馬志強(qiáng)，吳香蘭

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施以來，我國的醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)生改變，醫(yī)患關(guān)系的聯(lián)動機(jī)制也隨之轉(zhuǎn)變，醫(yī)患關(guān)系演化出新的發(fā)展形態(tài)。黨的十九大報告提出，要深入推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略的實(shí)施，進(jìn)一步完善國民健康政策，為人民提供全方位的服務(wù)［1］。分級診療是健康中國戰(zhàn)略的關(guān)鍵部分，以全科醫(yī)生為團(tuán)隊核心提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是實(shí)現(xiàn)分級診療的重要抓手。2013—2017年，我國居民的家庭醫(yī)生簽約率為46.2%，其中試點(diǎn)地區(qū)和非試點(diǎn)地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約率分別為47.3%和42.9%［2］。但也有研究數(shù)據(jù)顯示，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中存在著“數(shù)量造假”和“簽而不約”的問題［3］。醫(yī)患信任問題和無效互動問題不僅損害了社區(qū)居民的健康利益，也阻礙了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。此外，受限于基層醫(yī)療服務(wù)能力，居民的基層就診意愿不高，患病后仍傾向于選擇到大醫(yī)院就診。這一方面導(dǎo)致了大醫(yī)院“人滿為患”，另一方面也導(dǎo)致了基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的閑置，分級診療的落實(shí)和發(fā)展受阻［4-5］。因此，提升全科醫(yī)療服務(wù)中的醫(yī)患信任對推進(jìn)分級診療有重要作用。高程度的醫(yī)患信任和積極的醫(yī)患互動可以幫助患者理解并接受診療過程中的信息，降低醫(yī)患雙方的信息不對稱程度，使患者對診療過程有更客觀的認(rèn)識，更認(rèn)可治療方案，從而做出更適宜的就診選擇［6］。但當(dāng)前聚焦全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域醫(yī)患信任問題的研究相對較少，從衛(wèi)生行政部門、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)生、社區(qū)居民四方角度開展分析的研究則更為缺乏?；诖?，本文聚焦上述4個主體，依據(jù)醫(yī)患信任源模型，從基于醫(yī)方的感知可信度模型、基于患方的信任傾向模型、基于制度規(guī)范和行為環(huán)境的醫(yī)患信任模型出發(fā)，深入分析全科醫(yī)療服務(wù)背景下醫(yī)患信任存在的問題，挖掘影響醫(yī)患信任的因素，并據(jù)此提出針對性的改善策略，以期助力全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升和分級診療制度的落實(shí)。

1 我國全科醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)患信任存在的問題

1.1 醫(yī)患間的信任源模型 SAKO［7］認(rèn)為，明確信任的決定因素是深刻分析雙方信任問題的必要前提，只有明確了信任的決定因素，才能制定出明晰、可行的培育和維持信任的策略。張鋼等［8］認(rèn)為信任源是信任的決定因素，并提出信任源模型包括基于被信任方的感知可信度模型、基于信任方的信任傾向模型、基于制度規(guī)范和行為環(huán)境的新制度模型。結(jié)合全科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的特性，本文將醫(yī)患間信任源定義為：影響全科醫(yī)生和患者之間信任的決定因素，是信任建立的條件，將全科醫(yī)生和患者之間的對偶關(guān)系作為研究對象，是特定環(huán)境下的一種指標(biāo)。而醫(yī)患間的信任源模型包括：基于醫(yī)方的感知可信度模型、基于患方的信任傾向模型、基于制度規(guī)范和行為環(huán)境的醫(yī)患信任模型（圖1）。

圖1 醫(yī)患間的信任源模型Figure 1 Doctor-patient trusted source model

1.2 基于醫(yī)方的感知可信度模型的醫(yī)患問題分析 全科醫(yī)生和患者之間的信任可以分為信任意愿和信任性信仰。具體而言，信任意愿是患者在接受全科醫(yī)療服務(wù)時，選擇給予全科醫(yī)生信任；信任性信仰是患者相信全科醫(yī)生不僅有好的醫(yī)療技術(shù)，更有好的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德。

