藥師作為團(tuán)隊(duì)中的重要角色，正在逐步參與患者飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、減重方案制定、戒煙限酒等健康促進(jìn)項(xiàng)目［29，31］。

2 合作成效

2.1 改善臨床結(jié)局 基層藥師和全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的協(xié)作模式在改善疾病管理臨床指標(biāo)中發(fā)揮了積極作用［4，26］。TAN等［4］完成的薈萃分析結(jié)果顯示，接受基層藥師與全科醫(yī)生聯(lián)合干預(yù)的患者，血壓、血糖、血脂等多項(xiàng)臨床結(jié)局指標(biāo)得到明顯改善，例如干預(yù)組患者收縮壓 平 均 降 低 5.72 mm Hg〔95%CI（-7.05，-4.39）〕（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓降低3.47 mm Hg〔95%CI（-4.35，-2.58）〕，糖化血紅蛋白水平降低0.88%〔95%CI（-1.15，-0.62）〕，低密度脂蛋白膽固醇降低18.72 mg/dl〔95%CI（-34.10，-3.36）〕，總膽固醇降低32.0 mg/dl〔95%CI（-54.86，-9.14）〕，F(xiàn)ramingham評(píng)分降低1.83%〔95%CI（-3.66，0.00）〕。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，基層藥師和全科醫(yī)生協(xié)作管理模式有助于改善糖尿病患者的血糖控制情況，與常規(guī)治療組相比，藥師-醫(yī)師協(xié)作管理組糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)的平均所用時(shí)間更短（3.4個(gè)月比4.6個(gè)月）［32］。GUMS等［13］對(duì)126名哮喘患者實(shí)施9個(gè)月的藥師-全科醫(yī)師協(xié)作管理，基層藥師對(duì)患者開展的疾病管理包括對(duì)哮喘嚴(yán)重程度的評(píng)估、哮喘健康知識(shí)教育、哮喘監(jiān)測(cè)教育、吸入藥物的使用技能指導(dǎo)、藥物療效評(píng)估，并針對(duì)目前治療方案向全科醫(yī)生提出改進(jìn)建議。研究結(jié)果表明，在接受協(xié)作管理期間，患者的住院和急診就診次數(shù)下降了30%，哮喘控制率從干預(yù)前的30.2%上升至干預(yù)后的50.8%（P<0.001），哮喘生活質(zhì)量評(píng)分平均改善4.86分〔95%CI（3.23，6.48）〕。

2.2 減少醫(yī)療開支 基層藥師和全科醫(yī)生協(xié)同開展疾病管理對(duì)降低醫(yī)療開支同樣發(fā)揮了積極作用。ISETTS等［33］開展的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，基層藥師在全科醫(yī)生的指導(dǎo)下對(duì)186名患者開展藥物治療管理，每年人均管理總費(fèi)用為266.08美元，人均醫(yī)療費(fèi)用從每年的11 965美元降至8 197美元（P<0.001），節(jié)省比例為31.5%，扣除患者自付或免賠金額后，每1美元藥物治療管理的投資回報(bào)達(dá)12.15美元。2019年的一項(xiàng)薈萃分析數(shù)據(jù)顯示，雖然藥師參與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行疾病干預(yù)后可能會(huì)增加藥品開支，但總醫(yī)療費(fèi)用有所下降，干預(yù)后每人每年可因避免心血管事件和腦血管事件而分別節(jié)省6.28萬美元和11.46萬美元，每人每年可節(jié)約總醫(yī)療花費(fèi)8萬～8.50萬美元，效益-成本之比最高達(dá)8.5∶1［34］。在一項(xiàng)美國的定性研究中，全科醫(yī)生肯定了基層藥師在經(jīng)濟(jì)效益中的作用，藥師通過優(yōu)化用藥方案彌補(bǔ)了臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性診療的不足，同時(shí)節(jié)約了患者的醫(yī)療花費(fèi)［35］。值得注意的是，有關(guān)經(jīng)濟(jì)效益分析的研究大多在發(fā)達(dá)國家開展，欠發(fā)達(dá)地區(qū)的藥師與全科醫(yī)生合作帶來的經(jīng)濟(jì)獲益尚未得到嚴(yán)格的評(píng)估。

