秦文秀 許軍峰 高 瑩 杜健強(qiáng)

(1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津,300381; 2 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津,300381; 3 甘肅中醫(yī)藥大學(xué),蘭州,730000)

極泉穴出自《針灸甲乙經(jīng)》:“極泉,在腋下筋間,動(dòng)脈入胸中,手少陰脈氣所發(fā)?！备呒吧跽咧^之極,水之初者謂之泉,其為手少陰心經(jīng)起始穴,故謂之極泉。《針灸大成》記載極泉穴可治“臂肘厥寒,四肢不收,心痛干嘔,煩渴目黃,脅滿痛,悲愁不樂(lè)”。這基本概括了古代極泉穴治療的疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出極泉穴位于腋窩中央,腋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)處,主治胸脅痛、心絞痛、上肢麻痹等[1]?！靶涯X開(kāi)竅”針?lè)ㄓ墒瘜W(xué)敏院士創(chuàng)立[2],是治療中風(fēng)的一套行之有效的針?lè)?歷經(jīng)幾十年的臨床和基礎(chǔ)研究,治療效果已得到國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)可,而極泉穴是“醒腦開(kāi)竅”針?lè)ǖ难ㄎ恢?相比于其他主穴的文獻(xiàn)報(bào)道,極泉穴的研究少之又少,因此,對(duì)極泉穴的進(jìn)一步研究分析能加深學(xué)者對(duì)該針?lè)ǖ恼J(rèn)識(shí)和應(yīng)用。故采用數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計(jì)方法對(duì)有關(guān)極泉穴的古籍及現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析,總結(jié)其臨床應(yīng)用規(guī)律,以期為臨床和相關(guān)研究提供較有價(jià)值的參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 本研究以《中華醫(yī)典》(第五版)收錄的1 156部中醫(yī)古籍為古代文獻(xiàn)檢索源,現(xiàn)代文獻(xiàn)主要以國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(kù)(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(China Science Periodical Database,CSPD)為主。

1.2 檢索策略 古代文獻(xiàn):采用計(jì)算機(jī)和手工檢索相結(jié)合,以“極泉穴”“極泉”作為檢索詞,在《中華醫(yī)典》(第5版)收錄的中醫(yī)古籍中進(jìn)行檢索,收集相關(guān)條文,整理歸納并錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。

現(xiàn)代文獻(xiàn):以計(jì)算機(jī)檢索為主,手工檢索為輔,對(duì)CNKI、CSPD中已收錄,且與極泉穴相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索,所有文獻(xiàn)檢索時(shí)間均從建庫(kù)起截至2021年12月24日。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)極泉穴單穴治療病證的條文或文獻(xiàn);2)極泉穴配伍其他穴位治療疾病的條文或文獻(xiàn);3)采用針刺、艾灸、推拿等方法作用于極泉穴治療疾病的條文或文獻(xiàn);4)關(guān)于極泉穴刺灸法和刺激量的條文或文獻(xiàn);5)極泉穴治療疾病的醫(yī)案或文獻(xiàn);6)關(guān)于應(yīng)用極泉穴注意事項(xiàng)的條文或文獻(xiàn);7)極泉穴用于預(yù)防保健的條文或文獻(xiàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)有關(guān)極泉穴定位歸經(jīng)的條文或文獻(xiàn);2)有關(guān)手少陰心經(jīng)穴位歌訣的條文或文獻(xiàn);3)有關(guān)極泉穴典故的條文或文獻(xiàn);4)有關(guān)極泉穴治療疾病無(wú)效的條文或文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫(kù)的建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 2位研究者嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)將條文或文獻(xiàn)以出處、文獻(xiàn)原文、腧穴配伍、單穴、主治病證、刺法、灸法、毫針規(guī)格、針刺深度、留針時(shí)間、補(bǔ)瀉方法、注意事項(xiàng)等為分類(lèi)依據(jù),依次錄入Microsoft Office Excel 2016表格,獨(dú)立完成并核對(duì),如遇分歧則由第3位研究者協(xié)商討論解決,最終建立數(shù)據(jù)庫(kù)并對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫(kù)的規(guī)范 古代文獻(xiàn)中大多腧穴記載的是其簡(jiǎn)稱(chēng)、別名等,這需要根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱(chēng)與定位》將其規(guī)范為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)通用的腧穴名[3]。本文中病證依張伯禮院士主編的全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》進(jìn)行拆分歸類(lèi)[4]。對(duì)教材中不包含的病證名稱(chēng)以古籍所載病名為準(zhǔn)。