全科醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性和不確定性使得社區(qū)居民在選擇就醫(yī)時必須考慮全科醫(yī)生的可信度，這是影響醫(yī)患信任的關(guān)鍵因素。MAYER等［9］通過研究發(fā)現(xiàn)，可以用善意、能力、誠信3個要素來解釋感知可信度的大部分內(nèi)容。從全科醫(yī)生的角度出發(fā)，醫(yī)患信任關(guān)系的建立與全科醫(yī)生的勝任力有密切聯(lián)系。蔣陸娟等［10］通過調(diào)查江蘇省鄉(xiāng)村醫(yī)生的情況，得出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識、服務(wù)技能及個性特質(zhì)均對醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)生工作滿意度有正向影響，醫(yī)患關(guān)系在鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力和工作滿意度之間起部分中介作用。馬志強(qiáng)等［11］從人力資本、社會資本、關(guān)系資本3個方面構(gòu)建了全科醫(yī)生的勝任力模型。其中，人力資本主要包括專業(yè)知識、綜合管理能力、分析判斷能力、治療和溝通能力，心理資本主要包括自信心、成就欲、自我犧牲精神和服務(wù)意識等，關(guān)系資本主要指全科醫(yī)生與簽約居民及其家屬的關(guān)系、與同事的關(guān)系和與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)同行的關(guān)系。

基于既往的信任理論相關(guān)研究，DONEY等［12］通過整合不同學(xué)科提出了培育信任的5種認(rèn)知途徑，即計算途徑、預(yù)測途徑、能力途徑、動機(jī)途徑、轉(zhuǎn)移途徑。結(jié)合全科醫(yī)療服務(wù)背景，對5種認(rèn)知途徑界定如下：（1）計算途徑指當(dāng)全科醫(yī)生或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)計算欺騙居民或維持與居民關(guān)系的成本時，在欺騙的利益不超過成本的情況下，全科醫(yī)生或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不會選擇欺騙行為，是值得信任的；（2）預(yù)測途徑指醫(yī)患雙方具有依賴于一方預(yù)測另一方行為的能力，因?yàn)樾湃涡枰u估另一方的信譽(yù)和善意，社區(qū)居民必須了解全科醫(yī)生過去的行為和承諾信守情況，并且評估全科醫(yī)生履行承諾的能力，長期的互動使社區(qū)居民能夠更好地與全科醫(yī)生建立信任關(guān)系；（3）能力途徑指社區(qū)居民確定全科醫(yī)生履行其義務(wù)的能力，以及全科醫(yī)生確定社區(qū)居民履行簽約服務(wù)的能力，因此主要指醫(yī)患雙方信任的可信度；（4）動機(jī)途徑指信任通過解釋和評估對方的動機(jī)而產(chǎn)生，全科醫(yī)生通過向居民解釋簽約服務(wù)這樣一種行為，試圖確定社區(qū)居民的意圖；（5）轉(zhuǎn)移途徑指的是信任可以通過移情的過程來發(fā)展，將獲得信任的“擴(kuò)展模式”描述為“社區(qū)居民對全科醫(yī)生的感受決定了全科醫(yī)生是否值得信任”，這表明社區(qū)居民對全科醫(yī)生的信任可以從一個可信任的“證據(jù)來源”轉(zhuǎn)移到其他居民或者團(tuán)體。