2.3 提高用藥規(guī)范性 提高全科醫(yī)生處方質(zhì)量是鼓勵(lì)基層藥師融入全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的主要目的。在冰島開展的兩項(xiàng)有關(guān)全科醫(yī)生與基層藥師合作的研究表明，基層藥師平均對(duì)每種藥物治療提出兩種意見，在幾乎所有情況下，全科醫(yī)生都會(huì)接受這些意見，且全科醫(yī)生相信以基層藥師為主導(dǎo)的臨床服務(wù)可以提高患者的治療質(zhì)量［36-38］。兩項(xiàng)小樣本研究提示，藥師參與合作后能明顯減少全科醫(yī)生的用藥錯(cuò)誤或不合理用藥［33，39］。CHUA等［40］調(diào)查了477名基層慢性病患者的藥學(xué)服務(wù)需求，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相關(guān)需求主要集中在藥物使用的問題（33.3%）、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)或藥物認(rèn)識(shí)不足（20.4%）、藥物不良反應(yīng)問題（15.6%）等方面，在藥師參與用藥干預(yù)的過程中，29.1%的藥學(xué)服務(wù)需求在藥師與全科醫(yī)生的合作中被解決，其中77.9%的藥師建議被醫(yī)生接納，最終87.3%的被接納的藥師建議得到實(shí)施。

3 合作面臨的挑戰(zhàn)

3.1 全科醫(yī)生合作意愿低 由于全科醫(yī)生對(duì)基層藥師職能認(rèn)知不足和專業(yè)能力信任度不高，雙方在合作過程中可能未能起到相互促進(jìn)或互補(bǔ)的作用，全科醫(yī)生主動(dòng)與基層藥師開展合作的意愿較低。新西蘭的一項(xiàng)調(diào)查顯示，近60%的全科醫(yī)生認(rèn)為基層藥師的主要工作應(yīng)該是藥品計(jì)數(shù)和處理用藥標(biāo)簽，僅17%支持基層藥師協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行用藥計(jì)劃的制定［41］。部分全科醫(yī)生擔(dān)心基層藥師不能進(jìn)行正確的臨床決策而耽誤患者診療，甚至引起醫(yī)療糾紛［42］。澳大利亞的一項(xiàng)定性研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)生認(rèn)為基層藥師對(duì)自己日常工作沒有幫助，藥師在當(dāng)?shù)氐膬r(jià)值缺少足夠的證據(jù)支撐，加之既往不愉快的合作經(jīng)歷和現(xiàn)實(shí)的利益沖突，因而與藥師合作不是全科醫(yī)生的首要選擇［43］。SAW等［44］報(bào)道藥師融入全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)面臨激勵(lì)機(jī)制不完善、政府經(jīng)費(fèi)支持不足等問題，這些因素很大程度上影響了全科醫(yī)生的合作積極性。

3.2 患者對(duì)基層藥師專業(yè)能力信心不足 在全科醫(yī)生“首診制”的影響下，患者形成了相對(duì)固定的就醫(yī)習(xí)慣，其在面臨健康問題時(shí)會(huì)首先尋求全科醫(yī)生的幫助，而基層藥師尚未獲得等同于全科醫(yī)生被居民普遍認(rèn)可的地位。HINDI等［45］進(jìn)行的一項(xiàng)定性研究結(jié)果顯示，受訪者大多認(rèn)為全科醫(yī)生和護(hù)理人員比藥師更適合提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，特別是在涉及用藥方案調(diào)整時(shí)，患者更信任全科醫(yī)生。英國的一項(xiàng)定性研究結(jié)果顯示，大部分患者認(rèn)為藥物審查對(duì)改善自身的規(guī)范用藥有促進(jìn)作用；部分患者認(rèn)為基層藥師開展藥學(xué)服務(wù)的動(dòng)機(jī)有其他和患者利益無關(guān)的目的，認(rèn)為藥師是為了節(jié)省國家醫(yī)?；鸬馁M(fèi)用而進(jìn)行藥物調(diào)整；許多患者更愿意接受全科醫(yī)生開具的處方，認(rèn)為藥師不應(yīng)該調(diào)整全科醫(yī)生的用藥方案，也沒有必要通過藥師調(diào)整用藥［38］。