1.6 數(shù)據(jù)分析 采用Microsoft Office Excel 2016軟件對(duì)古籍及現(xiàn)代文獻(xiàn)中記載的極泉穴單穴和配伍應(yīng)用的主治病證、治療方法、使用頻次、針具規(guī)格、針刺深度、補(bǔ)瀉方法、注意事項(xiàng)等進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)和圖表制作。

2 結(jié)果

2.1 極泉穴單穴主治病證分析結(jié)果 古籍記載極泉穴單穴主治相關(guān)條文達(dá)26條,主治病證9種,包括心痛、干嘔、腹痛、目黃、脅痛、咽干煩渴、郁證、四肢不收、臂肘厥寒。從結(jié)果可以看出,極泉穴治療心系疾病13次,占16.67%;治療脾胃系統(tǒng)疾病16次,占20.51%;治療肝膽系統(tǒng)疾病18次,占23.08%;治療氣血津液疾病9次,占11.54%;治療肢體經(jīng)絡(luò)疾病22次,占28.21%。見(jiàn)表1。

表1 古籍中極泉穴單穴主治病證分析結(jié)果

現(xiàn)代文獻(xiàn)記載極泉穴單穴主治病證相關(guān)文獻(xiàn)有13篇(占總納入文獻(xiàn)的4.21%),主治病證大體歸為9種,包括心血管疾病(30.77%)、中風(fēng)后肢體功能障礙(15.38%)、臂叢神經(jīng)損傷(7.6%)、肩周炎(7.6%)、頸椎病(7.6%)、落枕(7.6%)、腋臭(7.6%)、癲癇(7.6%)、雜癥(7.6%)。

2.2 極泉穴配伍主治病證分析結(jié)果 古籍中記載極泉穴配伍主治病證相關(guān)條文4條,主治病證2種,包括咽干、四肢不收。從結(jié)果可以看出,極泉穴配伍治療氣血津液疾病2次,占50%;治療肢體經(jīng)絡(luò)疾病2次,占50%。見(jiàn)表2。

表2 古籍中極泉穴配伍主治病證分析結(jié)果

現(xiàn)代文獻(xiàn)中記載極泉穴配伍主治病證相關(guān)文獻(xiàn)296篇(占總納入文獻(xiàn)95.79%),主治病證21種,包括臂叢神經(jīng)損傷(5.24%)、中風(fēng)后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙(51.31%)、肩周炎(15.73%)、頸椎病(3.00%)、頸肩綜合征(0.75%)、外傷性臂叢神經(jīng)損傷(1.87%)、上肢麻木(0.75%)、尺神經(jīng)損傷(0.75%)、手術(shù)麻醉止痛(2.62%)、橈神經(jīng)損傷(1.50%)、正中神經(jīng)麻痹(0.37%)、前斜角肌綜合征(0.37%)、心血管疾病(6.74%)、腋臭(1.50%)、落枕(0.37%)、雜癥(0.37%)、胸脅痛(0.37%)、急癥(1.12%)、癲癇(0.37%)、失眠(0.37%)、乳房疾病(3.00%)、雷諾病(1.12%)、重癥肌無(wú)力(0.37%)。

2.3 極泉穴配穴及歸經(jīng)分析結(jié)果 通過(guò)整理發(fā)現(xiàn),古籍中提及極泉穴的常用配穴有6個(gè),分別為太淵、偏歷、太沖、日月、脾俞、天突,此6穴配伍頻次各2次,總計(jì)12次,各穴與極泉穴配伍頻率相同。配伍穴位歸經(jīng)涉及手太陰肺經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、任脈6條經(jīng)脈。見(jiàn)表3。

表3 古籍中極泉穴配穴分析結(jié)果

現(xiàn)代文獻(xiàn)中提及使用極泉穴治療相關(guān)疾病的主要配穴有21個(gè),配伍頻次總計(jì)254次,配伍穴位歸經(jīng)涉及手陽(yáng)明大腸經(jīng)(40.92%)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)(23.61%)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)(20.8%)、手厥陰心包經(jīng)(10.23%)、足陽(yáng)明胃經(jīng)(0.79%)、經(jīng)外奇穴(4.33%)。極泉穴配伍主要以手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴為主,其中又以肩髃穴和曲池穴配伍頻次最高。見(jiàn)表4。

