畢穎斐 張艷艷 劉 宇 張培培 王賢良 毛靜遠(yuǎn)

(1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科,天津,300380; 2 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津,300380)

冠心病心絞痛是指因冠脈供血不足,導(dǎo)致心肌短暫性的缺血與缺氧,從而引起以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[1]。2019年度《中國心血管健康與疾病報(bào)告》推算目前心血管病患者3.30億,其中冠心病1 100萬,死亡率不容樂觀,2017年心血管疾病死亡率仍居首位,高于腫瘤及其他疾病[2]。冠心病心絞痛的現(xiàn)代治療包括藥物治療和非藥物治療,其治療原則主要是抗血小板聚集、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、降低心肌耗氧等以緩解患者癥狀,提高生命質(zhì)量,改善預(yù)后。

作為具有中醫(yī)特色的非藥物治療方法之一,針刺治療冠心病心絞痛由來已久,很多古籍都有相應(yīng)記載,如《靈樞·熱病》曰:“喉痹舌卷,口中干,煩心心痛,……取手小指次指爪甲下,去端如韭葉?！睍x代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》曰:“卒心中痛,瘛疭互相引,肘內(nèi)廉痛,心敖敖然,間使主之?！苯陙?針刺治療冠心病心絞痛的報(bào)道逐漸增多,特別是ZHAO等[3]的研究可為針刺治療冠心病心絞痛的療效提供了更有力的循證支撐。本文收集了近10年針刺治療冠心病心絞痛的臨床評(píng)價(jià)及機(jī)制研究等相關(guān)文獻(xiàn),并進(jìn)行總結(jié)分析,以期為中西醫(yī)結(jié)合綜合干預(yù)冠心病心絞痛并進(jìn)一步提高臨床療效提供參考。

1 臨床評(píng)價(jià)

1.1 毫針刺法 毫針刺法是指運(yùn)用毫針刺,通過一定的手法,刺激人體特定部位(腧穴),以防治疾病的方法,是臨床運(yùn)用最多、手法最豐富的針刺治療方法。陳金友等[4]發(fā)現(xiàn)觀察組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用提插探尋法針刺內(nèi)關(guān)穴,發(fā)現(xiàn)觀察組臨床癥狀、心率及ST段即時(shí)效應(yīng)等方面均有明顯改善,且療效優(yōu)于對(duì)照組,結(jié)果表明觀察組在改善臨床癥狀與緩解心肌缺血、缺氧狀態(tài)等方面均優(yōu)于對(duì)照組。文霞[5]發(fā)現(xiàn)以內(nèi)關(guān)為主穴的針刺治療聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療較單純常規(guī)藥物治療,在改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者胸痛癥狀、心絞痛疼痛程度及提高生命質(zhì)量等方面確有明顯療效。向蓉[6]針刺內(nèi)關(guān)穴為主治療心絞痛,觀察組心絞痛緩解時(shí)間低于對(duì)照組,即針刺內(nèi)關(guān)穴可明顯減少心絞痛癥狀緩解時(shí)間,表明針刺內(nèi)關(guān)穴可有效改善冠狀動(dòng)脈血流量,在短時(shí)間內(nèi)控制臨床癥狀,提高預(yù)后。潘傳會(huì)和鄧大成[7]同時(shí)針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴治療穩(wěn)定型心絞痛,行徐疾法進(jìn)針,開闔法出針,發(fā)現(xiàn)經(jīng)針刺后疼痛癥狀均在進(jìn)針2 min內(nèi)消失,其治療總有效率為83.33%。唐永[8]發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴可明顯緩解心絞痛疼痛程度,改善患者臨床癥狀。李怡新和鄧倩[9]沿兩側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)緣針刺頸交感神經(jīng),使患者感到頸部脹感或麻感為度,針刺后心絞痛癥狀迅速緩解,其發(fā)作頻率亦下降,說明針刺交感神經(jīng)可使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,可有效改善心肌供血,緩解心絞痛癥狀。趙健[10]發(fā)現(xiàn)針刺耳穴心區(qū)可明顯改善心肌缺血癥狀,且在改善下壁導(dǎo)聯(lián)T波及ST段方面,痰濁內(nèi)阻組即時(shí)效應(yīng)優(yōu)于心血瘀阻組。王嘉輝[11]應(yīng)用穴位敏化理論治療冠心病,發(fā)現(xiàn)針刺敏化穴位在改善患者體表疼痛與活動(dòng)受限方面較非敏化穴位效果更明顯,且多部位聯(lián)合針刺取穴在改善患者中醫(yī)癥狀、減少心絞痛發(fā)作等方面均優(yōu)于單一部位取穴。劉希等[12]發(fā)現(xiàn)33.33%患者平板運(yùn)動(dòng)達(dá)到的最大高峰心率可平均提高18次/min,運(yùn)動(dòng)負(fù)荷也由治療前平均Bruce2級(jí)提高至Bruce3級(jí)左右,結(jié)果表明針刺聯(lián)合常規(guī)西藥可有效增加冠脈血流,改善心肌缺血,降低心肌耗氧,提高運(yùn)動(dòng)耐量,提高患者生命質(zhì)量。