3.3 基層藥師的角色轉(zhuǎn)換阻礙 盡管患者、全科醫(yī)生和管理者對(duì)基層藥師與全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)合作的意義大多持積極態(tài)度，但藥師在與全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的融合過程中仍普遍面臨角色轉(zhuǎn)換障礙的困境。調(diào)查表明，基層藥師主觀上普遍將自我職業(yè)定位為“發(fā)藥者”，藥師認(rèn)為在發(fā)藥過程中應(yīng)同時(shí)提供用藥咨詢和教育，但在嘗試進(jìn)行藥物重整等臨床藥學(xué)服務(wù)工作時(shí)，藥師認(rèn)為此類服務(wù)超出其職能范疇，亦缺少合理的激勵(lì)制度促使其發(fā)揮專業(yè)價(jià)值［46］；而從客觀上看，以藥物為中心的服務(wù)模式使部分藥師長期忽視了臨床藥學(xué)服務(wù)知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)，難以勝任藥物治療管理方面的工作。對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的患者而言，其優(yōu)先需求是獲得全科診療服務(wù)，藥師面臨著患者數(shù)量不足、無法獲取患者病歷信息、缺少足夠的時(shí)間和精力等方面的阻礙［47］。

3.4 額外增加醫(yī)療費(fèi)用 馬來西亞的一項(xiàng)定性研究顯示，大部分消費(fèi)者表示不愿意對(duì)藥學(xué)服務(wù)付費(fèi)。消費(fèi)者在訪談中表示，如果藥學(xué)服務(wù)沒有醫(yī)保支持，自己拒絕付費(fèi)，支付全科診療費(fèi)后其缺少對(duì)藥學(xué)服務(wù)再次付費(fèi)的意愿［28］。目前，不同地區(qū)對(duì)于藥學(xué)服務(wù)付費(fèi)問題尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，例如新西蘭不對(duì)藥物審查額外收費(fèi)，但中國臺(tái)灣省和荷蘭等向患者收取用藥咨詢費(fèi)［39］。在許多全科醫(yī)生看來，患者認(rèn)為藥師和全科醫(yī)生合作可能會(huì)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力成本，擔(dān)心這部分成本最終會(huì)轉(zhuǎn)移到患者的醫(yī)療費(fèi)用上，故不愿意全科醫(yī)生將其轉(zhuǎn)診給藥師，以避免額外產(chǎn)生費(fèi)用［35，40］。

3.5 基礎(chǔ)設(shè)施不完善 在現(xiàn)實(shí)中面臨的另一個(gè)阻礙因素是辦公空間不足和條件不完善，基層藥師難以和全科醫(yī)生在同一場(chǎng)所直接開展合作。在許多地區(qū)，藥師在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中沒有固定的診室，導(dǎo)致其出診時(shí)間受到限制，有時(shí)候每周的出診時(shí)間僅為數(shù)小時(shí)［43］。澳大利亞一項(xiàng)探討將藥師融入全科診所的定性研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)生認(rèn)為“面對(duì)面”的溝通方式能促進(jìn)雙方的合作，但因全科診所的空間有限，雙方同時(shí)出診的時(shí)間和互相交流機(jī)會(huì)較少［47］。在HINDI等［45］的研究中，患者認(rèn)為基層藥師所處的辦公空間和規(guī)模有限，且其對(duì)藥師提供長期藥學(xué)服務(wù)的能力表示不信任，同時(shí)，受訪者對(duì)會(huì)診室的規(guī)模和質(zhì)量表示不滿，強(qiáng)調(diào)在藥房內(nèi)擁有足夠隱私的重要性。