綜上，構(gòu)建出基于醫(yī)方的感知可信度模型見圖2。根據(jù)這一模型，借鑒明易［13］的研究結(jié)果，聚焦全科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，考察全科醫(yī)生的感知可信度是如何影響醫(yī)患信任關(guān)系的。影響醫(yī)患信任的來源有兩個：一是全科醫(yī)生的特征（人力資本、心理資本），二是全科醫(yī)生的關(guān)系特征（關(guān)系資本）。其中，全科醫(yī)生特征是影響其對居民就診態(tài)度的重要因素［11］。結(jié)合現(xiàn)狀進(jìn)行分析：（1）人力資本方面，全科醫(yī)生作為供方，需要具備居民認(rèn)可的能力素質(zhì)，才能不斷激發(fā)居民利用全科醫(yī)療服務(wù)的意愿，從而提升醫(yī)患之間的信任［14］。而現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中面臨著供方人力不足、服務(wù)能力有待提高且需方利用意愿低的困境，阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提升［15］。社區(qū)全科醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力偏低是導(dǎo)致居民不信任和降低居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用意愿的重要因素［16］。（2）心理資本方面，程志遠(yuǎn)等［17］對全科醫(yī)生的職業(yè)滿意度及影響因素進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生更注重社會地位和工作成就感，目前全科醫(yī)生的自我認(rèn)同感和社會認(rèn)可度低，使得其職業(yè)滿意度較低；王國文等［18］研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同和社會支持水平均不理想。此外，目前全科醫(yī)生在患者家中提供的醫(yī)療服務(wù)是否完全按照服務(wù)規(guī)范進(jìn)行等問題都難以得到及時監(jiān)管［19］，如果衛(wèi)生行政部門對全科醫(yī)生沒有實(shí)現(xiàn)有效的監(jiān)管和激勵，就很容易產(chǎn)生醫(yī)患合謀等道德風(fēng)險問題，使得全科醫(yī)生提供的服務(wù)質(zhì)量難以得到保證，從而影響患者的滿意度和信任度。（3）關(guān)系資本方面，患者在就診過程中有自己的期望，其希望得到關(guān)于診斷和預(yù)后的明確信息，希望全科醫(yī)生能傾聽并解決自身的顧慮，實(shí)現(xiàn)快速溝通。這就對全科醫(yī)生的溝通能力提出了一定要求，如果轉(zhuǎn)診過程中的溝通不充分，可能會導(dǎo)致護(hù)理的連續(xù)性差、延誤診斷和管理、患者被開具不必要/重復(fù)的檢查，甚至增加治療風(fēng)險［20］。在醫(yī)患互動的過程中，全科醫(yī)生能否與患者順暢溝通、建立朋友式的醫(yī)患關(guān)系，是否表現(xiàn)出對患者的親和力，是否有將信息轉(zhuǎn)移給患者的意愿，同樣影響醫(yī)患之間信任的建立［21］。

圖2 基于醫(yī)方的感知可信度模型Figure 2 Perception reliability model based on physicians

從醫(yī)方角度出發(fā)，當(dāng)前全科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在以下問題：（1）人力資本不足，現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中面臨著供方數(shù)量不足、服務(wù)能力有待提高及需方利用意愿不高的困境；（2）心理資本欠缺，心理資本方面主要包括自信心、成就欲、自我犧牲精神和服務(wù)意識，目前全科醫(yī)生更加注重社會地位和工作成就感，全科醫(yī)生的自我認(rèn)同感和社會認(rèn)可度低會降低其職業(yè)滿意度；（3）關(guān)系資本有待提高，全科醫(yī)生與簽約居民及其家屬的關(guān)系、與同事的關(guān)系、與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系是影響醫(yī)患信任的重要因素。

1.3 基于患方的信任傾向模型的醫(yī)患問題分析 信任傾向是影響個體信任的內(nèi)在因素［9］，是個體愿意信賴他人的表現(xiàn)，通常受自身生活環(huán)境及經(jīng)歷等因素的影響。有學(xué)者基于既往研究，提出了信任的兩種傾向性：對人的信心、信任的態(tài)度［8］。對人的信心指個體認(rèn)為他人是可信賴的；信任的態(tài)度指無論個體是否值得信賴，都以一種其是值得信賴的方式與其進(jìn)行溝通。對社區(qū)居民來說，對人的信心可以分為對衛(wèi)生行政部門、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)生3個主體的信心。這3個主體是患者在群際互動中的其他群體成員，因此對人的信心，即患者在群際互動中對其他群體成員的行為或意向做積極預(yù)期的一種心理狀態(tài)，這種積極的預(yù)期心理狀態(tài)稱為群際信任?；颊咝湃蝺A向可以直接影響醫(yī)患信任，也可通過制度間接影響醫(yī)患信任。