1.2 電針療法 電針療法是指在毫針針刺人體腧穴得氣的基礎(chǔ)上,應(yīng)用儀器設(shè)備輸出接近人體生物電的微電流,并通過毫針作用于人體某些部位,以防治疾病的一種治療方法。李燕玲[13]研究不同頻率電刺激內(nèi)關(guān)穴治療冠心病心絞痛療效,發(fā)現(xiàn)經(jīng)電針刺激雙側(cè)內(nèi)關(guān)后可明顯改善中醫(yī)證候,減少心絞痛發(fā)作頻率,提高患者生命質(zhì)量。楊冠男等[14]以疏密波電刺激靈臺(tái)穴和神道穴,并使針感向前胸或側(cè)胸部放射,分別觀察2組針刺前后10 min心電圖ST-T段的即時(shí)效應(yīng)變化,發(fā)現(xiàn)其可改善下壁和前側(cè)壁心肌缺血狀況,且對(duì)前側(cè)壁心肌缺血狀況的改善效果優(yōu)于下壁心肌缺血。森岡七一[15]研究電針雙側(cè)內(nèi)關(guān)和靈臺(tái)、神道穴對(duì)冠心病患者心電圖ST-T段影響的即時(shí)效應(yīng)變化,結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組治療前后導(dǎo)聯(lián)ST段和T波均有顯著差異,且雙內(nèi)關(guān)組改善心絞痛心肌缺血效果優(yōu)于靈臺(tái)、神道組。李德華[16]將172例慢性穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分為3組,研究電刺激循經(jīng)取穴治療穩(wěn)定型心絞痛的療效,選取疏波,隔天1次,治療4周,研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)電刺激后其心絞痛發(fā)作頻率、疼痛程度、運(yùn)動(dòng)耐量等方面均有明顯改善,且針刺安全,經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。

1.3 其他方法 趙偉[17]將90例冠心病心絞痛患者隨機(jī)分為左耳穴組、右耳穴組及雙耳穴組,按壓其耳穴心區(qū)治療,觀察心率、血壓的變化,發(fā)現(xiàn)經(jīng)按壓不同時(shí)間后,其3組的心率、血壓等指標(biāo)均較按壓前顯著改善,結(jié)果表明耳穴心區(qū)經(jīng)壓丸法治療后對(duì)冠心病心絞痛的患者心率及血壓等指標(biāo)有一定的調(diào)節(jié)作用。林連枝等[18]研究發(fā)現(xiàn)指針內(nèi)關(guān)穴、針刺內(nèi)關(guān)穴總有效率明顯高于基礎(chǔ)治療,但指針內(nèi)關(guān)穴、針刺內(nèi)關(guān)穴總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明指針內(nèi)關(guān)穴與針刺內(nèi)關(guān)穴療效相當(dāng)。

2 機(jī)制研究

2.1 對(duì)缺血心肌損傷的影響 何永剛[19]發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴可抑制由心肌缺血造成的大鼠心電圖ST段抬高,減小因缺血缺氧導(dǎo)致的心肌梗死面積,并可改善心肌組織能量代謝,從而達(dá)到保護(hù)心肌組織的目的。李霞[20]發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)穴可有效改善大鼠急性心肌缺血引起的心電圖ST段抬高,減小心肌梗死的面積,降低心律失常的發(fā)生率。石力[21]發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)穴可使腎上腺素β受體和毒簟堿乙酰膽堿受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路恢復(fù)正常水平的興奮性,并維持二者的平衡,從而發(fā)揮對(duì)力竭運(yùn)動(dòng)所致心肌缺血的保護(hù)效應(yīng)。

2.2 對(duì)心肌電活動(dòng)的影響 許亞涵[22]發(fā)現(xiàn)當(dāng)小鼠出現(xiàn)心肌缺血時(shí),鉀離子通道蛋白Kv1.4、Kv4.2、Kv4.3及輔助蛋白KChIP2表達(dá)量下降較明顯,但是經(jīng)針刺內(nèi)關(guān)、列缺、足三里等穴位后可顯著增加上述蛋白表達(dá)量。王穎等[23]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)心肌缺血小鼠心肌鉀離子通道蛋白Kv1.4、Kv4.2、Kv4.3、KChIP2均下降,經(jīng)電針內(nèi)關(guān)、列缺和足三里1周后,其蛋白表達(dá)量均升高,且內(nèi)關(guān)組升高最為顯著,與上一研究結(jié)果一致。卞鏑等[24]發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)后,鈉離子通道蛋白Nav1.5和酪氨酸蛋白激酶表達(dá)水平明顯上調(diào),蛋白質(zhì)酪氨酸磷酸酶表達(dá)水平明顯下調(diào),通過作用于以上離子通道蛋白增加鈉、鉀離子的表達(dá)數(shù)量,以維持心肌興奮性穩(wěn)定。