4 應(yīng)對(duì)措施及啟示

4.1 明確基層藥師在全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的職責(zé) 在推動(dòng)基層藥師與全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作的過程中，明確基層藥師的職責(zé)是衛(wèi)生管理者需首要考慮的問題。在對(duì)基層藥師培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生管理者可結(jié)合本單位的實(shí)際情況制定《家庭藥師簽約服務(wù)協(xié)議》，明確基層藥師與全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作的內(nèi)容與流程，鼓勵(lì)其提供個(gè)性化藥學(xué)服務(wù)，包括但不限于為簽約居民建立個(gè)人用藥檔案、提供用藥咨詢和教育、定期整理家庭藥箱和回收不適當(dāng)藥物；在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與專科醫(yī)療有良好協(xié)作的前提下，還可以對(duì)使用抗凝藥物、化療藥物、精神疾病類藥物等特殊藥物的患者建立專案，進(jìn)行強(qiáng)化管理。除鼓勵(lì)基層藥師提供臨床藥學(xué)服務(wù)外，亦可鼓勵(lì)其參與全科醫(yī)生義診活動(dòng)、舉辦用藥科普知識(shí)講座、提供疫苗接種咨詢，以及參與全科醫(yī)生主導(dǎo)的患者生活方式干預(yù)等。此外，衛(wèi)生決策部門還可借鑒美國CDTM，加快推動(dòng)藥師處方權(quán)的法律法規(guī)建設(shè)，為藥師深入?yún)⑴c患者疾病的全程管理提供必要的法律保障［35］。

4.2 完善激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)管理 衛(wèi)生行政部門應(yīng)加快落實(shí)在全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中配備藥師角色的政策，嘗試將簽約服務(wù)中的藥學(xué)服務(wù)使用率作為全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的考核指標(biāo)之一?？蓢L試建立基層藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量相關(guān)的考核指標(biāo)，如考核高血壓與糖尿病患者臨床指標(biāo)達(dá)標(biāo)率、簽約居民藥學(xué)服務(wù)覆蓋率、居民滿意度等指標(biāo)，將上述指標(biāo)與績效考核掛鉤，鼓勵(lì)建立以服務(wù)質(zhì)量及成效為導(dǎo)向的激勵(lì)制度。同時(shí)設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)并成立經(jīng)費(fèi)管理小組，制定科學(xué)且合理的經(jīng)費(fèi)使用方案，包括基層藥師的崗位補(bǔ)貼、基層藥師出診績效、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診績效、全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約績效等，提高全科醫(yī)生和基層藥師跨學(xué)科合作的積極性。在前期，經(jīng)費(fèi)可用于服務(wù)宣傳、業(yè)務(wù)用房改造、設(shè)施設(shè)備購買、電子病歷系統(tǒng)優(yōu)化、用藥系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)、轉(zhuǎn)診和信息平臺(tái)搭建等方面；到后期，經(jīng)費(fèi)應(yīng)結(jié)合藥學(xué)服務(wù)開展的質(zhì)量評(píng)估結(jié)果、績效分配方案進(jìn)行統(tǒng)籌發(fā)放。

4.3 加強(qiáng)基層藥師培訓(xùn)，構(gòu)建崗位勝任力評(píng)價(jià)體系 基層藥師的專業(yè)能力直接影響著藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，衛(wèi)生管理者應(yīng)加強(qiáng)基層藥師專業(yè)能力的培訓(xùn)（如優(yōu)化基層藥師培訓(xùn)內(nèi)容，理論培訓(xùn)課程應(yīng)兼顧臨床藥學(xué)與基層常見病診療的相關(guān)內(nèi)容，實(shí)踐課程中注重藥師臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)），基層藥師在藥學(xué)門診實(shí)踐過程中需不斷強(qiáng)化自身的藥物治療管理能力，提高基層藥學(xué)服務(wù)水平。同時(shí)，需重視藥師師資儲(chǔ)備，鼓勵(lì)基層藥師參加國家相關(guān)藥學(xué)服務(wù)培訓(xùn)和師資培訓(xùn)，增強(qiáng)其臨床藥學(xué)帶教能力和教學(xué)能力，培養(yǎng)優(yōu)秀的藥學(xué)師資，形成“老帶新”的培訓(xùn)模式，不斷更新藥師知識(shí)儲(chǔ)備及知識(shí)結(jié)構(gòu)，提升藥師服務(wù)能力。此外，衛(wèi)生職能部門應(yīng)加快基層藥師崗位勝任力評(píng)價(jià)體系的開發(fā)進(jìn)程，對(duì)基層藥師能力進(jìn)行定期考核和評(píng)價(jià)，對(duì)藥師服務(wù)的成效，如患者用藥依從性、藥物不良反應(yīng)、藥物治療負(fù)擔(dān)、隨訪和宣教等方面進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。