綜上，構(gòu)建出基于患方的信任傾向模型見圖3。該模型描述了基于患者信任傾向和基于制度的信任來培育全科醫(yī)生與社區(qū)居民在最初狀態(tài)下的信任。結(jié)合現(xiàn)狀和文獻(xiàn)分析，分別對衛(wèi)生行政部門、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)生3個群體與患者群體之間的信任關(guān)系進(jìn)行分析。

圖3 基于患方的信任傾向模型Figure 3 Trust tendency model based on patients

1.3.1 衛(wèi)生行政部門層面 （1）目前仍然存在著居民不愿意與全科醫(yī)生簽約或者在與全科醫(yī)生簽約后對服務(wù)的主動利用率不高的情況，原因之一是衛(wèi)生行政部門對全科醫(yī)生簽約服務(wù)政策的宣傳不到位、針對性不強(qiáng)，使得居民對簽約服務(wù)的內(nèi)容不夠了解［22］。（2）相對于其他醫(yī)療資源，衛(wèi)生行政部門對全科醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)投入不足、財政政策不明晰［23］。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的財政補(bǔ)償資金主要用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而非衛(wèi)生人員，導(dǎo)致全科醫(yī)生的收入偏低、薪酬感知差、服務(wù)積極性不高，同時存在的還有全科醫(yī)生的社會認(rèn)同感不高、培訓(xùn)機(jī)會少、職業(yè)晉升渠道不暢［24］。這反映了制度設(shè)計的不足，降低了患者和全科醫(yī)生對制度的信任度。（3）衛(wèi)生行政部門在鼓勵社區(qū)居民正確認(rèn)識和了解簽約服務(wù)、注重開展簽約服務(wù)后的費(fèi)用控制和患者健康改善/維護(hù)效果、注重患者對簽約服務(wù)的評價和滿意度方面存在不足，使得患者對全科醫(yī)療服務(wù)了解欠深入，對簽約服務(wù)的利用效果不佳，醫(yī)患之間的信任也就很難建立起來［25］。（4）由于衛(wèi)生行政部門對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營缺少必要的監(jiān)督，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在運(yùn)營管理過程中出現(xiàn)導(dǎo)致醫(yī)患不和諧的因素，造成患者對醫(yī)生的不信任［26］。

1.3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)層面 隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐漸受到衛(wèi)生行政部門的高度重視［27］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是簽約服務(wù)的實(shí)施主體，機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備條件、就診環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量不僅會影響全科醫(yī)生工作的積極性，還會影響居民的就診意愿，是影響醫(yī)患信任的重要因素。但目前仍然存在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施陳舊、就醫(yī)環(huán)境不佳、醫(yī)療資源無法滿足居民健康服務(wù)需求的情況［28］。有研究結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的城郊地理位置、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性是影響居民社區(qū)就診意愿的因素，居住地距市中心較遠(yuǎn)、步行至最近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的時間短，居民的社區(qū)就診意愿較高［29-30］。居民與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的距離越近，雙方越容易形成良好的合作關(guān)系，彼此的信任度也就越高。此外，作為基層醫(yī)療服務(wù)的提供主體，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的核心功能是為社區(qū)居民開展治療、預(yù)防、康復(fù)等基礎(chǔ)性服務(wù)，但醫(yī)療資源相對于大醫(yī)院來說較為薄弱，衛(wèi)生服務(wù)缺乏全面性和系統(tǒng)性，一定程度上影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，以及患者對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度［31］。

