孫敬婧，張研，曠文波，羅亦萌，黃鵬群，買熱亞木古麗·艾合買提，金夢圓，高澤宇，杜漢林，代曉潔

分級診療是指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療任務，逐步實現(xiàn)從全科到?？频尼t(yī)療過程，其內涵即基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動［1］。分級診療概念于2015年被提出并廣泛應用到我國的醫(yī)療系統(tǒng)當中［1］，我國已出臺涵蓋基層簽約、醫(yī)保支付、醫(yī)療費用等多方面政策來推進分級診療制度落實［2-3］。目前，我國分級診療已經(jīng)取得了一定的成效，患者向上轉診率、基層床位使用率等均有所提高［4］，但仍存在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與上級醫(yī)院缺乏溝通、政策推廣宣傳不到位等問題，分級診療優(yōu)勢并未被完全體現(xiàn)，這一特點在向下轉診患者時尤其突出［5］。我國通過醫(yī)保政策設置報銷梯度來限制患者的就醫(yī)選擇，但這種制度設計忽略了醫(yī)生在診療行為實施中的角色體現(xiàn)。醫(yī)生對分級診療的認識、機構相關政策對醫(yī)生收入的影響都會影響醫(yī)生向下轉診意愿，從而影響政策推行。此前已有一些文獻報道，醫(yī)生的業(yè)務水平、對分級診療的認知、對患者的態(tài)度及基于此情況患者對基層醫(yī)療診斷結果的不信任都成為決定向下轉診能否完全落實的關鍵因素［6-7］。由于國內外此類研究數(shù)量較少、研究對象較為局限，且很少有疫情影響之后的基層醫(yī)院向下轉診相關數(shù)據(jù)，故本研究以縣級醫(yī)院醫(yī)生向下轉診意愿為切入點，探究醫(yī)生的人口學特征、機構因素、環(huán)境因素與政策因素對醫(yī)生向下轉診意愿的影響，并剖析其作用機制，以期明確從醫(yī)生角度提高分級診療效果的方法。

1 對象與方法

1.1 調查對象 由于外科服務比較明確，而內科較外科更容易出現(xiàn)患者趨向更高級別醫(yī)院就醫(yī)的問題，故本研究以縣級醫(yī)院內科醫(yī)生為研究對象。考慮到全國不同地區(qū)的發(fā)展差異，于2021年7—8月，按照七五計劃區(qū)域劃分標準［8］，采用分層方便抽樣的方法，在東部地區(qū)抽取遼寧省北鎮(zhèn)市（縣級），中部地區(qū)抽取湖北省枝江市（縣級）、湖南省衡陽市南岳區(qū)、湖北省咸寧市咸安區(qū)、黑龍江尚志市（縣級），西部地區(qū)抽取甘肅省定西市臨洮縣、新疆維吾爾自治區(qū)吐魯番市高昌區(qū)7個縣（區(qū)）。每個樣本縣（區(qū)）選取1家人民醫(yī)院為樣本點，如存在多家人民醫(yī)院，則選擇“第一人民醫(yī)院”。采用整群抽樣的方法，抽取醫(yī)院所有內科相關科室的臨床醫(yī)生為調查對象。納入標準：（1）該縣級醫(yī)院在職臨床一線醫(yī)生；（2）在調查科室從事醫(yī)療診治工作>1年；（3）知情同意并愿意參與本研究。排除調查期間不在崗者?；貧w分析樣本量為自變量的10～15倍，本研究納入分析變量10個，共納入142例內科醫(yī)生符合樣本量要求。本研究共計發(fā)放142份問卷，回收137份，有效回收率為96.5%。本研究通過華中科技大學同濟醫(yī)學院倫理委員會審查（審批號：IORG0003571）。