2.3 對(duì)酶與細(xì)胞因子的影響 王克兢[25]發(fā)現(xiàn)經(jīng)電針治療后,內(nèi)關(guān)觀察組與模型對(duì)照組、非經(jīng)非穴組相比,可明顯改善急性心肌缺血后心電圖表現(xiàn),也可抑制心肌缺血模型大鼠血清中肌酸激酶、乳酸脫氫酶的含量。周敏[26]發(fā)現(xiàn)大鼠心肌缺血損傷與血管內(nèi)皮生長因子(Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF)、缺氧誘導(dǎo)因子(Hypoxia-Inducible Factor,HIF)1α的表達(dá)變化相關(guān),電針手厥陰心包經(jīng)穴可促進(jìn)心肌缺血大鼠血清及缺血心肌中VEGF與HIF-1α的表達(dá)。孟祥宇[27]發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)穴可降低心肌細(xì)胞ATP敏感性鉀(ATP-sensitive Potassium,KATP)(Kir6.1、Kir6.2、SUR2A、SUR2B)mRNA和蛋白激酶(PKA、PKG、PKCβ2)mRNA表達(dá)量,表明電針內(nèi)關(guān)穴具有抗心肌缺血的效果。孫佳[28]發(fā)現(xiàn)循經(jīng)取穴針刺治療可明顯緩解心絞痛患者疼痛程度,亦可降低患者血清內(nèi)皮肽-1的含量,升高血清中降鈣素基因相關(guān)肽含量。梁憲如等[29]對(duì)急性心肌缺血大鼠經(jīng)過針刺內(nèi)關(guān)穴之后,發(fā)現(xiàn)經(jīng)這種方法治療后,可對(duì)缺血心肌差異表達(dá)的基因產(chǎn)生良性調(diào)節(jié)作用,從而保護(hù)缺血心肌。

2.4 對(duì)代謝組學(xué)的影響 代謝組學(xué)是研究生物體經(jīng)擾動(dòng)后其代謝產(chǎn)物的種類、數(shù)量和變化規(guī)律的一門科學(xué)。陳亮[30]采用超快速液相-串聯(lián)質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)研究不同取穴方法與基礎(chǔ)治療對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛患者血漿目標(biāo)代謝物的影響,發(fā)現(xiàn)4種治療方式對(duì)患者的血漿代謝物均有一定調(diào)節(jié)作用,但針對(duì)性不同,循經(jīng)取穴影響的代謝分子多,代謝通路廣,與其他各組存在顯著差異。循經(jīng)取穴和他經(jīng)取穴引起的代謝物改變與其臨床效應(yīng)存在一定相關(guān)性,循經(jīng)取穴產(chǎn)生的代謝組學(xué)效應(yīng)與心血管相關(guān)目標(biāo)分子關(guān)聯(lián)度更高,與臨床療效契合度更高;非經(jīng)非穴和基礎(chǔ)治療引起的代謝物改變與臨床無明顯相關(guān)性。氨基酸代謝,特別是支鏈氨基酸代謝與循經(jīng)取穴的代謝組學(xué)效應(yīng)和臨床效應(yīng)關(guān)系最密切,氨基酸是循經(jīng)取穴區(qū)別于其他干預(yù)方式的主要代謝物,循經(jīng)取穴治療慢性穩(wěn)定型心絞痛的主要代謝組學(xué)機(jī)制可能與該代謝通路相關(guān)。

2.5 對(duì)表觀遺傳學(xué)的影響 表觀遺傳學(xué)是研究基因的核苷酸序列在不發(fā)生改變的情況下,基因表達(dá)的可遺傳變化,是后基因組時(shí)代生命科學(xué)領(lǐng)域重要組成部分[31]。盧繼東[32]選用心肌缺血模型大鼠為研究對(duì)象,采用“標(biāo)本配穴”電針干預(yù),以細(xì)胞凋亡為切入點(diǎn),運(yùn)用miRNA基因芯片篩選、實(shí)時(shí)熒光定量PCR及蛋白質(zhì)免疫印跡技術(shù),觀察心肌細(xì)胞凋亡相關(guān)miRNA及其靶基因表達(dá)的影響及調(diào)控關(guān)系,發(fā)現(xiàn)模型組大鼠心肌miRNA-133-3p、miRNA-133-5p均低于正常組,miRNA-1-3p、miRNA-486高于正常組,證明“標(biāo)本配穴”結(jié)合電針可有效提升miRNA-133-3p、miRNA-133-5p的表達(dá),降低 miRNA-1-3p、miRNA-486表達(dá)。WANG等[33]通過電針內(nèi)關(guān)穴研究H3K4me1/2和H3K27ac的全基因組調(diào)控譜,發(fā)現(xiàn)經(jīng)針刺干預(yù)后,上述表觀遺傳學(xué)標(biāo)記與基因的結(jié)合增加表明染色質(zhì)重塑激活,從而對(duì)功能性基因表達(dá)產(chǎn)生正向調(diào)控作用。