4.4 加強(qiáng)全科醫(yī)生和藥師的溝通和互信 為促進(jìn)全科醫(yī)生和基層藥師之間的相互了解與信任，衛(wèi)生管理者應(yīng)提供機(jī)會(huì)加強(qiáng)全科醫(yī)生和基層藥師的交流與合作，改變?nèi)漆t(yī)生對(duì)藥師的固有觀念，推動(dòng)藥師融入全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。例如，可鼓勵(lì)基層藥師在本單位定期開展處方點(diǎn)評(píng)、藥物不良反應(yīng)報(bào)告質(zhì)控，對(duì)全科醫(yī)生用藥問題集中反饋，持續(xù)地進(jìn)行全科醫(yī)生用藥規(guī)范性改進(jìn)，提高全科醫(yī)生對(duì)藥師的專業(yè)能力認(rèn)可度；通過建立患者在全科醫(yī)生和基層藥師之間的轉(zhuǎn)診和隨訪機(jī)制，搭建通暢、高效的溝通平臺(tái)，讓基層藥師能為全科醫(yī)生提供可及的藥學(xué)專業(yè)支持。同時(shí)，可鼓勵(lì)全科醫(yī)生和基層藥師之間的學(xué)術(shù)交流，如定期開展病例討論、家庭病床聯(lián)合會(huì)診、用藥專題培訓(xùn)等，讓全科醫(yī)生切身體會(huì)到和藥師合作對(duì)臨床工作的幫助。進(jìn)一步地，可嘗試在各級(jí)醫(yī)院中組織臨床藥師形成藥學(xué)聯(lián)盟，結(jié)合用藥指南和醫(yī)保政策，制定社區(qū)常見病用藥臨床路徑，優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥結(jié)構(gòu)。

4.5 優(yōu)化基層藥師和全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的合作模式 我國基層藥師和全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的合作模式仍處于探索階段，目前缺乏可復(fù)制性較強(qiáng)的服務(wù)模式。我國應(yīng)重視社區(qū)調(diào)研，在實(shí)踐中探索符合居民需求的服務(wù)模式。應(yīng)充分考慮基層醫(yī)療環(huán)境中患者的人群特點(diǎn)和疾病特點(diǎn)，并積極推廣有效的合作模式，如針對(duì)慢性病全程管理及多病共存患者開展的“家庭藥師藥物分級(jí)管理”模式和“藥師-全科醫(yī)生聯(lián)合門診”模式、針對(duì)居家老年及行動(dòng)不便患者開展的“居家藥師”服務(wù)等，為開展流程化、規(guī)范化、同質(zhì)化的藥學(xué)合作模式提供基礎(chǔ)。鼓勵(lì)綜合醫(yī)院充分發(fā)揮藥學(xué)專家資源優(yōu)勢(shì)，開展“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)幫扶”或“家庭藥師培訓(xùn)”項(xiàng)目，加快家庭藥師人才轉(zhuǎn)型或培養(yǎng)，為基層輸送更多符合全科醫(yī)生服務(wù)要求的藥學(xué)人才。

5 結(jié)語

基層藥師與全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作是在初級(jí)保健體系下多學(xué)科合作的重要組成部分。國外多項(xiàng)研究已證實(shí)該模式可在臨床結(jié)局、經(jīng)濟(jì)獲益、規(guī)范用藥等多方面帶來良好成效，其價(jià)值應(yīng)得到我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重視，且應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到協(xié)作在現(xiàn)實(shí)中面臨的阻礙因素。結(jié)合我國國情，衛(wèi)生職能部門應(yīng)鼓勵(lì)藥師加入全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，明確基層藥師在全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的職責(zé)，從多種途徑推進(jìn)藥師和全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的協(xié)作發(fā)展，完善激勵(lì)制度和加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)管理，加強(qiáng)基層藥師培訓(xùn)和構(gòu)建崗位勝任力評(píng)價(jià)體系，增加全科醫(yī)生和藥師的專業(yè)交流，搭建高效、可及的溝通平臺(tái)等，探索規(guī)范化、同質(zhì)化、以居民需求為導(dǎo)向的基層藥學(xué)服務(wù)合作模式，不斷提高基層藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：鄧志玲、徐志杰負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析、論文撰寫；陸益婷、梁旭健、曾銳峰、李海昕、盧盼攀負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集和整理；徐志杰對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。