1.2 調查問卷 本研究調查縣級醫(yī)院醫(yī)生向下轉診常見病患者意愿的影響因素，問卷包括兩個部分。

1.2.1 內科醫(yī)生向下轉診常見病患者的意愿 本研究以《關于印發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力標準（2022版）等3項服務能力標準的通知》（國衛(wèi)基層函〔2022〕117號）附件中的66種疾病為目標病種［9］，通過問卷刻畫特定疾病患者的就診場景。問卷的場景描述以高血壓患者為例，描述患者為對血壓控制滿意〔<65歲高血壓患者血壓降至140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kpa）以下；≥65歲高血壓患者的血壓降至150/90 mm Hg以下，如果能夠耐受，可進一步降至140/90 mm Hg以下；<65歲合并糖尿病或慢性腎臟病的高血壓患者血壓目標可以在140/90 mm Hg基礎上再適當降低〕、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥、無原有并發(fā)癥加重的情況。調查問題包括：（1）醫(yī)生對問卷場景描述患者的向下轉診意愿（非常愿意、比較愿意、一般、不太愿意、不愿意，依次賦分5～1分）；（2）為下轉患者提供的連續(xù)性服務內容（按選擇項目數(shù)計分，每項1分，累計5分）；（3）對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生診療能力的認同度（非常認同、較為認同、一般、幾乎不認同、不認同，依次賦分5～1分）。3個問題合計15分，總得分≤10分定義為低意愿，>10分定義為高意愿。

1.2.2 內科醫(yī)生的背景資料 調查內容包括個人、機構、環(huán)境、政策4個維度。

個人維度包括年齡、性別、從業(yè)年限、學歷、職稱、年收入、醫(yī)生對分級診療認知水平等。其中，醫(yī)生對分級診療認知水平調查包括：（1）醫(yī)生認為患者該如何選擇首診醫(yī)院，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生判斷病情分流患者、自我判斷病情后選擇機構就診、根據(jù)自身就醫(yī)偏好自由選擇、直接前往縣級及以上醫(yī)院就診，依次賦分4～1分；（2）對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療能力的了解程度，非常了解、比較了解、一般、不太了解、完全不了解，依次賦分5～1分；（3）了解的兩級機構合作政策的具體操作數(shù)目，按所勾選項目數(shù)累加，每項1分，累計7分；（4）對縣-鄉(xiāng)轉診流程的了解程度，非常了解、比較了解、一般、不太了解、完全不了解，依次賦分5～1分。4個問題共計21分，<14分者定義為對分級診療認知水平低，≥14者為對分級診療認知水平高。

機構維度為醫(yī)院內分級診療制度對醫(yī)生績效收入、工作總量、糾紛風險、醫(yī)患關系和政策響應的影響。該影響包括正向影響及負向影響，采用封閉式提問，調查對象按照個人主觀意愿進行評分，根據(jù)影響程度遞增，依次賦分1～5分。環(huán)境維度包括上下級機構分級診療業(yè)務交流頻率。政策維度包括機構醫(yī)共體建設情況。

1.3 調查方法 2021年7—8月，由8名調查人員以網(wǎng)絡調查（“問卷星”系統(tǒng)）和現(xiàn)場調查兩種形式對所抽取的142例內科醫(yī)生展開問卷調查。采用情景模擬法向醫(yī)生刻畫特定疾病患者的就診情況，在醫(yī)生知情情況下每次隨機模擬1種疾病，問卷調查醫(yī)生向下轉診常見病患者的意愿及醫(yī)生基本信息、個人職業(yè)情況、對分級診療認知等。問卷填答時間限制為10 min，以選擇題形式回答（年齡、從業(yè)年限、年收入等問題分別選擇相應范圍）。答題完成后，通過“問卷星”或現(xiàn)場調查人員核對后回收問卷。調查完成后由2名調查人員提取數(shù)據(jù)，采用雙錄入、交叉核對的方式保證數(shù)據(jù)準確。

1.4 質量控制方法 制定標準化文本指導問卷調查，事前對調查人員進行規(guī)范化培訓。調查完成后，由2名調查人員對問卷進行篩查，排除不合格問卷：（1）機構維度的5個問題中評分全部一致的問卷；（2）存在漏答、選擇其他但未填寫具體內容、答案全部一致或規(guī)律性答題情況的問卷。來自同一家醫(yī)院且答案完全一致的問卷僅保留其一。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析，所有的統(tǒng)計學檢驗均為雙側，P<0.05被認為有統(tǒng)計學意義。定性資料采用頻數(shù)和構成比描述；符合正態(tài)分布的定量資料采用（±s）描述，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕描述。采用Spearman 秩相關分析機構維度得分與醫(yī)生向下轉診常見病患者意愿得分的相關性；采用二元Logistic回歸分析個人、機構、環(huán)境、政策因素對醫(yī)生向下轉診常見病患者意愿的影響。