1.3.3 全科醫(yī)生層面 和諧的醫(yī)患關(guān)系是基于醫(yī)護(hù)人員和患者人際互動發(fā)展起來的特殊的群際關(guān)系，是醫(yī)生和患者之間人際層面?zhèn)€體心理與群際層面社會心理機(jī)制交互影響的結(jié)果［32］。因此，通過增強(qiáng)醫(yī)患之間的群際信任和人際信任能夠構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。根據(jù)既往研究結(jié)果，居民對全科醫(yī)生的信任不僅存在于醫(yī)療服務(wù)方面，還與醫(yī)生的態(tài)度和關(guān)系有關(guān)［33］。對全科醫(yī)生而言，大部分學(xué)者認(rèn)為全科醫(yī)生的服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、溝通能力、醫(yī)療知識等對居民的簽約意愿、簽約后的服務(wù)利用意愿及醫(yī)患信任具有重要影響［34］。由于與全科醫(yī)生簽約的患者大多是慢性病患者，長期患病累積形成的負(fù)面情緒，使其有更多傾訴的欲望［35］。全科醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展也使得患者有更多與全科醫(yī)生溝通的機(jī)會。一方面，患者期望全科醫(yī)生進(jìn)入家庭，探析疾病的真實(shí)原因，解決醫(yī)患缺乏溝通的問題；另一方面，全科醫(yī)生注重患者的內(nèi)心體驗(yàn)，具有“以人為本”的道德情懷，愿意花費(fèi)更多的時間和精力來傾聽患者的訴求，進(jìn)而使雙方成為“熟人”，建立起互信和悅納的情感關(guān)系，從而增強(qiáng)患者的情感體驗(yàn)，增強(qiáng)醫(yī)患信任。而當(dāng)全科醫(yī)生不能滿足患者的期望時，患者內(nèi)心的偏差會導(dǎo)致其對全科醫(yī)生的信任度降低。結(jié)合文獻(xiàn)分析，目前居民一方面對全科醫(yī)生的專業(yè)技能缺乏信任，就診主動性不強(qiáng)，擔(dān)心社區(qū)首診會延誤治療；另一方面全科醫(yī)生提供的服務(wù)個性化不足，簽約服務(wù)內(nèi)容沒有落實(shí)到位，影響了居民的社區(qū)就診和續(xù)簽意愿，也降低了居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生的信任度［14-15］。

1.3.4 居民自身層面 影響居民信任傾向的因素除了全科醫(yī)生群體客觀因素的制約、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)條件的限制外，很大程度上取決于居民的認(rèn)知。對居民本身而言，受自身文化程度、生活環(huán)境等的影響，個體認(rèn)知水平差異較大。一方面，居民的傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣較難改變，使得其傾向于選擇到大醫(yī)院就診；另一方面，部分居民對全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在認(rèn)知誤區(qū)，認(rèn)為全科醫(yī)生是“隨時為個人服務(wù)”的醫(yī)生，遇到任何情況都可通過全科醫(yī)生解決，這種“私有化”的想法不僅增加了全科醫(yī)生的工作量，也給全科醫(yī)生增添了巨大壓力［19］。也有研究發(fā)現(xiàn)，部分居民簽約家庭醫(yī)生存在物質(zhì)動機(jī)［36］。為提高簽約率，有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采用“簽約送禮品”的方式吸引居民簽約，部分居民受利益驅(qū)動，在不了解簽約利弊的情況下進(jìn)行簽約，認(rèn)為只是簽約個形式，導(dǎo)致居民的就醫(yī)行為沒有發(fā)生改變，大醫(yī)院依舊是社區(qū)居民的首選就診機(jī)構(gòu)，造成了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)［36］。另外，在評價全科醫(yī)療服務(wù)時，患者因欠缺醫(yī)療知識儲備，難以對全科醫(yī)生的服務(wù)做出全面評估，通常會將主觀感受作為服務(wù)質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn)，從而產(chǎn)生誤差評價，影響了全科醫(yī)生的考核結(jié)果和績效，最終導(dǎo)致醫(yī)患雙方的信任受到威脅［19］。

基于上述對模型的分析可知，從患方角度出發(fā)，居民自身對全科服務(wù)的信任態(tài)度，以及對衛(wèi)生行政部門、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)生的信心是構(gòu)成醫(yī)患信任的重要因素。因此，提升醫(yī)患信任不僅需要改變居民的傳統(tǒng)就醫(yī)觀念和認(rèn)知，還需要衛(wèi)生行政部門、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)生進(jìn)一步加強(qiáng)對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重視，為居民提供高質(zhì)量的服務(wù)，以滿足其健康需求。