表4 現(xiàn)代文獻(xiàn)中極泉穴配穴分析結(jié)果

2.4 極泉穴治療方法分析結(jié)果 古籍中記載于極泉穴處施術(shù)的方法包括2種,分別為針刺和艾灸。其中針刺法出現(xiàn)頻率40.91%,灸法提及頻率達(dá)59.09%。見(jiàn)表5。

表5 古籍中極泉穴治療方法分析結(jié)果

現(xiàn)代文獻(xiàn)中提到使用極泉穴治療疾病時(shí)采用普通針刺、電針、火針、穴位注射和推拿手法。其中以普通針刺治療為主,手法治療也占據(jù)一定比例,但尚未提及單純使用艾灸進(jìn)行治療。見(jiàn)表6。

表6 現(xiàn)代文獻(xiàn)中極泉穴治療方法分析結(jié)果

2.5 極泉穴其他應(yīng)用分析結(jié)果 有關(guān)極泉穴毫針規(guī)格、針刺深度、留針時(shí)間、行針手法、補(bǔ)瀉及注意事項(xiàng)等古籍中并未展開(kāi)討論,僅提到“針入三分,灸五壯”,故對(duì)于以上內(nèi)容的探討主要以納入的現(xiàn)代文獻(xiàn)為主。1)毫針規(guī)格:0.30 mm×75 mm占33.33%;0.25 mm×40 mm占22.22%;0.35 mm×50 mm占11.11%;0.35mm×40 mm占5.56%;0.30 mm×40 mm占5.56%;0.4 mm×40 mm占5.56%。2)針刺深度:多刺入0.5～2寸,若采用透刺法,則刺入3寸。3)留針時(shí)間:多為30 min。4)行針手法:提插手法占59.10%;捻轉(zhuǎn)手法占13.64%。5)補(bǔ)瀉:瀉法占75%;平補(bǔ)平瀉占25%。6)推拿手法:以彈撥為主;7)注意事項(xiàng):避開(kāi)腋動(dòng)脈。

3 討論

經(jīng)過(guò)對(duì)古籍?dāng)?shù)據(jù)庫(kù)的分析和處理,本研究最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的條文30條,涉及17部古籍。其中極泉穴單穴主治條文26條,主治病證9種,主要以肢體經(jīng)絡(luò)疾病為主。配伍應(yīng)用條文4條,配伍腧穴6個(gè),主治咽干及四肢不收。治療方法包括針刺和艾灸,以艾灸為主。除“針入三分,灸五壯”外,并未提及具體操作。納入現(xiàn)代文獻(xiàn)研究309篇,其中極泉穴單穴主治文獻(xiàn)有13篇,主治病證大體歸為9種,以心血管疾病和肢體經(jīng)絡(luò)疾病為主。配伍主治病證文獻(xiàn)296篇,配伍腧穴21個(gè),主治病證21種,以肢體經(jīng)絡(luò)疾病為主。治療方法包括普通針刺、電針、火針、穴位注射和手法,以普通針刺為主。毫針規(guī)格以0.30 mm×75 mm居多,刺入0.5～2寸,提插為主,瀉法使用頻次較高,達(dá)86%以上,手法以彈撥為主,留針30 min。

古代醫(yī)籍與現(xiàn)代文獻(xiàn)中記載的極泉穴相關(guān)內(nèi)容有相同點(diǎn):1)主治規(guī)律均以近治作用為主,同時(shí)也體現(xiàn)了經(jīng)脈所過(guò),主治所及的規(guī)律;2)均以治療心血管及肢體經(jīng)絡(luò)疾病為主。不同點(diǎn):1)古籍中極泉穴治療疾病的范圍較現(xiàn)代廣泛,有關(guān)條文記載極泉穴可治“臂肘厥寒,四肢不收,心痛干嘔,煩渴目黃,脅滿痛,悲愁不樂(lè)”等多種疾病,而咽干煩渴、干嘔、目黃、腹痛、悲憂等病證在與極泉穴相關(guān)的現(xiàn)代文獻(xiàn)中并未提及;2)古籍中采用極泉穴治療疾病多用灸法,而現(xiàn)代考慮其腧穴位置特殊,艾灸操作不便等原因多采用針刺或手法治療;3)古籍中對(duì)極泉穴的記載著重于穴位定位、歸經(jīng)和主治方面,而現(xiàn)代文獻(xiàn)除上述內(nèi)容,還對(duì)極泉穴的操作方法、針具選擇、留針時(shí)間、補(bǔ)瀉、手法、注意事項(xiàng)等做了詳細(xì)的闡述,使極泉穴的應(yīng)用更加系統(tǒng)規(guī)范。