2 結果

2.1 醫(yī)生的個人基本情況及對分級診療的認知 本研究實際納入調查對象137例，年齡<30歲者42例（30.7%），31～40歲者42例（30.7%），>40歲者53例（38.7%）；女86例（62.8%）；從業(yè)年限<5年者35例（25.6%），5～10年者34例（24.8%），>10年者68例（49.6%）；學歷為本科及以上者121例（88.3%）；初級職稱及以下者66例（48.2%），中級職稱者42例（30.7%），高級職稱者29例（21.2%）；年收入>4萬元者80例（58.4%）；醫(yī)生對分級診療認知水平低者70例（51.1%）（表1）。

2.2 個人、環(huán)境、政策維度因素對醫(yī)生向下轉診意愿的影響分析 本次調查的醫(yī)生向下轉診意愿平均得分為（9.92±2.20）分，最低者為6分，最高者為15分，高意愿者56例（40.9%）。不同學歷、對分級診療認知水平、上下級機構分級診療業(yè)務交流頻率的醫(yī)生向下轉診意愿得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。不同年齡、性別、從業(yè)年限、職稱、年收入及所在機構醫(yī)共體建設情況的醫(yī)生向下轉診意愿得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1）。

表1 個人、環(huán)境、政策維度因素對醫(yī)生向下轉診意愿的影響（±s，分）Table 1 Personal，environmental，and policy factors associated with physicians' willingness to refer patients with common illnesses to lower level institutions

表1 個人、環(huán)境、政策維度因素對醫(yī)生向下轉診意愿的影響（±s，分）Table 1 Personal，environmental，and policy factors associated with physicians' willingness to refer patients with common illnesses to lower level institutions

注：a表示t值

項目 例數(shù) 得分 t（F）值 P值年齡（歲） 0.51 0.87<30 42 9.67±2.34 30～40 42 10.17±2.12>40 53 9.92±2.16性別0.42a 0.92男51 9.76±2.24女86 10.01±2.18從業(yè)年限（年） 1.54 0.14<5 35 10.31±2.22 5～10 34 9.65±2.42>10 68 9.85±2.07學歷2.02a 0.04本科以下 16 10.25±2.84本科及以上 121 9.88±2.11職稱1.16 0.33初級職稱及以下 66 9.94±2.33中級職稱 42 9.98±2.08高級職稱 29 9.79±2.13年收入（萬元） 0.72a 0.69≤4 57 9.75±2.19>4 80 10.04±2.21對分級診療認知水平 3.03a <0.01高67 10.43±2.10低70 8.58±1.88上下級機構分級診療業(yè)務交流頻率 2.24a 0.02每半年及以上交流1次 109 9.61±1.99每半年以下交流1次 28 10.21±2.35醫(yī)共體建設情況 1.33a 0.23松散型 99 9.90±2.22緊密型 38 10.00±2.14

2.3 醫(yī)生機構維度得分及其與向下轉診意愿的相關性分析 醫(yī)院內分級診療制度對醫(yī)生績效收入、工作總量、糾紛風險、醫(yī)患關系和政策響應影響的主觀評分見表2。其中，分級診療對醫(yī)生工作總量、糾紛風險、醫(yī)患關系影響的評分與醫(yī)生向下轉診意愿呈正相關（P<0.05），分級診療對醫(yī)生績效收入、政策響應影響的評分與醫(yī)生向下轉診意愿無相關關系（P>0.05，表2）。

表2 縣級醫(yī)院醫(yī)生機構維度得分及其與醫(yī)生向下轉診意愿的相關性分析Table 2 The impact scores of the institutional dimension and it's associated with physicians' willingness to refer patients with common illnesses to lower level institutions