2.6 對(duì)中樞自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響 蘭穎[34]循經(jīng)針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、通里10次,發(fā)現(xiàn)循經(jīng)取穴針刺后患者左側(cè)腦島低頻震蕩信號(hào)升高最為顯著,該區(qū)域的信號(hào)變化與心絞痛發(fā)作次數(shù)變化呈負(fù)相關(guān),表明循經(jīng)取穴可有效提高外周副交感神經(jīng)的興奮性,在中樞能夠靶向性針對(duì)主管副交感神經(jīng)活動(dòng)的左側(cè)腦島自發(fā)神經(jīng)活動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié),全面影響中樞自主神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。嚴(yán)琴[35]以電針內(nèi)關(guān)研究其對(duì)心肌痛大鼠P2X3受體的影響,發(fā)現(xiàn)電針組P2X3受體表達(dá)較之正常組和對(duì)照組均顯著上升,表明電針內(nèi)關(guān)可對(duì)大鼠心肌痛信息的產(chǎn)生和傳遞產(chǎn)生影響。

2.7 對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺素軸的影響 急性心肌缺血可導(dǎo)致機(jī)體交感神經(jīng)興奮,從而促進(jìn)交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺,進(jìn)而誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌免疫反應(yīng)。而下丘腦-垂體-腎上腺軸活動(dòng)的增強(qiáng)亦可使機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),以致過度增高的兒茶酚胺將可能導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞的損傷。湯園園[36]經(jīng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)經(jīng)電針預(yù)刺激內(nèi)關(guān)穴后,其心肌缺血大鼠心肌血漿中的促腎上腺皮質(zhì)素釋放素、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)酮顯著降低,表明電針預(yù)刺激內(nèi)關(guān)可減輕心肌缺血、缺氧對(duì)心肌造成的損傷,從而起到保護(hù)心肌的作用,可能作用機(jī)制是針刺內(nèi)關(guān)可以抑制下丘腦的促腎上腺皮質(zhì)素釋放素增加,從而能夠降低血漿中的促腎上腺皮質(zhì)激素及皮質(zhì)醇含量,進(jìn)而可以減輕急性心肌缺血所誘發(fā)的一系列機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),減少機(jī)體細(xì)胞的損傷,可以起到保護(hù)心肌的作用。

3 總結(jié)

綜上所述,針刺治療冠心病臨床研究機(jī)制多樣,比如其可通過對(duì)心肌缺血、酶與細(xì)胞因子、心肌電活動(dòng)、表觀遺傳學(xué)、自主神經(jīng)系統(tǒng)等方面產(chǎn)生影響,從多途徑、多靶點(diǎn)達(dá)到治療冠心病心絞痛的目的。目前臨床上最常采用毫針刺法治療冠心病心絞痛,電針療法及其他方法相關(guān)應(yīng)用報(bào)道亦逐漸增多,臨床也證實(shí)上述療法具有較好的有效性和安全性。針刺治療具有很強(qiáng)的個(gè)體主觀性,在腧穴選取、確定經(jīng)脈、行針手法、配伍方法等方面都要求臨床操作醫(yī)生必須具備比較豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),目前尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的指南共識(shí)對(duì)臨床進(jìn)行指導(dǎo)建議。本文通過對(duì)針刺治療冠心病心絞痛的臨床評(píng)價(jià)以及作用機(jī)制研究近況等進(jìn)行了綜述,了解了現(xiàn)狀,收獲了信心,同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了不足,大部分研究并未將冠心病心絞痛進(jìn)行分型論述,很多實(shí)驗(yàn)只是研究了患者短期的癥狀改善,未涉及長期的生命質(zhì)量、心血管事件等重要指標(biāo),蛋白組學(xué)、修飾組學(xué)等機(jī)制相關(guān)的基礎(chǔ)研究仍不夠系統(tǒng)和深入,各機(jī)制之間的關(guān)聯(lián)性不足等,期待將來會(huì)有更多的高水平臨床證據(jù)出現(xiàn)。

利益沖突聲明:無。