極泉穴的現(xiàn)代操作中瀉法之所以占如此高的比例,首要原因是該穴目前多用于治療肢體功能障礙,尤以中風(fēng)后肢體功能障礙如痙攣性癱瘓為主。這類(lèi)疾病臨床表現(xiàn)為上肢“挎籃”狀態(tài)。根據(jù)中醫(yī)理論,《難經(jīng)·二十九難》曰:“陰蹺為病,陽(yáng)緩而陰急;陽(yáng)蹺為病,陰緩而陽(yáng)急?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》言:“善用針者,從陰引陽(yáng),從陽(yáng)引陰”“此言用針者,當(dāng)取法乎陰陽(yáng)也,夫陰陽(yáng)氣血,外內(nèi)左右,交相貫通?！薄躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》有“極泉治四肢不收”[5-8]。中風(fēng)后肢體功能障礙,上肢屈曲,下肢伸展的痙攣模式是由于陰急陽(yáng)緩所造成的,故在治療上應(yīng)以瀉陰補(bǔ)陽(yáng)為法[9]。極泉穴位于上肢內(nèi)側(cè)且屬手少陰心經(jīng),瀉心陰起始之穴以緩解攣急,改善上肢痙攣狀態(tài),故極泉穴治療中風(fēng)的相關(guān)操作和應(yīng)用以瀉法為主。石院士在“醒腦開(kāi)竅”針?lè)ú僮髦幸裁鞔_提出偏癱早期強(qiáng)刺激極泉穴,目的是激發(fā)上肢屈肌經(jīng)氣,促使上肢肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng),恢復(fù)機(jī)體的肌力,手法要重,肢體抽動(dòng)3次為度。陰急陽(yáng)緩期則以增強(qiáng)拮抗肌肌力為主,施以行針手法,以手指背伸1次為度,增強(qiáng)伸肌的肌力,通達(dá)陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣,達(dá)到一個(gè)平衡狀態(tài)。后期平衡狀態(tài)建立,主要目標(biāo)是維持陰陽(yáng)平衡,刺激強(qiáng)度宜小,出現(xiàn)針感即可[10]。醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄔ诟纳颇X循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞、改變腦功能等方面作用明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺,提高了中風(fēng)的康復(fù)率[11]。對(duì)中風(fēng)后出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥,應(yīng)用醒腦開(kāi)竅針刺法也均取得良好療效[12]。所以在中風(fēng)的治療中需要仔細(xì)體會(huì)和學(xué)習(xí)該針?lè)ǖ膽?yīng)用,重視極泉穴的分期治療和操作手法。

極泉穴之所以在治療上肢及頸肩部疾患中有如此高的使用頻率,與其解剖位置密切相關(guān)。極泉穴位于腋窩,腋窩有動(dòng)脈、靜脈及神經(jīng)走行,臂叢神經(jīng)在腋窩內(nèi)圍繞腋動(dòng)脈形成內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束、后束;正中神經(jīng)由內(nèi)側(cè)束和外側(cè)束的內(nèi)外兩根合成,支配了大部分的前臂屈肌和手肌外側(cè)大部分;尺神經(jīng)發(fā)自?xún)?nèi)側(cè)束,支配了前臂尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半及手肌內(nèi)側(cè)大部分;橈神經(jīng)發(fā)自后束,支配臂部肱三頭肌和肱橈肌、前臂所有伸肌。治療時(shí)以不同深度和不同方向刺激極泉穴,產(chǎn)生麻脹感或放電感,從而達(dá)到刺激正中神經(jīng)、尺神經(jīng)或橈神經(jīng)的作用,間接作用于上肢肌肉,達(dá)到不同的治療目的[13]。極泉穴處皮膚有豐富的感受器分布,皮下組織松散,內(nèi)含豐富的脂肪組織和淋巴結(jié),腋腔則是由胸廓與臂部之間的肌肉組成的腔隙,是臂叢、腋動(dòng)脈、腋靜脈的路徑。針刺極泉穴由皮膚→皮下組織→筋膜→腋腔。有研究證實(shí)了神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)是實(shí)現(xiàn)針灸作用的基本路徑[14],這也就說(shuō)明了針刺極泉穴時(shí),針感明顯且收效較好的原因。

