孟文奇，柳松藝，姜曉利，彭海波，李子鑫，于倩倩，尹文強(qiáng)，孫葵，陳鐘鳴，郭洪偉

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是滿足居民基本醫(yī)療服務(wù)需求、形成有序就醫(yī)格局的重要舉措，也是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)之一［1］。但家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推行中“簽而不知”“簽而不約”等問題突出，服務(wù)效果難以保證［2］。服務(wù)效果不佳不僅直接影響簽約居民的獲得感，也阻礙分級(jí)診療措施的推進(jìn)，不利于有序就醫(yī)格局的形成。既往家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果影響因素研究多采用定量研究，聚焦需方視角，缺乏家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)主體的綜合探討。因此，本研究以山東省為例，通過訪談家庭醫(yī)生、居民及機(jī)構(gòu)管理者，運(yùn)用扎根理論研究方法，構(gòu)建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果影響機(jī)制模型，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)化提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 訪談對(duì)象 于2021年9月至2022年1月，按照目的抽樣的方法確定研究對(duì)象，基于信息飽和的原則確定樣本數(shù)量，最終從山東省濰坊、菏澤、濟(jì)南地區(qū)選取家庭醫(yī)生24名、機(jī)構(gòu)管理者8名、簽約居民25名。家庭醫(yī)生納入標(biāo)準(zhǔn)：有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格；工作時(shí)間>3年。機(jī)構(gòu)管理者納入標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)任職務(wù)為護(hù)士長、全科醫(yī)療科科長、護(hù)理部主任（副主任）、院長（副院長）等；任現(xiàn)職時(shí)間>3年；工作與家庭醫(yī)生服務(wù)相關(guān)。居民納入標(biāo)準(zhǔn)：簽約半年以上；年齡>18歲；能自由交談。三者排除標(biāo)準(zhǔn)：明確拒絕參與訪談或在訪談過程中不配合者。其中，家庭醫(yī)生平均年齡為（38.6±5.9）歲，學(xué)歷為本科及以上者11名（45.8%）、?？?2名（50.0%）、中專1名（4.2%），男12名（50.0%）；管理者平均年齡為（49.5±9.4）歲，學(xué)歷為本科及以上者6名（75.0%）、?？?名（12.5%）、中專1名（12.5%），男6名（75.0%）；簽約居民平均年齡為（55.8±13.4）歲，男11名（42.3%）。本研究經(jīng)濰坊醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，倫理審批號(hào)為2022YX060，研究獲得受訪者知情同意。

1.2 訪談提綱 首先，結(jié)合研究內(nèi)容與現(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)擬定原始訪談提綱，并請(qǐng)課題組2名相關(guān)領(lǐng)域的博士研究生通讀、修改，消除提綱中的語病、歧義，以形成初版訪談提綱；然后，邀請(qǐng)3名相關(guān)領(lǐng)域教授對(duì)初版訪談提綱進(jìn)行修改，增、刪部分問題，以形成第2版訪談提綱；最后，選取家庭醫(yī)生、機(jī)構(gòu)管理者、居民各1名進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)暴露的問題及受訪者反饋，對(duì)提綱再次修改、完善，以形成最終版訪談提綱。針對(duì)家庭醫(yī)生的訪談關(guān)鍵問題：咱們機(jī)構(gòu)居民履約率如何？您如何幫助簽約居民進(jìn)行上、下轉(zhuǎn)診？家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部人員工作如何分配？是否有執(zhí)行細(xì)則？針對(duì)機(jī)構(gòu)管理者的訪談關(guān)鍵問題：簽約服務(wù)費(fèi)、個(gè)性服務(wù)包等是如何測算制定的？簽約服務(wù)費(fèi)和個(gè)性服務(wù)包等資金是如何分配的？衛(wèi)健委等行政部門如何監(jiān)管家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的質(zhì)量？針對(duì)簽約居民的訪談關(guān)鍵問題：簽約對(duì)您利用衛(wèi)生服務(wù)有何影響？您對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意嗎？您期望獲得哪些服務(wù)？這些服務(wù)現(xiàn)在家庭醫(yī)生能提供嗎？