1.4 基于制度規(guī)范和行為環(huán)境的醫(yī)患信任模型 根據(jù)相關(guān)學(xué)者提出的醫(yī)患之間的基于行為環(huán)境的信任模型［13］，結(jié)合全科醫(yī)療領(lǐng)域的特點(diǎn)，構(gòu)建出基于制度規(guī)范和行為環(huán)境的醫(yī)患信任模型，見圖4。

圖4 基于制度規(guī)范和行為環(huán)境的醫(yī)患信任模型Figure 4 Doctor-patient trusted model based on institutional norms and behavioral environment

既往研究結(jié)果顯示，信任方通過與被信任方的交易經(jīng)驗(yàn)、相似的文化來評價被信任方的可信度，從而建立信任關(guān)系［8］。對于全科醫(yī)生而言，其通過履行簽約服務(wù)與社區(qū)居民建立契約關(guān)系，在衛(wèi)生行政部門和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的制度約束下開展全科醫(yī)療服務(wù)。作為一種治理機(jī)制，權(quán)威性推動著信任的發(fā)展，制度不僅能讓違背簽約承諾的全科醫(yī)生承擔(dān)經(jīng)濟(jì)成本，還能讓其付出社會成本。在全科醫(yī)療服務(wù)市場中，在衛(wèi)生行政部門和全科醫(yī)生這一組委托代理關(guān)系中，作為全科醫(yī)生簽約服務(wù)的委托方和監(jiān)管方，衛(wèi)生行政部門在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中占有主導(dǎo)地位，可以通過不斷完善運(yùn)行保障機(jī)制來提升衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。由于信息不對稱和委托方與代理方的目標(biāo)、利益不一致，引發(fā)了道德風(fēng)險和委托代理問題。道德風(fēng)險產(chǎn)生的原因是全科醫(yī)生對其工作職責(zé)和政策不明晰，服務(wù)內(nèi)容、工作量和績效考核等政策規(guī)定無法反映全科醫(yī)生的偏好和訴求。與此同時，衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不到位，無法確保全科醫(yī)生提供服務(wù)的質(zhì)量和效果，沒有建立合理的衛(wèi)生資源配置機(jī)制，導(dǎo)致偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力不足。此外，全科醫(yī)生在提供服務(wù)的同時，社會的監(jiān)督與約束力不足，這也是導(dǎo)致全科醫(yī)生道德風(fēng)險的因素之一，影響了醫(yī)患信任關(guān)系。

全科醫(yī)生為社區(qū)居民提供簽約服務(wù)，可以使醫(yī)患雙方形成長期的雙向互動合作關(guān)系，形成醫(yī)方對患方的服務(wù)承諾。全科醫(yī)生的服務(wù)承諾是醫(yī)生積極與患者建立長期、穩(wěn)定關(guān)系，并對有關(guān)服務(wù)的質(zhì)量、流程、過程等進(jìn)行保證。這種服務(wù)承諾使得醫(yī)生和患者之間有更多的交流和溝通機(jī)會，也使全科醫(yī)生的職責(zé)更加明確。作為醫(yī)患社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中的重要組成部分，全科醫(yī)生在提供服務(wù)過程中的機(jī)會主義行為會使醫(yī)患關(guān)系陷入困境。全科醫(yī)生和患者之間的簽約服務(wù)構(gòu)成書面表現(xiàn)出來的顯性契約和不經(jīng)書面合同形式表現(xiàn)的醫(yī)患雙方內(nèi)隱權(quán)責(zé)認(rèn)知的心理契約，這讓患者明白在全科醫(yī)生違背簽約承諾的情況下期望會產(chǎn)生消極結(jié)果，全科醫(yī)生會因?yàn)檫`背信任而受到應(yīng)有懲罰。交易契約明確規(guī)定，違背契約條款的一方不僅要承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)成本，還要承擔(dān)一定的社會成本，這種治理機(jī)制促進(jìn)了信任的逐漸建立。