有學(xué)者本著取穴安全、有效、簡(jiǎn)便,依據(jù)“寧失其穴,勿失其經(jīng)”的原則,提出使用“下極泉”(位于上臂內(nèi)側(cè),極泉穴下1.5寸,肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝中)代替極泉穴進(jìn)行臨床病證治療[15]。研究表明針刺下極泉的目的是疏通上肢經(jīng)氣,即瀉極泉所在部位陰經(jīng)和筋經(jīng)的經(jīng)氣,同時(shí)激發(fā)極泉深層上肢陽(yáng)經(jīng)或筋經(jīng)的經(jīng)氣而達(dá)到疏通上肢經(jīng)氣而調(diào)和陰陽(yáng)的作用[16],這與醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ兴鲆恢?。除下極泉外,檢索過(guò)程中也有對(duì)于前極泉和后極泉的描述,腋橫紋前側(cè)端直下1.5寸為前極泉(肱二頭肌外側(cè)溝中),從肌腹后、下緣該穴進(jìn)針同樣可從陰引陽(yáng)。腋橫紋后側(cè)端直下1.5寸為后極泉(肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝中),從肌腹前、上緣處進(jìn)針亦可從陽(yáng)引陰[17]。經(jīng)整理分析,有14篇明確記錄下極泉的文獻(xiàn),其中提到下極泉治療肩周炎3次,治療中風(fēng)后肢體功能障礙8次,治療正中神經(jīng)損傷和手指麻木各提到1次,其中針刺使用12次,溫針灸使用1次。李興[18]在常規(guī)取穴的基礎(chǔ)上配合針刺“下極泉”穴治療中風(fēng)后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者,取得了良好的臨床療效,提出“下極泉”穴具有調(diào)神導(dǎo)氣,通經(jīng)活絡(luò),舒筋利節(jié)的功效。慕容志苗和牛紅月[19]經(jīng)臨床試驗(yàn)得出芒針透刺下極泉對(duì)治療中風(fēng)后肩手綜合征有較好的療效。武連仲教授也多次使用下極泉治療上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙,療效頗佳[20-21]。從文獻(xiàn)中不難發(fā)現(xiàn)無(wú)論是下極泉、前極泉還是后極泉,治療的疾病與極泉穴所治疾病大同小異,僅是進(jìn)針位置不同而已。

在本次檢索文獻(xiàn)中,有42處提及極泉穴可預(yù)防保健,延年益壽,如馬淑然和楊莉莎[22]提出,常人平日可取坐位,右手拇指從極泉穴開(kāi)始沿著心經(jīng)循行路線依次推至少?zèng)_,再?gòu)纳贈(zèng)_穴開(kāi)始反向推至極泉穴,如此往返36次,可以疏通心經(jīng)氣血,去除心經(jīng)痰瘀。渝文[23]提出按壓極泉穴是古中醫(yī)保健秘法之一。吳耀持[24]認(rèn)為撓胳肢窩可養(yǎng)護(hù)心肺,避其邪氣,強(qiáng)健體魄。張繼增[25]也提出常按壓腋窩可預(yù)防和治療許多疾病等。有關(guān)極泉穴預(yù)防疾病,強(qiáng)健體魄,延年益壽的說(shuō)法甚多,此處不一一枚舉。此外,無(wú)論是手法彈撥還是利用其他方式刺激極泉穴,在治療心血管疾病和其他危重急癥中均有顯著療效,亦應(yīng)引起重視和應(yīng)用。

但本文仍存在4個(gè)問(wèn)題:1)僅以《中華醫(yī)典》(第5版)收錄的1 156部中醫(yī)古籍和CNKI、CSPD等進(jìn)行數(shù)據(jù)檢索,仍有一定的局限性和不完整性,所以在今后的文獻(xiàn)整理過(guò)程中,還需要進(jìn)一步完善研究方法。2)極泉穴當(dāng)灸不當(dāng)灸?若能灸具體應(yīng)如何操作?療效如何?3)取上極泉、下極泉以及前極泉與極泉穴治療效果是否完全相同?4)古代文獻(xiàn)多是對(duì)極泉穴的定位和主治疾病進(jìn)行闡述,涵蓋疾病的種類(lèi)雖然豐富,但對(duì)治療咽干煩渴、干嘔、目黃、腹痛、悲憂等病證的療效尚未闡明或被證實(shí),因此,極泉穴治療這些病證的具體療效還有待于在臨床中進(jìn)一步驗(yàn)證,也有望成為極泉穴的下一個(gè)研究方向。

利益沖突聲明:無(wú)。