2.4 個人、機構、環(huán)境、政策維度因素對醫(yī)生向下轉診意愿影響的二元Logistic回歸分析 以醫(yī)生向下轉診意愿評分為因變量（賦值：以實際值納入），以個人、機構、環(huán)境、政策維度因素的所有變量為自變量，進行二元Logistic回歸分析，結果顯示：醫(yī)生對分級診療認知水平越高，醫(yī)生向下轉診意愿越高〔OR（95%CI）=1.62（1.19，2.22）〕；醫(yī)生認為分級診療對績效收入影響的評分越高，醫(yī)生向下轉診意愿越低〔OR（95%CI）=0.40（0.20，0.79）〕；醫(yī)生認為分級診療對糾紛風險影響的評分越高，醫(yī)生向下轉診意愿越高〔OR（95%CI）=3.27（1.10，9.73），表3〕。

表3 個人、機構、環(huán)境、政策對醫(yī)生向下轉診意愿影響的二元Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of the effects of personal，institutional，environmental and policy factors on physicians' willingness to refer patients with common illnesses to lower level institutions

3 討論

本研究中，高向下轉診意愿者僅56例（40.9%），提示縣級醫(yī)院醫(yī)生的向下轉診意愿整體不高，其與多種因素相關。

3.1 醫(yī)生向下轉診意愿的個體維度影響因素分析 在個體維度中，對分級診療認知水平對其向下轉診意愿有影響。醫(yī)生對分級診療認知水平較高時，其向下轉診意愿更高。本研究通過“醫(yī)生認為患者該如何選擇首診醫(yī)院、對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療能力的了解程度、了解的兩級機構合作政策的具體操作數(shù)目、對縣-鄉(xiāng)轉診流程的了解程度”4個問題，從基本認識、判斷標準和熟悉程度3個維度反映醫(yī)生對分級診療認知水平。醫(yī)生對分級診療制度的優(yōu)勢了解越多，認同度越高，則越傾向在診療過程中對患有基層常見病的患者進行轉診；而當其對分級診療流程越陌生，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)衛(wèi)生院的診療能力了解越少，判斷標準越模糊，出于對患者負責的職業(yè)素養(yǎng)，加之考慮患者病情、節(jié)約時間等，則更偏向于將患者收治本院而非向下轉診。

3.2 醫(yī)生向下轉診意愿的機構維度影響因素分析 本次調查結果顯示糾紛風險與醫(yī)生向下轉診意愿呈正相關，這與李文敏等［10］的調查結果一致。目前我國醫(yī)療糾紛不斷，肖瑩等［11］調查顯示某醫(yī)院2015—2018年醫(yī)療糾紛年增長率為10%，將患者下轉可以明顯改善由于醫(yī)療費用產生的糾紛風險。劉光旭等［12］調查顯示社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生的服務對象固定，更強調建檔隨訪，可以給患者更好的就醫(yī)體驗，促進醫(yī)患溝通，降低糾紛風險?？冃杖肱c向下轉診意愿呈負相關。我國目前基層醫(yī)院大都采用收支差的醫(yī)生收入分配方式，以出院患者總收入等獲利性指標為績效考核標準，缺少政策相關的公益性指標，使之為了滿足自己的物質需要而減少患者下轉［13］。政策響應、工作總量、醫(yī)患關系與向下轉診意愿無相關性。政策響應方面，“落后死板”的薪酬制度和醫(yī)院管理層對醫(yī)生政策認同度的培養(yǎng)缺失，導致了醫(yī)生對相關政策的不了解與不作為，故兩者不相關。工作總量方面，受限于分級診療的不完全普及和我國目前呈“倒金字塔”的就醫(yī)現(xiàn)狀，分級診療尚未對醫(yī)生工作總量產生沖擊，故二者無關。醫(yī)患關系方面，根據(jù)王玲等［14］的調查，提示或與調查對象的選擇有關，二級醫(yī)院醫(yī)生在分級診療對醫(yī)患關系的改變方面感受不深，故不相關。