綜上，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)制度的約束和居民的社會監(jiān)督，能夠在一定程度上減少全科醫(yī)生的道德風(fēng)險行為，使其提供高質(zhì)量服務(wù)，滿足居民個性化需求，從而增強(qiáng)醫(yī)患信任?？偟膩碚f，醫(yī)患信任的建立是一個漫長且復(fù)雜的過程，深受社區(qū)居民、全科醫(yī)生和信任的制度文化背景等因素的影響和制約。社區(qū)居民、全科醫(yī)生及二者所處的制度和行為環(huán)境并不是相互孤立的，而是相輔相成、相互影響的。正是因?yàn)橛辛诉@三方面的互動關(guān)系，才構(gòu)成了醫(yī)患信任的決定因素，從而為分析醫(yī)患之間的信任問題提供了理論來源。

2 全科醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)患信任提升對策

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要提供方式，通過全科醫(yī)生為社區(qū)居民提供全面、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，可以提升醫(yī)患之間的信任?；谛湃卧茨Ｐ?，從衛(wèi)生行政部門、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)生及社區(qū)居民四方角度出發(fā)，提出如下建議。

2.1 完善制度，加強(qiáng)監(jiān)督，發(fā)揮制度信任對醫(yī)患信任的促進(jìn)作用 衛(wèi)生行政部門作為全科醫(yī)生簽約服務(wù)的監(jiān)管方，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并推動全科醫(yī)療服務(wù)的順利開展。（1）衛(wèi)生行政部門要明確工作細(xì)節(jié)，建立完善的機(jī)制。一方面，醫(yī)保部門要落實(shí)好相應(yīng)的優(yōu)惠政策，提高居民在社區(qū)就診的報銷比例，對社區(qū)就診的常見病患者給予更大程度的醫(yī)保報銷比例，引導(dǎo)居民社區(qū)就診，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的充分利用；另一方面，應(yīng)建立對簽約服務(wù)的監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的監(jiān)管，建立全科醫(yī)生的個人誠信檔案，對失信的全科醫(yī)生進(jìn)行行為懲戒，對守信的全科醫(yī)生給予相應(yīng)激勵?？梢越梃b英國全科醫(yī)生服務(wù)的監(jiān)管模式，由衛(wèi)生行政部門引進(jìn)第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)，定期對各社區(qū)的全科醫(yī)生服務(wù)合同執(zhí)行情況及工作服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管與考評［37］。（2）衛(wèi)生行政部門作為管理方和監(jiān)督方，要明確各監(jiān)管主體的權(quán)責(zé)和權(quán)限。財政部根據(jù)基層醫(yī)療需求制定醫(yī)療財政補(bǔ)貼，如對表現(xiàn)好的全科醫(yī)生直接進(jìn)行獎勵等，財政部門要確保專項(xiàng)資金及時、足額下發(fā)，加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生的激勵，加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資助，通過給予更多的經(jīng)費(fèi)支持，讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，保障基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備的供應(yīng)，搭建醫(yī)患互動的平臺，使醫(yī)患雙方交流的渠道多樣化，優(yōu)化診療環(huán)境，為全科醫(yī)生提供良好的工作環(huán)境，為居民提供良好的診療環(huán)境，從而提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。通過設(shè)立家庭責(zé)任醫(yī)生特殊崗位津貼、發(fā)放額外獎勵等方式，拉大全科醫(yī)生的薪酬層次，有針對性地提高全科醫(yī)生的工作積極性。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來說，信任的不充分性是以社會機(jī)制來填補(bǔ)的，因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)運(yùn)用科學(xué)的方法建立、完善機(jī)構(gòu)制度，包括醫(yī)療操作規(guī)程、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等。在制度體系良好且完備的基礎(chǔ)上，運(yùn)用各種方式加強(qiáng)制度的宣傳，為制度的實(shí)行和醫(yī)患之間形成基于制度的信任營造有利氛圍。