1.3 訪談實(shí)施 由課題組1名博士研究生、4名碩士研究生組成調(diào)研團(tuán)隊(duì)，逐步實(shí)施訪談?dòng)?jì)劃。為盡量保證訪談資料的可靠性，本研究全部采用“面對(duì)面”訪談形式，每次訪談40～60 min。為獲取受訪者的信任，打消其顧慮，訪談前向受訪者出示證件、介紹信及課題證明等材料，簡述身份后向受訪者解釋主題和目的，征得其同意后全程錄音。訪談過程中，在較為安靜的封閉空間，營造較為輕松的氛圍，引導(dǎo)受訪者敞開心扉，激發(fā)其坦誠講述的欲望，進(jìn)而在交流、對(duì)話與溝通中使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)信息充分涌現(xiàn)。訪談結(jié)束后，及時(shí)將錄音文件整理為文字材料，由團(tuán)隊(duì)3人交叉核驗(yàn)、相互討論，以確保資料的完整性，避免人為原因?qū)е碌男畔㈠e(cuò)漏、失真。與受訪者保持聯(lián)系，如有需要請(qǐng)其補(bǔ)充、確認(rèn)信息。

1.4 研究方法 對(duì)收集到的訪談資料按照扎根理論的研究方法，遵循開放編碼、主軸編碼和選擇編碼的流程，采取個(gè)人深度訪談搜集豐富的數(shù)據(jù)，整理成訪談紀(jì)要和備忘錄［3］。采用不斷比較方法（constant comparative methods）對(duì)獲取的定性資料進(jìn)行編碼、歸屬，基于理論飽和的原則進(jìn)行抽樣，不斷尋找新數(shù)據(jù)，構(gòu)建有效完整的理論模型。本研究堅(jiān)持忠于被訪談?wù)咴挼脑瓌t，不加入研究者自身的主觀理解［4］。開放式編碼：是指在沒有理論預(yù)設(shè)的前提下實(shí)施完全開放的編碼，反復(fù)提煉形成范疇的過程。主軸編碼又稱關(guān)聯(lián)性編碼，是在開放性編碼基礎(chǔ)上梳理并建立概念與范疇間的邏輯關(guān)系，展現(xiàn)各部分的有機(jī)關(guān)聯(lián)［5］。選擇性編碼是將已經(jīng)得到的概念范疇放置在更加寬泛的理論框架之中，思考核心類屬與其他類屬的聯(lián)系，驗(yàn)證其間的關(guān)系，并把概念化尚未發(fā)展完備的范疇補(bǔ)充完整的過程［6］。采用NVivo 12軟件對(duì)訪談資料進(jìn)行編碼提煉，最終抽象形成理論性詮釋。

2 結(jié)果

2.1 開放式編碼 將原始資料進(jìn)行編號(hào)標(biāo)簽化后，進(jìn)一步完成概念化，得到160條與家庭醫(yī)生工作相關(guān)的語句和相應(yīng)的原始概念，部分編碼過程見表1～3。經(jīng)過對(duì)得出的160個(gè)原始概念繼續(xù)提煉和歸類，循環(huán)反復(fù)，最終抽象出90個(gè)概念和24個(gè)范疇，見表4～6。

表1 居民開放式編碼所形成的初始概念舉例Table 1 Examples of the initial concepts derived from interviews with contracted residents by open coding

表2 機(jī)構(gòu)管理者開放式編碼所形成的初始概念舉例Table 2 Examples of the initial concepts derived from interviews with institutional managers by open coding

表3 家庭醫(yī)生開放式編碼所形成的初始概念舉例Table 3 Examples of the initial concepts derived from interviews with family doctors by open coding

表4 居民開放式編碼所形成的范疇〔n（%），次〕Table 4 Categories derived from interviews with contracted residents by open coding

表5 機(jī)構(gòu)管理者開放式編碼所形成的范疇〔n（%），次〕Table 5 Categories derived from interviews with institutional managers by open coding

表6 家庭醫(yī)生開放式編碼所形成的范疇〔n（%），次〕Table 6 Categories derived from interviews with family doctors by open coding

2.2 主軸編碼 對(duì)開放式編碼所獲得的24個(gè)范疇進(jìn)行比較歸納，發(fā)掘其中的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，通過典范模型（條件—現(xiàn)象—行動(dòng)/互動(dòng)策略—結(jié)果）抽樣出8個(gè)主范疇，分別命名為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策（A1）、基層衛(wèi)生服務(wù)能力（A2）、居民特征（A3）、家庭醫(yī)生工作現(xiàn)狀（A4）、居民態(tài)度（A5）、簽約服務(wù)供給（A6）、居民就醫(yī)現(xiàn)狀（A7）、簽約服務(wù)效果（A8），見表7。