3.3 醫(yī)生向下轉診意愿的政策維度影響因素分析 在政策維度，本次調查顯示機構醫(yī)共體建設情況對醫(yī)生的向下轉診意愿無影響。但應當認識到目前醫(yī)院采用的收支差的醫(yī)生收入分配方式過于陳舊，未能與分級診療配套進而通過明確的利益分配與激勵機制促進醫(yī)生對患者進行轉診。之后的調查應該納入更多的政策因素，以促進醫(yī)生及機構的績效考核標準完善，凸顯政策認同。因此，院方需要正視經(jīng)濟損失與額外勞動量，本研究建議采取平衡記分卡考核模式，將政策要求融入醫(yī)院目標，再據(jù)此設計轉診人數(shù)、基層慢性病轉診總人數(shù)等戰(zhàn)略性衡量指標、并提高此類公益性指標權重，按指標表現(xiàn)和得分給予戰(zhàn)略性酬金［15-16］。其次，需要注意到醫(yī)患糾紛的本質在于患者的就診需求并未滿足，所以建議將患者滿意度納入醫(yī)生績效考核，同時細化患者滿意度調查，開放患者匿名建議通道，以完善績效考核指標并規(guī)范醫(yī)生的診治行為，改進醫(yī)生的服務態(tài)度，達到緩解醫(yī)患關系、提高醫(yī)生向下轉診意愿的最終目的。此外，基層醫(yī)院也需要明確自身在分級診療服務患者中對慢性病的高性價比治療和優(yōu)質服務態(tài)度的功能定位，滿足患者需求，打造自身品牌，吸引患者前來就醫(yī)［17］。管理機構則要建立與醫(yī)生績效評價配套的以公益性為導向的公立醫(yī)院績效考核評價體系，根據(jù)醫(yī)院級別、定位不同對指標和權重進行調整，確定各級醫(yī)院不同的評價指標［18］。

3.4 創(chuàng)新推進使用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療模式，建立服務協(xié)作新機制 結合李文敏等［10］的研究，提示由于基層醫(yī)生自身水平、認知與外部環(huán)境等關系，較三級醫(yī)院醫(yī)生更易出現(xiàn)對患者的不當轉診。既往由于技術與信息傳播存在障礙，高水平醫(yī)生難以完成分級診療這一任務，而互聯(lián)網(wǎng)則克服了信息傳輸?shù)碾y題。因此，建議形成互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療模式，即通過專業(yè)帶頭人等的方式轉診，促進醫(yī)療資源的合理利用，目前也在各地有所嘗試，如佛山市第一人民醫(yī)院開展的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式等，均有了初步成效［19］。該模式解決了本研究中發(fā)現(xiàn)的基層醫(yī)生由于自身水平有限造成的錯誤轉診，也有效降低了大醫(yī)院醫(yī)生的工作量，降低了醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

綜上所述，本研究中醫(yī)生對分級診療的認知程度尚可，這與楊陽等［20］的調查結果相一致。然而，患者對分級診療的認知情況依舊不足，50%左右的患者對其不了解，導致患者受大醫(yī)院虹吸作用的影響趨向更高級別的醫(yī)院就醫(yī)，而大醫(yī)院無法滿足大批量患者就醫(yī)體驗的需求，致使醫(yī)患關系惡化［21-22］。因此，需要通過在社區(qū)宣傳分級診療對家庭經(jīng)濟水平等切身利益的影響等，呼吁患者按需擇醫(yī)、對點治療。同時，本研究還提示由于制度落實與管理方面的問題，醫(yī)生對于政策的認知度不高。因此，醫(yī)院要開設分級診療政策解讀主題講座，使醫(yī)生明確分級診療的巨大優(yōu)勢，提高其政策支持度；促進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，增加上下級醫(yī)生之間對彼此診療能力、診治病種的了解，便于對患者準確轉診；定期進行轉診流程培訓，提高醫(yī)生轉診能力，為患者提供更加便利、優(yōu)惠的就醫(yī)指導。本研究也存在一定的局限性，抽樣地區(qū)存在偏倚，不具有全國縣級醫(yī)生服務行為的代表性，且納入調查的樣本量較少，調查對象的代表性可能受到一定程度的影響，后期將進一步擴大研究范圍，選擇更合理的抽樣方法進行調查。

作者貢獻：孫敬婧提出概念、進行研究的實施與可行性分析，原稿寫作；張研進行文章的構思與設計，進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；孫敬婧、曠文波、羅亦萌、黃鵬群進行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計學處理；買熱亞木古麗·艾合買提、金夢圓、高澤宇、杜漢林、代曉潔進行數(shù)據(jù)的收集。

本文無利益沖突。