2.2 加強(qiáng)溝通，增強(qiáng)群際接觸，發(fā)揮群際信任對醫(yī)患信任的促進(jìn)作用 在制度信任的基礎(chǔ)上增強(qiáng)群際信任，會對重構(gòu)醫(yī)患信任發(fā)揮更長久且有效的作用。對衛(wèi)生行政部門而言，要加強(qiáng)宣傳，提高社區(qū)居民的認(rèn)同感。通過居委會、志愿者宣傳及全科醫(yī)生定期開展義務(wù)講座等方式，加強(qiáng)與居民的直接群際接觸，形成長效的宣傳機(jī)制；通過結(jié)合傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展相關(guān)政策和知識普及課程，促進(jìn)衛(wèi)生行政部門與患者兩大群體之間的間接群際接觸。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)而言，需要與提供直接服務(wù)的全科醫(yī)生友好合作。全科醫(yī)生不僅要為居民提供多發(fā)病、常見病的診療服務(wù)，還要為居民提供心理和情感方面的咨詢服務(wù)，因此工作壓力相對較大，可通過道德約束和奉獻(xiàn)精神來鼓勵全科醫(yī)生提供高質(zhì)量服務(wù)；要對全科醫(yī)生開展更全面的規(guī)范化培訓(xùn)，提升其專業(yè)知識素養(yǎng)，建立功能社區(qū)人群服務(wù)反饋渠道，及時處理簽約醫(yī)生的投訴與建議，增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與居民的間接群際接觸；加大對全科醫(yī)生隊伍的支持力度，增強(qiáng)全科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同，增強(qiáng)全科醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定性和工作積極性；全科醫(yī)生作為基層醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，還需為居民提供健康教育和心理咨詢等服務(wù)，故除基本專業(yè)技能外，全科醫(yī)生還應(yīng)具備一定的溝通能力，可借鑒“四習(xí)慣”（FHM）溝通方式在醫(yī)患溝通中快速建立起融洽關(guān)系和信任［38］，加強(qiáng)與患者的群際接觸。

2.3 轉(zhuǎn)變觀念，主動監(jiān)督，發(fā)揮社會力量對醫(yī)患信任的促進(jìn)作用 社區(qū)居民作為服務(wù)的需求方：一方面要理性看待家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，應(yīng)在了解簽約服務(wù)的利弊后再行簽約，以避免“簽而不約”現(xiàn)象的發(fā)生；另一方面要積極主動與全科醫(yī)生交流，加強(qiáng)醫(yī)患互動，頻繁和長時間的交流可以幫助醫(yī)患雙方建立起相互信任和親近的情感關(guān)系，這種朋友式醫(yī)患關(guān)系可以幫助居民更主動地表達(dá)健康需求。建議暢通社區(qū)居民的監(jiān)督和反饋渠道，利用社會力量減少提供低質(zhì)量簽約服務(wù)和違反簽約服務(wù)規(guī)定情況的發(fā)生，倒逼全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。

本研究借助醫(yī)患信任源模型，結(jié)合全科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的特點(diǎn)，在既往研究的基礎(chǔ)上對全科醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)患信任存在的問題進(jìn)行了系統(tǒng)分析，找出了影響醫(yī)患信任的關(guān)鍵因素，并給出針對性的醫(yī)患信任提升策略。研究存在不足包括：（1）在分析全科醫(yī)療服務(wù)背景下醫(yī)患關(guān)系的影響因素時，從理論模型出發(fā)進(jìn)行研究，沒有結(jié)合具體實(shí)例進(jìn)行分析，故后續(xù)研究會結(jié)合實(shí)例開展研究，以使理論更具說服性；（2）在探究全科醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)患信任影響因素時，將情景限制在簽約服務(wù)的條件下，僅討論在該情境下的影響過程，后續(xù)研究可進(jìn)一步分析在無簽約情境下全科醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)患信任的影響因素。

作者貢獻(xiàn)：馬志強(qiáng)負(fù)責(zé)文章的修訂、質(zhì)量控制與審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；吳香蘭負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與撰寫，參與文獻(xiàn)/資料的收集與整理。

本文無利益沖突。