表7 主軸編碼所形成的主要范疇〔n（%），次〕Table 7 Core categories derived by axial coding

2.3 選擇編碼 通過對(duì)以上8個(gè)主范疇及24個(gè)副范疇的深入考察分析，同時(shí)結(jié)合原始訪談資料進(jìn)行比較，認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策、基層衛(wèi)生服務(wù)能力、居民特征對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果有重要影響，能夠系統(tǒng)深入地解釋家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果的邏輯關(guān)系和內(nèi)在聯(lián)系，因此確定“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策”“基層衛(wèi)生服務(wù)能力”“居民特征”為本研究的核心概念。在運(yùn)用扎根理論典范模型（條件—現(xiàn)象—行動(dòng)/互動(dòng)策略—結(jié)果）的基礎(chǔ)上［7］，構(gòu)建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果影響機(jī)制模型，見圖1。

圖1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果影響機(jī)制模型Figure 1 Model of mechanisms influencing the effect of contracted family doctor services

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果影響機(jī)制模型包括3條脈絡(luò)：一是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策執(zhí)行偏差脈絡(luò)。激勵(lì)、考核監(jiān)督、個(gè)性包設(shè)置等政策在實(shí)施中出現(xiàn)偏差，相關(guān)保障政策缺乏或落實(shí)不到位，導(dǎo)致家庭醫(yī)生工作壓力大、工作積極性不足，影響其履約的積極性。二是基層衛(wèi)生服務(wù)能力脈絡(luò)，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)量不足、質(zhì)量不高、設(shè)施與設(shè)備落后使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量較差，不能滿足居民多樣化的健康需求。三是居民特征脈絡(luò)，受現(xiàn)階段居民健康意識(shí)和健康素養(yǎng)不高的影響，居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)設(shè)不信任且簽約主動(dòng)性差，使得居民在就醫(yī)時(shí)仍有較多不合理的就醫(yī)行為，影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的利用。

3 討論

通過扎根理論分析，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策執(zhí)行偏差、基層衛(wèi)生服務(wù)能力、居民特征3個(gè)脈絡(luò)發(fā)現(xiàn)影響簽約服務(wù)效果的以下問題。

3.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策執(zhí)行存在偏差 在調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)“簽而不知”現(xiàn)象突出，居民既不知其已經(jīng)簽約，也對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容不清楚，這樣的簽約背離該政策的初衷。原因在于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策推行過程中以衛(wèi)生主管部門的行政強(qiáng)制性要求為主要手段，缺少其他政策手段支持，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居民都缺乏完成政策安排的主動(dòng)性，導(dǎo)致政策在執(zhí)行過程中“變形”。在激勵(lì)政策方面，家庭醫(yī)生晉升空間不足、簽約費(fèi)發(fā)放不及時(shí)等問題不僅影響其對(duì)“家庭醫(yī)生”的職業(yè)認(rèn)同感和工作積極性，也導(dǎo)致機(jī)構(gòu)管理者對(duì)于有償個(gè)性包的設(shè)置缺乏主動(dòng)性；單一的簽約服務(wù)包使居民沒有充分的選擇空間，進(jìn)而影響居民的就醫(yī)選擇。在監(jiān)督考核方面，缺少服務(wù)質(zhì)量的考核指標(biāo)［8］。某機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人在訪談中提到該地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的考核仍停留在簽約率上，且簽約率指標(biāo)要求過高，超出機(jī)構(gòu)的工作負(fù)荷能力，導(dǎo)致一些機(jī)構(gòu)盲目追求簽約率。其中一訪談地區(qū)要求每次隨訪都要拍照記錄，使過程監(jiān)督負(fù)擔(dān)過重，反而占據(jù)家庭醫(yī)生提供衛(wèi)生服務(wù)的時(shí)間。

3.2 基層衛(wèi)生服務(wù)能力與居民期待有較大差距 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的有效實(shí)施亟需基層衛(wèi)生服務(wù)能力的支撐［9］。訪談中發(fā)現(xiàn)基層衛(wèi)生服務(wù)能力較弱，體現(xiàn)在衛(wèi)生人力資源匱乏、信息系統(tǒng)建設(shè)落后、設(shè)施設(shè)備水平低、所在機(jī)構(gòu)團(tuán)隊(duì)人員結(jié)構(gòu)不合理，與相關(guān)定量研究的結(jié)果一致［10-11］。此外訪談還發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)院間信息沒有互通，缺乏統(tǒng)一衛(wèi)生信息平臺(tái)，檢查結(jié)果和治療方案信息割裂；醫(yī)療設(shè)備落后，藥品種類不足，無法完全保障居民用藥需求等問題。薄弱的基層衛(wèi)生服務(wù)能力無力提供綜合性的健康管理服務(wù)，簽約服務(wù)對(duì)居民的吸引力弱，導(dǎo)致居民缺乏簽約的主動(dòng)性。

3.3 居民特征影響其對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的利用 一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備條件、家庭醫(yī)生的醫(yī)療水平現(xiàn)狀和過高的簽約率要求，導(dǎo)致家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量難以保證。而居民對(duì)就診行為的風(fēng)險(xiǎn)感知尤為敏銳，導(dǎo)致其產(chǎn)生對(duì)家庭醫(yī)生的不信任感。居民訪談中也提到“基層的水平一般，還是先去大醫(yī)院看看保險(xiǎn)”。另一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍為差額補(bǔ)款單位，其盈利的壓力使得居民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“醫(yī)療為了盈利”的觀念，產(chǎn)生預(yù)設(shè)不信任。加之居民健康知識(shí)素養(yǎng)較差，大多具有“沒病就是健康”的不正確健康觀念，忽視預(yù)防對(duì)健康的作用，產(chǎn)生簽約冷漠的心態(tài)。而由于居民健康意識(shí)薄弱，即使免費(fèi)提供體檢和慢性病隨訪，居民利用積極性仍不高?？梢姡用駥?duì)家庭醫(yī)生及其機(jī)構(gòu)的不信任和自身薄弱的健康素養(yǎng)阻礙了其對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有效利用。

4 建議

4.1 優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策執(zhí)行路徑 一是完善家庭醫(yī)生績效考核評(píng)估制度。將績效考核結(jié)果與收入分配制度有機(jī)結(jié)合，設(shè)置合理的簽約率目標(biāo)，并結(jié)合家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、履約情況等作為考核指標(biāo)，鼓勵(lì)簽約居民參與家庭醫(yī)生績效考核，提高家庭醫(yī)生提供簽約服務(wù)的積極性［12］。二是應(yīng)保證醫(yī)?；?、政府補(bǔ)貼的及時(shí)撥付；針對(duì)部分家庭醫(yī)生編制不足、晉升困難等職業(yè)難題，應(yīng)建立動(dòng)態(tài)化編制機(jī)制，給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一定的用編自主權(quán)。三是以居民需求為導(dǎo)向設(shè)置個(gè)性簽約包，加大對(duì)簽約服務(wù)收費(fèi)包等個(gè)性包的宣傳，鼓勵(lì)簽約居民購買簽約個(gè)性包。

4.2 提高簽約機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力 建議從以下三方面提高簽約機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力：（1）提高家庭醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量。充分發(fā)揮縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體的人力資源整合優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)；擴(kuò)大全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)范圍，根本上應(yīng)該加快全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)［13］，提升家庭醫(yī)生的綜合素質(zhì)。（2）加大對(duì)基層物力資源的投入和合理配置。需要考慮患者實(shí)際用藥需求，綜合評(píng)估不同藥物的經(jīng)濟(jì)性、安全性、有效性，合理擴(kuò)充基本藥物目錄，保障藥品質(zhì)量［14］。加強(qiáng)對(duì)設(shè)備的維護(hù)、更新和添置；對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備操作的培訓(xùn)和考核，提高其利用能力和操作效率。（3）加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，使互聯(lián)網(wǎng)賦能家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策。家庭醫(yī)生應(yīng)積極通過線上、線下等多種方式，加強(qiáng)與居民的溝通，增加簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生的信任。打通不同層級(jí)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息“壁壘”，提高居民健康管理效率和水平。

4.3 提升居民健康素養(yǎng)水平 首先，在健康宣傳中突出政府的作用。研究發(fā)現(xiàn)居民對(duì)政府的信任度較高，政府應(yīng)通過各種宣傳工具加強(qiáng)健康知識(shí)的宣傳，如健康知識(shí)講座、公益廣告、健康知識(shí)短視頻等。其次，精準(zhǔn)開展居民健康教育［15］。對(duì)慢性病患者要加強(qiáng)其用藥依從性教育，對(duì)老年人要培訓(xùn)其緊急醫(yī)療救助的基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)普通人群要樹立其正確的健康觀念，擴(kuò)展預(yù)防知識(shí)儲(chǔ)備，提升利用家庭醫(yī)生服務(wù)的積極性。

作者貢獻(xiàn)：孟文奇、于倩倩負(fù)責(zé)文章構(gòu)思與整體框架設(shè)計(jì)；孟文奇、柳松藝、姜曉利、李子鑫負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理和錄入；孟文奇、姜曉利、彭海波負(fù)責(zé)結(jié)果的分析與解釋；孟文奇、姜曉利負(fù)責(zé)英文的修訂；于倩倩、尹文強(qiáng)、孫葵、陳鐘鳴、郭洪偉負(fù)責(zé)論文的修訂；于倩倩負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。